《神经症年制》PPT课件.ppt

Neurosis神经症 中山大学附属第三医院精神科关念红 神经症 旧称神经官能症 本症为一组精神障碍 主要表现为精神活动能力下降 烦恼 紧张 焦虑 抑郁 恐怖 强迫症状 分离症状 转换症状或各种躯体不适感 神经症内涵的演变 神经症的共同特征神经症的异质性神经症在不同诊断标准中的差异 DSM ICD CCMD神经衰弱与慢性疲劳综合征 神经症内涵演变还将继续 历史沿革 1769年 苏格兰的Cullen提出神经症 1861年 A B Morel创用强迫症 1869年 G M Beard创用神经衰弱 1871年 C Westphal创用广场恐怖症 1894年 弗洛伊德创用焦虑症 癔症和疑病症是古老的诊断术语 共同特征 1 发病常与心理社会因素有关 2 患者具有某种个性特征 3 症状没有相应的器质性病变作基础 4 社会功能相对完好 5 自知力充分 心理社会因素 突发灾难日常生活事件感觉剥夺与社会隔离 拘役 移民 难民现代文明 越发达越常见 发达社群表现为心理体验 不发达社群表现为躯体化症状 高度紧张的工作家庭气氛 个性特征 1 不同的个性特征决定着他们罹患神经症的难易程度 巴普洛夫 弱型 强而不均衡型艾森克 多愁善感 焦虑 古板 严肃 悲观 保守及孤僻 反社会人格 分裂人格对神经症有较高的免疫力 2 不同的个性特征决定着他们罹患某种神经症亚型的倾向 巴普洛夫理论 艺术型 第一信号系统 第二信号系统 癔症思维型 第一信号系统 第二信号系统 强迫症中间型 第一信号系统 第二信号系统 神经衰弱表演型人格 强迫人格 3 神经症 人格障碍 没有器质性病变基础 各种神经症性症状或其组合可见于感染 中毒 内脏 内分泌或代谢和脑器质性疾病 称神经症样综合征 功能性疾病与器质性疾病是相对而言 社会功能 是指个体的生存能力 学习和工作能力 以及人际交往的能力 相对重性精神病 完好相对正常人 不好相对完好 自知力 不仅能识别他人的精神状态是否正常 并且也能正确判断自身体验中哪些属于病态 有痛苦感 有改变现状的求治要求 神经症常见类型 传统划分当前划分恐怖性神经症恐惧症焦虑性神经症惊恐障碍和广泛性焦虑强迫性神经症抑郁性神经症归到情感障碍疑病性神经症神经衰弱癔症另列 流行病学 神经症是门诊常见疾病 患病率为22 21 初发年龄为20 29岁 40 49岁为患病高峰 一般女性多于男性 5 文化程度低 经济情况差 家庭气氛不和睦患病率高 某日 湖北荆州市纪南镇松柏小学400余名学生接种乙型脑炎疫苗和麻疹疫苗 上午低年级学生接种疫苗很顺利 但下午高年级学生进行疫苗注射不久 一名女生发生 反应 全身乏力 四肢发凉 经校医现场按摩 热敷无效 便迅速把她背到校医务室检查 随即又有4名学生自诉头晕 发冷 想吐 腹痛和手臂疼痛 此时校医感到事态严重 当即呼叫120 救护车抵达该校后 学生家长闻讯也纷纷赶来 学校里乱成一团 越来越多的学生自诉不适 一下子共有257名学生被急送至荆州中心医院 经对不适学生体检 未发现阳性体征 更无任何危及生命的情况 绝大多数病人于当天出院 根据临床观察及流行病学调查 排除了疫苗质量及操作失误的可能 恐惧症 指患者对某些特殊处境 物体 或与人交往时 产生异乎寻常的恐惧与紧张不安的内心体验 可致脸红 气促 出汗 心悸 血压变化 甚至恶心 无力 昏厥等症状 因而出现回避反应 患者明知恐惧对象对自己并无真正威胁 明知自己的这种恐惧反应极不合理 但在相同场合下仍反复出现 难以控制 以致影响其正常活动 特征 患者对某种场合存在的客体发生强烈恐怖 明知过分 不合理 不必要 又无法控制 伴有明显的焦虑不安及植物神经症状 一定有回避行为 愈是回避说明病情愈重 回避则常影响正常的生活 流行病学 患病率0 59 国外报道6 Oxfordtextbookofpsychiatry 77 Agras 发病年龄在20岁左右 但也有晚年发病的 女性 男性 病因和发病机制 遗传因素 儿童期曾有过的体验 心理社会因素 如生活事件促发心理冲突 而发生恐怖 通过条件反射机制获得 人格特征 如害羞 被动 依赖 