肾交感神经射频消融治疗及顽固性高血压ppt学习课件.ppt

肾交感神经射频消融治疗顽固性高血压 顽固性高血压 美国心脏协会 AmericanHeartAssociation AHA 于2008年发表科学声明 将顽固性高血压定义为 3 经过生活方式的改变 同时服用3种不同作用机制的降压药物 其中1种为利尿剂 或至少需要4种药物才能将收缩压和舒张压控制在目标水平 140 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 研究背景 随着人口数目的增长以及人口老龄化加速 高血压成为全球最主要的公共健康问题之一 在中国 到2025年 估计有1 5亿人口诊断为高血压 高血压是脑卒中 冠心病 心力衰竭 血管疾病和慢性肾衰竭的主要危险因素 目前关于顽固性高血压的药物治疗 目前关于顽固性高血压的药物治疗目前临床上最常用的降压药物有五大类 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 利尿剂 顽固性高血压的药物治疗 过多的药物服用在一定程度上增加的患者的经济负担 同时也在一定程度上增加药物的不良反应 因此对于顽固性高血压的治疗需要一种全新的治疗方式 目前关于顽固性高血压的药物治疗 目前 即使在发达国家 诊断和治疗高血压并不理想 尽管有众多的安全有效的药物治疗 包括联合用药等 但达到控制在目标血压值的比例仍然很低 因此 发展治疗高血压新途径 尤其帮助克服这些问题变成当务之急 肾脏交感神经支配与高血压的病理生理 肾脏主要是通过交感神经自主控制 以及网状神经节后神经元调节 交感神经通过肾脏的泌尿功能以及肾脏的内分泌功能来调节水和电解质的转运 从而对血压起到重要的调节作用 肾脏交感神经支配与高血压的病理生理 高血压的形成就是因为这种交感神经网络过度激活 伴随着高水平的肾去甲肾上腺素溢出进入血液循环 全身交感神经激活 肾脏交感神经支配与高血压的病理生理 在20世纪上半叶 肾脏神经分布认为只存在肾脏血管上 并且发挥很少的功能 然而随后的研究 显示去甲肾上腺素能肾交感神经末梢与肾小管上皮细胞基底膜联系密切 这个发现引发了对于肾脏的神经支配以及临床应用的思考 肾脏交感神经在较高的频率和梯度效应逐步刺激时 可以激发神经效应器 当给予较低频率刺激时 近球细胞交感神经只加速肾素分泌 给予稍高的频率刺激时 效应还包括通过激活肾小管上皮细胞激活交感神经降低尿钠排泄 特别是近曲小管和Henle循环的升支 最终 在高频率的刺激下 通过肾阻力血管的血管平滑肌收缩和肾小球前微血管收缩 可使肾血流量和肾小球滤过率降低 亦可引起肾素释放 降低尿钠排泄 因此 肾脏神经支配早在肾脏血流动力学显示 动脉压 肾小球滤过率 肾血流量 前改变 肾脏交感神经支配与高血压的病理生理 如果肾脏交感神经刺激足够引发肾脏血流动力学改变 那么同样可以激发肾素分泌和抗利尿激素 交感神经的兴奋程度与患者的血压水平呈正相关 其中肾脏交感神经系统 特别最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用 肾脏交感神经支配与高血压的病理生理 血管紧张素 的关键因子 它在血管重塑 高血压之间起关键调控作用 血管紧张素 的主要生物学功能包括参与血管紧张性和醛固酮分泌调节 促进核酸合成 调控某些基因表达 刺激血管增殖肥厚等重要生物学功能 此外血管紧张素 还可能通过结缔组织生长因子等生长因子 炎症因子的表达刺激胶原纤维增生以及细胞外基质沉积 加速血管平滑肌的生长发育 促进血管重塑的形成 早期临床研究 早在二十世纪40 50年代就有学者在临床上开展了原发性高血压去神经治疗的临床研究 当时主要采用胸腰部内脏神经切除术治疗恶性高血压患者 一个样本量大于2000的临床研究证实胸腰部内脏神经切除术可以明显的降低患者的血压水平 但由于当时内脏神经切除术的选择性较差 不能做到内脏神经的器官或者局部选择性切除 且术后住院时间 康复时间较长 并发症的发生率较高 其中有一些较为严重的手术并发症包括严重的低血压 肺不张 肠道功能紊乱 无汗症 性功能障碍等 正是因为术后严重并发症的发生率较高以及高血压药物治疗的不断发展从而限制了高血压去内脏神经治疗研究的进一步深入 但内脏神经切除术所给患者带来的降压效应是不能被否认的 去交感神经治疗高血压 在有效药物治疗之前 顽固性高血压是一种5年内致死率几乎100 的恶性疾病 因为交感神经与高血压的关系已经逐渐被大家认可 肾脏传入和传出神经参与了高血压的病理生理过程 因此交感神经去除术就被视为治疗高血压的一种方法 希望通过控制交感神经系统来调节高血压 去交感神经治疗高血压 许多动物模型的实验都已经证明阻断肾交感神经不但能够使血压下降 并且对交感神经过度激活的慢性器官特异性疾病产生影响 实验还证明阻断肾交感神经能改善左心室肥厚和胰岛素抵抗 而后者则可能减少主要心血管事件的发生 如脑卒中和心肌梗死 去交感神经治疗高血压 Boer等为研究肾神经在自发性高血压大鼠中肾钠吸收和排泄的作用 观察了肾去神经术后自发性高血压大鼠尿钠排泄的变化 