继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍

继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍 目录 1 继发性高血压定义和流行病学 定义及流行病学 继发性高血压 secondaryhypertension 是病因明确的高血压 当查出病因并有效去除或控制病因后 作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解 继发性高血压在高血压人群中占5 10 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高 这比例正逐渐上升 继发性高血压病因分类 继发性高血压病因分类 继发性高血压病因分类 7 各种病因高血压的诊断频率 继发性高血压的检出 目录 继发性高血压筛查 A 全体高血压人群 B 顽固性高血压人群 反对全人群筛查的原因 昂贵费用限制 筛查项目可行性差 筛查后的治疗措施仍以血压控制为主 只筛查重点人群 强调中国国情 投入低 认识差 筛查 其实并不难 所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查 如果高度怀疑SHT 再进行特殊检查 继发性高血压的筛查 初步排查 精确诊断 专科检查 病史体格检查一般实验室检查 临床试验专科实验室检查 确定治疗方案 可疑患者 1 2 3 病史 2013ESH ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension 体格检查 2013ESH ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension 实验室检查 常规血红蛋白 红细胞压积 空腹血糖TC LDL C HDL C TG 血清钾 钠 血清尿酸 血清肌酐 估测GFR 尿常规微量白蛋白尿12导ECG 附加HbA1C FBG 5 6mM L或患糖尿病 定量蛋白尿 尿蛋白 尿钾 钠自测血压和ABPM超声心动图 Holter 颈动脉超声外周动脉 腹部超声 PWV ABI眼底检查 2013ESH ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension 注意事项 SH和EH患者可以并存注意随诊观察 部分疾患无法早期确诊不要根据单一结果确诊不要盲目剖腹探查 占位 性病变与高血压发生是否有关 一定要看结节是否有功能 即有生化指标支持 筛查 继发性高血压筛查重点人群 2013ESH ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension ESH ESC高血压指南对于继发性高血压给出了详细的诊断方法 包括病史 体格检查 实验室检查以及影像学检查 卧立位血压 ABPM PWV ABI 肾 肾上腺 肾动脉B超 CT或MR 病史 体检 血 尿常规 血生化 24h尿蛋白定量 24h尿钾 ESR UCG 卧立位血醛固酮 肾素 血管紧张素 血CA 尿苄肾上腺素 血皮质醇 常规检查 动态血压四肢血压影像学 激素类化验 睡眠呼吸监测 完善检查 继发性高血压专科筛查 继发性高血压筛查流程 肾动脉狭窄针对性筛查 2 3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者 已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者 腹部有血管杂音的患者 反复不明原因的急性左心衰患者 可疑肾血管异常的患者 高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者超声提示双侧肾脏大小差异 1 5cm或肾动脉RI升高怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者 无RAS 有RAS 临床随访处理危险因素 核素扫描评估肾血流分数 双侧RAS 单侧RAS且存在不对称灌注 单侧RAS且存在对称性灌注 考虑再血管化 临床随访处理危险因素 原醛针对性筛查 ARR切点 26 确诊试验 27 28 高度怀疑PA的高血压患者 肾上腺CT ARR筛查 确诊试验 腹腔镜肾上腺切除 盐皮质激素受体拮抗剂 肾上腺静脉取血 亚型判定 不考虑手术 单侧 双侧 排除 嗜铬细胞瘤 临床可疑 阳性 24h尿变肾上腺素 变去甲肾上腺素 2次 阴性 变肾上腺素 变去甲肾上腺素 肾上腺CT CT 核素追踪定位 排除 手术 SAS针对性筛查 确定筛查对象 临床上怀疑为SAS者 临床上其他症状体征支持患有SAS 如难以解释的白天嗜睡 疲劳 晨起口干 难以解释的低氧或红细胞增多症夜间心率异常 心绞痛疑有肥胖低通气综合征慢性心功能不全 目录 常见继发性高血压筛查及治疗策略 肾血管性高血压 SafianRD etal CardiovascInterv2009 对于肾血流灌注正常者无需PCI 1A 2A 肾缺血的患者 无论有无肾病 均需PCI 1B 2B 有肾缺血 但无肾病或仅有轻微肾病时 再血管化疗效最好 1B 肾缺血合并进展性肾病时 再血管化疗效较差 2B 哪类患者适合再血管化治疗 目的 术式 肾实质正常的肾动脉闭塞 合并动脉炎的RAS 肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病 支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗 腹主动脉瘤修复或腹主 髂动脉疾病 RAS治疗 外科手术 手术指征 并发症 主要是支架内血栓形成 预防对策 严格的术前 术后抗凝治疗 使用耐高压球囊高压扩张 10 30秒 对不锈钢过敏者 有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者 对各种抗血小板药物过敏者 有严重钙化且未充分扩张的病变 大量血栓 PTCA狭窄复发率为30 50 支架可使其降至15 20 RAS治疗 支架植入术 禁忌症 肾缺血评价 肾缺血评价 肾脏DUS BNP 肾脏分泌的BNP受AngII的调节 且RAS时分泌上调 基础BNP 80pg ml预示支架术后血压改善较佳 Radermacher等的研究表明基础RI 0 8时血管成形术后血压及肾功能改善不佳 但尚有研究表明RI越高 支架术后预后越好 因此 目前认为RI较高不是肾动脉支架治疗的禁忌 FMDTA所致RAS PTA的指征相对宽松 1 肾动脉狭窄 50 2 持续高血压 160 100mmHgTA活动期不宜手术一般不使用血管内支架 仅作为PTA失败的补救措施 1 单纯PTA治疗FMD及TA的结果很好 2 支架远期效果尚不清楚 原发性醛固酮增多症治疗 外科手术 睡眠呼吸暂停综合征治疗 简便经济 但对中重度患者疗效差 仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南 2011年修订版 一般性治疗 外科治疗 减轻体重 戒烟戒酒 慎用镇静催眠类药物 侧卧睡眠 适当抬高床头 白天避免过度劳累 仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者 需严格掌握手术适应证 OSAS治疗 口腔矫治器 适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者 特别是有下颌后缩者 对于不能耐受CPAP 不能手术或手术效果不佳者可以试用 也可作为CPAP治疗的补充治疗 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南 2011年修订版 持续正压通气 CPAP 中 重度OSAHS患者 AHI 15次 h 轻度OSAHS AHI5 15次 h 患者但症状明显 合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等 经过其他治疗 如UPPP手术 口腔矫正器等 后仍存在的OSA