焦虑等 生物学因素 遗传因素 血肾上腺素含量升高 心理社会因素 首次发病前有某种刺激因素 有2 3患者能追溯到与其发病有关的某一件事 条件反射学说 致病和治病 脱敏疗法 有患者无受恐吓经历和恐惧对象经常变换 恐惧症条件反射机制试验图二 恐惧症条件反射机制实验图三 恐惧症条件反射机制实验图四 临床表现 1 场所恐惧症 agoraphobia 又称广场恐惧症 旷野恐惧症 聚会恐惧症 主妇闭门不出综合征等 主要表现为不敢进入商店 公共汽车 剧院 教室等公共场所和人群聚集的地方 担心忍受不了那种场合下将要产生的极度焦虑 因而回避 甚至根本不敢出门 对配偶和亲属的依赖突出 可伴有抑郁 强迫及人格解体等症状 2 社交恐惧 socialphobia 主要表现在社交场合下感到害羞 局促不安 尴尬 笨拙 怕成为人们耻笑的对象 不敢在人们的注视下操作 书写或进食 害怕聚会 害怕与人近距离的相处 更害怕组织以自己为中心的活动 较常见的恐惧对象是异性 严厉的上司等 赤面恐惧 对视恐惧 3 单一恐惧症 simplephobia 对某一具体的物件 动物等有一种不合理的恐惧 最常见的是对某种动物或昆虫的恐惧 有些害怕鲜血或尖锐锋利的物品 还有对某些自然现象产生恐惧 症状恒定 多只限于某一特殊对象 常起始于童年 恐惧症的诊断标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以恐惧为主 需符合以下4项 对某些客体或处境有强烈恐惧 恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分 不合理 或不必要 但无法控制 3 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 4 排除焦虑症 分裂症 疑病症 鉴别诊断 1 普通人的恐惧情绪 严重性和回避行为是鉴别要点 2 焦虑症 恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起 而焦虑症的焦虑常没有明确的对象 3 强迫症 强迫症的恐惧源于自己内心的思想或观念 怕的是失去自我控制 而恐惧症恐惧的是外界事物 3 疑病症疑病症总认为自己的恐惧是合理的 因而对医师持怀疑态度 恐惧症认为恐惧是不合理的 只是无法摆脱 故求助与医师以解脱困境 4 颞叶癫痫可表现为阵发性恐惧 但其恐惧并无具体对象 发作时的意识障碍 脑电图改变及神经系统体征可资鉴别 病程和预后 儿童起病者预后好 5年以后100 的恢复和缓解 成人单一恐惧症预后较好 广泛性的恐惧症预后较差 社交恐惧症和场所恐惧症病程已持续一年以上者 如不经治疗 以后5年内的变化不会很大 但在更长的时间以后会有些逐步改善 治疗 1 行为疗法行为疗法是首选方法 如系统脱敏疗法 暴露冲击疗法 2 药物治疗 抗抑郁药物 如赛乐特60 80mg d 抗焦虑药物 苯二氮卓类能减轻或消除植物神经反应 降低警醒水平 肾上腺素能受体阻滞制 如心得安 3 其他 如气功 松弛治疗等也有一定作用 4 预防 恐惧是一种痛苦体验 使机体处于应激状态 以利于战斗或逃跑 恐惧症与童年的心理发育有关 注意教育儿童正视困难和设法克服困难 不指责儿童的恐惧行为 而是多同情鼓励他们接受各种考验 培养健全的性格 克服不必要的恐惧 焦虑症 anxiety 是一种以焦虑情绪韦主要表现的神经症 包括广泛性焦虑 GAD 和发作性惊恐状态 PanicAttack 两种临床相 常伴有头晕 胸闷 心悸 呼吸困难 口干 尿频 尿急 出汗 震颤和运动性不安等 焦虑并非实际威胁所引起 其紧张程度与现实情况很不相称 流行病学 患病率为1 48 女性 男性 约为2 1 发病年龄多在18 40岁 心脏性神经症 血管运动性神经症等 病因和发病机制 生物学因素遗传因素 单卵双生子的同病率为35 去甲肾上腺素的作用 焦虑伴有警觉性增高和交感神经活动增强的表现 提示肾上腺素能活动增加 脑脊液 血和尿中找到证据 药物实验 抗焦虑药物的疗效与单胺氧化酶的活性相关 降低去甲肾上腺素能活动的药物如氯压定 