结果发现肾去神经术后可消除自发性高血压大鼠的尿钠排泄下降 McBryde等则发现双侧肾交感神经切除后可延缓血管紧张素 诱导的新西兰大白兔高血压的发生 但不能阻止高血压的发展 Evans等发现急性肾去神经不改变肾血流动力学或肾排泄功能 但能降低肾素活性溢出 Grisk等研究发现自发性高血压大鼠进行新生鼠去交感神经肾移植术后对大鼠肾功能有慢性改变 并导致平均动脉压下降 国外现状 2009年4月 Krum等报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术 该方法通过射频消融切断肾脏交感神经 且不影响其他腹部 骨盆或下肢神经支配 达到了在降压的同时避免严重并发症的目的 国外现状 2010年11月 一项涉及24所医学中心进行的前瞻性 随机对照试验 SymplicityHTN 2研究 被发表在柳叶刀 SymplicityHTN 2研究 结果显示 对难治性高血压患者进行经导管RSD 可获得显著而持久的降压疗效 这项试验共纳入106例难治性高血压患者 试验组患者在进行RSD后均坚持进行多药联合抗高血压治疗 对照组患者仅进行多药联合治疗 已优化处理药物剂量配比 试验组患者在第6个月时血压平均下降了32 12mmHg 对照组患者血压均无改变 且研究未发现手术相关的并发症或不良事件 患者术后肾功能状况良好 国外现状 ChristianUkena等也在2011年发表了顽固性高血压患者肾脏去神经支配 RD 后心肺功能的反应 并证明了肾脏去神经支配后并不影响生理性心肺功能 并再次证明了RD能减少休息时和运动时血压 T Butler等在2011年发表了一篇对于 GFR 45ml min的肾病患者RD的安全性和有效性 并证明了在高危的慢性肾功能衰竭患者RD是一个良好的短期安全性和快速性血压下降 国外现状 D Prochnau等在2011年发表了一例 因遗传性Alport综合症引起的终末期肾病伴顽固性高血压的患者行双侧肾脏交感神经消融的成功病例 的病例报告 患者术后无并发症 在药物不变的基础上血压在3个月后下降76 51mmhg 且每日尿量和术前无变化 病人也自觉 康复 了 也证明了在终末期肾病伴顽固性高血压患者行RD是有效的 国内现状 2011年3月 第三军医大学大坪医院心内科杨成明等发表了 经皮肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压3例报告 并通过随访发现2例患者血压控制在目标水平 1例未达到目标水平 不过可喜的是患者用药种类较术前减少了1 2种 用药剂量不变或减半 国内现状 2011年7月6日 天津市第一中心医院心内科为1例56岁女性高血压患者 多种药物联合 血压控制在160 170 90 100mmHg 应用经皮射频消融 PCRF 去肾脏交感神经 AN 法成功治疗顽固性高血压 术者通过患者双肾动脉进行射频消融肾脏交感神经 消融结束后患者即刻血压120 75mmHg 术后患者停用全部口服及静脉降压药物 术后24小时内血压波动于120 135 75 80mmHg之间 手术操作过程 常规消毒 行右股动脉穿刺成功后 置入6 8F动脉鞘 先用造影导管行双肾动脉造影 观察无肾动脉狭窄或双肾动脉供血不足后实施肾交感神经射频消融术 将温控大头送入双侧肾动脉 消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6个区域内 在消融期间 由导管系统监控尖端温度和阻抗 消融功率为6 8W 温度为43 46 每个消融部位消融2分钟 射频消融过程中患者会出现剧烈腹痛 给予镇痛药可缓解 去肾脏交感神经术治疗顽固性高血压的不足 在20世纪50年代和60年代 内脏交感神经切除术被应用于伴随有慢性肾脏病的高血压患者 有三分之一的患者从中获益 然而内脏交感神经切除术虽然在降低患者血压方面取得了满意的疗效 但长期随访却发现 简单的交感神经节切除术的病死率和术后发病率均较高 并伴有严重而顽固的长期并发症 包括肠道 膀胱 勃起等功能障碍 严重的体位性低血压 体位性心动过速 心悸 胸导管损伤及肺膨胀功能不全等 去肾脏交感神经术治疗顽固性高血压的不足 对于是否肾脏交感神经射频消融治疗适用于所有顽固性高血压患者 以及对于术后几年甚至几十年后对患者机体其他系统的影响 目前尚不清楚此外手术适应证的筛选 以及禁忌证的筛选及不良反应的处理 这些都需要大量的动物实验及临床试验来进一步的研究和发现 去肾脏交感神经术治疗顽固性高血压的不足 经导管肾动脉射频消融技术还是切实有效的 除此以外 一小部分患者发生了不良事件 患者本身的危险因素在不良事件的发生中起着至关重要的作用 其他因素则有可能使患者从中获益 所以理想的候选者可以达到治疗目标而高风险患者则可避免进行该操作 去肾脏交感神经术治疗顽固性高血压的展望 去神经治疗的优势还包括手术和恢复时间短 是一种对肾动脉微创的侵入方式 从而避免了过去一些去神经治疗方法给患者所造成的不良反应 除了对高血压疾病的有益作用 许多研究发现 肾交感神经射频消融对高血