有减轻焦虑的作用 2 5 羟色胺的作用 焦虑动物模型提示当5 羟色胺释放增加时 出现明显的焦虑反应 抗焦虑药物 氯硝安定能抑制5 羟色胺神经元的放电 利眠宁能抑制中缝背核的放电 两者均能减少5 羟色胺的转换与释放 3 氨基丁酸的作用 焦虑与 氨基丁酸功能不足有关 氨基丁酸有抗焦虑作用 苯二氮卓类能增强 氨基丁酸的作用 氨基丁酸拮抗剂能阻断苯二氮卓类的作用 4 乳酸盐 运动后血乳酸盐增高 注射乳酸钠可诱发惊恐发作 5 动物脑内发现苯二氮卓受体 1997年 发现哺乳动物脑内存在对地西泮有高亲和力且可饱和的特异结合点 结合点分中枢型和周围型两类 中枢型给合点位于神经元上 同苯二氮卓类的药理作用有关 因而称之为受体 周围型结合点 见于神经胶质细胞 它们对无安定作用的苯二氮卓类亲和力高 用放射自显影的方法发现 苯二氮卓受体的密度以大脑皮层 边缘结构和小脑皮层为最大 苯二氮卓受体和 氨基丁酸 氯离子通道一起组成一个超分子复合体 此外 哺乳动物体内还存在内源性苯二氮配体 如次黄嘌呤核苷 有理由推测 焦虑也许是由于缺乏这种内源性配体所致 6 广泛性焦虑症患者的血浆肾上腺素 促肾上腺皮质激素 以及白细胞介素II均高于正常对照组 而皮质醇却低于对照组 经治疗焦虑症状缓解后 上述各生理指标均恢复至正常 二 心理社会因素 当人们长期面临威胁或处于不利环境之中时 焦虑症更易发生 临床表现 1 急性焦虑即惊恐发作 突如其来的惊恐体验 严重的自主神经功能失调 心脏 胸痛 心动过速 心跳不规则 呼吸系统 呼吸困难 神经系统 头痛 头昏 眩晕 晕厥和感觉异常 其他 出汗 腹痛 全身发抖或全身瘫软等症状 起病急陡 终止迅速 持续数十分钟 自发缓解 发作后心有余悸 虚弱无力 若干天才恢复 2 广泛性焦虑症 情绪障碍 经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧 或提心吊胆 或精神紧张 自主神经功能症状 以交感神经系统活动过度为主 运动性不安 肌肉震颤 坐立不安 发抖 肌肉紧张性疼痛等 广泛性焦虑诊断标准 一 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以持续的原发性焦虑症状为主 并符合下列2项 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主神经症状或运动性不安 二 严重标准 社会功能受损 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 三 病程标准 符合症状标准至少已6个月 四 排除标准 1 排除甲状腺机能亢进 高血压 冠心病等躯体疾病的继发性焦虑 2 排除兴奋药物过量 催眠镇静药物 或抗焦虑药的戒断反应 强迫症 恐惧症 疑病症 神经衰弱 躁狂症 抑郁症 或精神分裂症等伴发的焦虑 惊恐发作的诊断标准 一 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 符合以下4项 发作无明显诱因 无相关的特定情境 发作不可预测 在发作间歇期 除害怕再发作外 无明显症状 发作时表现强烈的恐惧 焦虑 及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死恐惧 或失控感等痛苦体验 发作突然开始 迅速达到 高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 二 严重标准 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 三 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作 或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月 四 排除标准 1 排除其他精神障碍 如恐惧症 抑郁症 或躯体形式障碍等继发的惊恐发作 2 排除躯体疾病如癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作 鉴别诊断 1 躯体疾病伴发的焦虑 急性心肌梗死 冠心病 阵发性心动过速 高血压 甲状腺功能亢进 嗜铬细胞瘤 绝经综合征等与广泛性焦虑 冠心病 二尖瓣脱垂 甲亢 自发性低血糖 颞叶癫痫等与惊恐发作 激素所致的焦虑 精神活性物质所致的惊恐发作 2 精神疾病伴发的焦虑 精神病 还有其他精神病性症状 抑郁症 抑郁原发 抑郁程度重 神经衰弱 核心症状脑力易兴奋和易疲劳 而焦虑症是焦虑体验 恐惧症 有一定联系 发作时有特定对象和回避行为的诊断为恐惧症 不再下惊恐发作的诊断 病程和预后 预后很大程度上与个体素质有关 处理得当 大多数患者能在数周内好转 病前有特殊个性或生活事件频发者 预后较差 治疗 一 心理治疗1 放松疗法2 认知疗法3 精神分析二 药物治疗 1 苯二氮卓类抗焦虑药物 如阿普唑仑 2 抗抑郁药物 三环 四环和杂环类 单胺氧化酶抑制剂 5 羟色胺再摄取阻断剂等 3 肾上腺素能受体阻滞制 心得安 强迫症 obsessive compulsiveneurosis 是以强迫观念 强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一种神经症 病人深知这些强迫症状不合理 不必要 但却无法控制和摆脱 因而焦虑和痛苦 流行病学 患病率 国外0 1 2 3 我国0 30 发病年龄多在18 30岁 性别间无差异 脑力劳动者多 病因和发病机制 一 遗传 5 7 的双亲也有强迫症 较一般高 二 器质性因素 有部分脑损伤病人易产生强迫症状 许多器质性疾病也易产生强迫症状 三 心理社会因素 长期的压力和重大的精神刺激均可诱发强迫症状 症状的表现形式与生活事件的联系是具有保护性回避反应的性质 四 精神动力学说 性心理发展停滞于幼儿的恋肛期 五 行为主义学说 拘泥于固定模式的思维与行为 六 人格 突出表现是不安全感 小心多疑 追求十全十美 优柔寡断 临床表现 1 强迫观念 1 强迫怀疑 对业已完成的事仍然放心不下 反复检查 2 强迫回忆 对于往事 经历 反复回忆 明知缺乏实际意义 没有必要 无法摆脱 3 强迫性穷思竭虑 对于一些缺乏实际意义的问题 无休止地加以思索 2 强迫情绪 主要指一种担心 如某病人坐公共汽车时总是双手放在头顶上 担心万一车上有人丢失钱包以免涉嫌自己 3 强迫意向 病人感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事 如站在阳台上就想往下跳 4 强迫动作 1 强迫检查 反复检查门是否锁紧 煤气是否关好 2 强迫洗涤 如反复洗手 反复洗涤衣物 明知过分 但无法自控 3 强迫计数 反复数高楼大厦的窗等 4 强迫性仪式动作 患者经常重复某些动作 久而久之程序化 诊断标准 1 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 并以强迫症状为主 至少有下列1项 以强迫思想为主 包括强迫观念 回忆或表象 强迫性对立观念 穷思竭虑 害怕丧失自控能力等 以强迫行为 动作 为主 包括反复洗涤 核对 检查 或询问等 上述的混合形式 2 病人称强迫症状起源于自己内心 不是被别人或外界影响强加的 3 强迫症状反复出现 病人认为没有意义 并感到不快 甚至痛苦 因此试图抵抗 但不能奏效 2 严重标准 社会功能受损 3 病程标准 符合症状标准至少已3个月 4 排除标准 1 排除其他精神障碍的继发性强迫症状 如精神分裂症 抑郁症 或恐惧症等 2 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状 鉴别诊断 1 正常的重复行为或仪式动作 是节省精力和提高效率的行为方式 不引以为苦为其典型特征 2 抑郁症 鉴别主要根据哪种症状是原发性的 并占有主要地位而定 3 精神分裂症 症状的荒谬与否 有无自知力 是引以为苦 还是淡漠处之 与环境 现实是否保持一致 以及有无精神分裂症的特征性症状 4 焦虑症 强迫症的焦虑继发于强迫症状 5 恐怖症 恐怖症是对外界特定事物的恐惧 强迫症症状常来自自身 6 脑器质性疾病 病史 体征和辅助检查提示器质性疾病 病程与预后 部分患者能在一年内缓解 病情超过一年者通常呈持续波动的病程 可达数年 强迫症状严重或伴有强迫人格及持续遭遇较多的生活事件时预后不好 治疗 1 心理治疗 采取解释心理治疗 森田疗法等 2 行为疗法 对中度有仪式动作患者能基本改善 3 药物治疗 抗焦虑药物如氯硝基安定等 抗抑郁药 氯丙咪嗪 帕罗西丁 氟西丁等 4 精神外科 行为治疗 花是强迫性仪式动作患者 碰了她认为脏的东西如垃圾桶 或有气味的东西如洋葱头 便会焦虑 至少要洗手40分钟才行 挂衣服 则要先抖6次 然后从每个角度检查 至少用30分钟 治疗时要她切洋葱 但不洗手 她说 你一定疯了 没有人能这样做 当她意识到通过让她习惯这种情景而打破 根深蒂固的行为方式 减轻自己的焦虑以后 她同意试一试 第一次治疗时 她切洋葱后的焦虑为8分 最大 但45分钟后减少到4分 中等 行为治疗 两次治疗后 她切洋葱开始时的焦虑为4分 45分钟后下降到1分 较少 她说 我越是不按仪式方式做事 我做起来就越容易 现在我认为这种观点能帮助我解决挂衣服的困难了 花开始以不抖动的方式挂衣服 但是 这使我非常焦虑 虽然开始时她非常焦虑 但随着她每完成1次任务 焦虑就逐渐下降 花以同样方式去解决其它的仪式行为 并且都取得了成功 疑病症 Hypochondriasis 其主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的身体疾病 病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注 其关注程度与实际健康状况很不相称 经常诉述不适 并四处求医 但各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑 对身体畸形 虽然根据不足甚至毫无根据 的疑虑或先占观念也属于本症 流行病学 患病率 0 15 性别无差异 20 30岁的年龄区间首发病例最多 病因和发病机制 1 疑病症患者多具有某种人格特征 这种人敏感多疑 固执 对健康过度关心 艾森克人格问卷测查 发现患者N分和E分较高 2 疑病症的内脏活动向中枢传导时网状结构或边缘系统等整合机构未能进行过滤导致内激感亢进 感觉阈值和耐受性均降低 使某些内脏信息不断进入意识 引起患者关注 临床表现 1 对自身的身体状况过分关注 认为自己患某种严重的躯体疾病 主诉与症状可只限于某一部位 器官或系统 也可涉及全身 2 疼痛是本病最常见的症状 常见部位为头部 腰部和胸部 有时感觉全身疼痛 3 躯体症状 可涉及许多不同器官 表现多样 4 有的觉得有体臭或五官不正 身体畸形 5 虽查无实据 仍要四处求医 反复检查 诊断标准 1 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以疑病症状为主 至少有下列1项 对躯体疾病过分担心 其严重程度与实际情况明显不相称 对健康状况 如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释 但不是妄想 牢固的疑病观念 缺乏根据 但不是妄想 3 反复就医或要求医学检查 但检查结果阴性和医生的合理解释 均不能打消其疑虑 2 严重标准 社会功能受损 3 病程标准 符合症状标准至少已3个月 4 排除标准 排除躯体化障碍 其他神经症性障碍 如焦虑 惊恐障碍 或强迫症 抑郁症 精神分裂症 偏执性精神病 鉴别诊断 1 躯体疾病继发疑病症状 较为多见 根据病史 体征或实验室检查可以鉴别 2 精神分裂症 早期可有疑病观念 并可发展为疑病妄想 并常与被害妄想相纠缠 表现古怪 内容变化不定 无求治要求 同时精神分裂症的特征性思维联想障碍 情感不协调 病后明显人格改变 无自知力等均可作为鉴别依据 3 抑郁症 根据症状的主次及其出现的先后与本病鉴别 病程与预后 1 有明显精神诱发因素 急性起病预后良好 2 起病缓慢 病程持续2年以上 呈慢性迁延者 其预后较差 治疗 1 心理治疗 精神分析 行为治疗与认知治疗等 森田疗法对消除疑病观念可能产生良好影响 值得试用 2 药物治疗 少量的抗精神病药物 如舒必利 抗焦虑药 抗抑郁药 3 在治疗实践中 尚需注意医患关系 对患者的疾病和症状不要急于否认 需认真检查是否确实存在躯体疾病 以免漏诊误诊 延误治疗 在查明病情的基础上 巧妙机敏地婉拒不必要的检查 神经衰弱 Neurasthenia 是一种以精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症 并表现为情绪易激惹 易烦恼 易紧张 还伴有肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状 1869年 GeorgeBeard发表了 神经衰弱或神经的衰竭 首创了神经衰弱的诊断名称 他认为神经衰弱有许多症状 核心症状是疲劳 神经衰弱的概念不十分明确 症状包罗万象 在美国的疾病分类法中几经反复 最终匿迹 我国等东方国家学者认为 神经衰弱是久已存在的临床实体 它不因Beard提出而出现 也不因美国的诊断系统取消它而逝去 国际疾病分类法第十版 ICD10 基于东方国家学者的观点 仍保留了神经衰弱这个诊断类别 流行病学 患病率 13 03 现在有减少 脑力劳动者多 病因和发病机制 1 个体在易感素质的基础上 承受较大的心理压力又不能有效应对时 其精神活动的能量调节机制便受到影响 因而产生神经衰弱症状 2 易感素质主要表现为中枢神经系统的两种特性 易兴奋性 即患者的反应阈值低 对微弱的刺激都易产生反应 因而敏感 警觉性高 易消耗性 即患者的能量容易消耗 表现为易疲劳 很难持续的集中注意力和长时间的思考问题 这两种特性是相关的 因为敏感 连很微弱刺激也能引起反应 就易消耗能量 引起疲劳 3 心理社会因素 心理因素 主要指患者的个性 认知与检查系统 情感态度与应付方式等 而社会因素则主要包括社会环境 经济状况 生活条件 后者必须通过前者即心理感受 才起作用 两者常常联称为心理社会因素 工作学习负担过重 人际关系紧张 精神挫折 亲人伤亡均可促使神经衰弱的发生 神经衰弱患者的个性具有某些特点 如敏感 自卑 多疑 急躁 情绪不稳定 4 可能有某些生物学因素的参与 有研究发现 神经衰弱的症状波动与E B病毒感染有关 临床表现 1 精神易兴奋 脑力和体力易疲劳 轻微的刺激即能引起患者较强烈的或较持久的反应 大脑无法得到必要的 充分的松弛和休息 于是脑力容易疲劳 感到脑子反应迟钝 记忆力减退 思维不清晰 思考效率下降 同时患者也感到疲乏 困倦 全身无力等躯体疲劳症状 即使适当休息或消遣娱乐之后仍难以恢复 2 情绪症状 有焦虑或抑郁症状 但不突出 突出的是易激惹 易烦恼和易紧张 稍微受到刺激便易发怒 发怒之后又易后悔 易伤感 动不动就热泪盈眶 易感委屈 易紧张是指不必要的担心和不安 总觉得形势紧迫 3 心理生理症状 如紧张性疼痛 睡眠障碍包括入睡困难 入睡不深 自觉多梦 醒后不解乏 其他的心理生理症状还包括耳鸣 心慌 胸闷 消化不良 尿频 多汗 阳萎或月经不调等 诊断标准 一 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以脑和躯体功能衰弱症状为主 特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳 如感到没有精神 自感脑子迟钝 注意不集中或不持久 记忆差 思考效率下降 和体力易疲劳 经过休息或娱乐不能恢复 并至少有下列2项 情感症状 如烦恼 心情紧张 易激惹等 常与现实生活中的各种矛盾有关 感到困难重重 难以应付 可有焦虑或抑郁 但不占主导地位 兴奋症状 如感到精神易兴奋 如回忆和联想增多 主要是对指向性思维感到费力 而非指向性思维却很活跃 因难以控制而感到痛苦和不快 但无言语运动增多 有时对声光很敏感 肌肉紧张性疼痛 如紧张性头痛 肢体肌肉酸痛 或头晕 睡眠障碍 如入睡困难 多梦 醒后感到不解乏 睡眠感丧失 睡眠觉醒节律紊乱 其他心理生理障碍 如头晕眼花 耳鸣 心慌 胸闷 腹胀 消化不良 尿频 多汗 阳痿 早泄 或月经紊乱等 二 严重标准 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱 影响其社会功能 为此感到痛苦或主动求治 三 病程标准 符合症状标准至少已3个月 四 排除标准 1 排除以上任何一种神经症亚型 2 排除分裂症 抑郁症 五 说明 1 神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型 只诊断其他相应类型的神经症 2 神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病 此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征 鉴别诊断 1 神经衰弱综合征 常见于各种慢性传染病的发病初期或恢复期 慢性铅 汞中毒 高血压 消化性溃疡 慢性肝肾疾病 贫血 营养不良 内分泌疾病 五官科疾病 脑动脉硬化 脑外伤 颅内肿瘤等脑部疾病 与神经衰弱的鉴别主要依据病史 体征 实验室检查以及某些特殊的检查 2 抑郁症 以心境低落为主要特征 神经衰弱的抑郁症状通常是轻微的 继发的 不占主导地位 3 焦虑症 神经衰弱的焦虑程度很轻 而焦虑症的焦虑体验是一种缺乏明确对象和具体内容的忐忑不安 惶惶不可终日 有如大祸临头 4 精神分裂症 早期可有神经衰弱症状 但痛苦感不强烈 自知力不充分 随着患者感知 思维 情感 行为等多方面障碍的日渐暴露 鉴别不难 病程和预后 1 神经衰弱通常是慢性起病 症状波动呈慢性迁延性病程 症状的波动往往与患者的精神压力和处境有关 2 也有急性或亚急性起病的 如在一次较大的生活事件发生之后 很快出现神经衰弱症状 如果起病急 心因明显 治疗得当 预后较好 治疗 一 药物治疗 抗焦虑药物 如阿普唑仑等 抗抑郁药 振奋剂 促脑代谢 中成药可适当选用 二 心理治疗 1 认和疗法 神经衰弱患者病前多有一些心理因素 精神刺激虽不算严重 但可能由于患者的过度引申 极端思考或任意推断等形成错误认知 从而导致明显的内心冲突 矫正患者的认知 往往有釜底抽薪的效果 2 森田疗法神经衰弱的患者 部分具有疑病素质 其求生欲望强烈 森田疗法建设性地利用这一精神活力 把注意点从自身引向外界 以消除症状 适应环境 3 放松疗法 神经衰弱的患者大多伴有失眠 紧张性疼痛 各种放松疗法 包括生物反馈 静气功 瑜伽术 均有一定效用 三 其他治疗方法 如开展体育锻炼 工娱疗法及各种方法的综合实施 也有一定疗效 癔症 Hysteria 是由精神因素 如生活事件 内心冲突 暗示或自我暗示 作用于易病个体引起的精神障碍 癔症的主要表现有分离症状和转换症状两种 被划分出去 分离与转换 分离是指对过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合 转换是指精神刺激引起情绪反应 接着出现躯体症状 一旦躯体症状出现 情绪反应便褪色或消失 这时的躯体症状便叫转换症状 转换症状的确诊必须排除器质性疾病 癔症的演变 Hippocrates子宫游走学说 中世纪的着魔学说 Charcot暗示和心理制约的神经系统器质性缺陷 Babinski神经系统检查和暗示 Janet遗传退化学说 人格分离 弗洛伊德性压抑学说 中国传统医学的梅核气 流行病学 患病率 3 55 近年来有下降的趋势 文化较落后地区患病率较高 发病多在20 40岁 女 男 病因 生物学因素 遗传 不肯定 素质与人格类型 有癔症性格特征的人 较易发病 情感丰富鲜明强烈但极不稳定 暗示性高 自我中心 富于幻想 躯体因素 某些神经系统的器质性病变特别是脑干上段的损害有促发癔症发作的倾向 2 心理因素 首次发病前一周有精神刺激 3 社会文化因素 对发病形式 临床症状 发病率的影响 Koro恐缩症 发病机制 1 尚不完全清楚 2 癔症是一种原始的应激现象 Kraepelin P Janet 巴甫洛夫为其代表 原始反应即人类在危急状态下所表现出的各种本能反应 包括 兴奋性反应如狂奔 乱叫 情感暴发等精神运动性兴奋状态 抑制性反应如昏睡 木僵 瘫痪 聋 哑 盲等 退化反应如幼稚行为 童样痴呆等 3 癔症是一种有目的的反应 Bonhoeffer F Fish 弗洛伊德为代表 癔症常常发端于困境之中或危难之时 而且瘟症的发作往往能导致脱离这种环境或免除某些义务 临床表现 一 癔症性精神障碍 又称分离性癔症 1 癔症性朦胧状态 意识范围缩小 时空感知局限 其言行多只反映其精神创伤内容 而对外界其他事物却反应迟钝 此种状态常突然发生 历时数十分钟 然后自行中止 恢复后患者对发病经过通常不能完全回忆 2 情绪爆发 在遭遇精神刺激时突然发作 哭喊吵闹 捶胸顿足 甚至撕衣毁物 碰壁撞墙 尽情发泄内心愤懑 有人围观时症状更为剧烈 历时数十分钟后可自行缓解 事后部分遗忘 3 癔症性遗忘 并非由器质性因素引起的记忆缺失 患者单单遗忘了某一阶段的经历或某一性质的事件 而那一段经历或那一类事件对病人来说往往是创伤性的 是令病人痛苦的 4 癔症性漫游 又称神游症 此症发生在白天觉醒时 患者离开住所或工作单位 外出漫游 在漫游过程中患者能保持基本的自我料理 如饮食 个人卫生等 并能进行简单的社会交往 如购票 乘车等 短暂肤浅的接触看不出患者有明显的失常 此种漫游事先无任何目的和构想 开始和结束都是突然的 一般历时数小时至数天 清醒后对发病经过不能完全回忆 5 癔症性身份障碍 又称双重或多重人格 主要表现为患者突然失去了自己原来的身份体验 而以另一种身份进行日常活动 两种身份各自独立 互元联系 交替出现 常见形式为神怪或亡灵附体 此时患者对环境缺乏充分的觉察 注意和知觉仅限于周围的某些人和物 两种人格交替出现者称双重人格 多种人格交替出现者称多重人格 6 癔症性假性痴呆 一种在精神刺激后突然出现的 非器质因素引起的智力障碍 对于简单的问题 给予近似却是错误的回答 如1 1 3 一双手有9个指头 给人以做作的印象 这类表现为Ganser首先描述 所以又称Ganser 刚塞 综合征 另一类患者则突然变得天真幼稚 虽系成人却呀呀学语 活蹦乱跳 撒娇淘气 逢人便称叔叔阿姨 有人称之为童样痴呆 二 癔症性躯体障碍 又称转换性癔症 主要指运动障碍和感觉障碍等转换性症状 也包括躯体 内脏障碍等躯体化症状 各种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性损害 1 运动障碍 l 痉挛发作 受到精神刺激或暗示时发生 缓慢倒地 呼之不理 全身僵直或肢体抖动 或呈角弓反张姿势 患者表情痛苦 眼角含泪 一般持续数十分钟 2 局部肌肉的抽动或阵挛 可表现为肢体的粗大颤动或某一群肌肉的抽动 或是声响很大的呃逆 症状可持续数分钟至数十分钟 或中间停顿片刻 不久又可持续 3 肢体瘫痪 可表现为单瘫 偏瘫或截瘫 伴有肌张力增强者常固定于某种姿势 被动运动时出现明显抵抗 病程持久者可能出现废用性肌萎缩 4 行走不能 坐时 躺时双下肢活动正常 但不能站立行走 站立时无人支撑 则缓缓倒地 5 缄默症 失音症 不用语言而用书写或手势与人交流称缄默症 想说话 但发不出声音 或仅发出嘶哑的 含糊的 细微的声音 称为失音症 检查声带正常 可正常咳嗽 2 感觉障碍 1 感觉过敏 对一般的声 光刺激均难以忍受 轻微的抚摸可引起剧烈疼痛 2 感觉缺失 局部或全身的感觉缺失 缺失的感觉可为痛觉 触觉 温觉 冷觉或振动觉 缺失的范围与神经分布不一致 3 感觉异常 如果感觉咽部有梗阻感或异物感 称癔症球 头部紧箍感 沉重感 称癔症盔 精神因素引起的头痛或其他躯体部位的疼痛 称心因性疼痛 4 视觉障碍 可表现为失明 管状视野 单眼复视 5 听觉障碍 表现为突然失聪 或选择性耳聋 即对某类声音辨听能力缺失 三 癔症的特殊表现形式1 流行性癔症 即癔症集体发作 多发生于共同生活且经历 观念基本相似的集体中 起初有一人发病 可能是癔症或是其他精神障碍 周围目睹者受到感应 出现类似症状 通过自我暗示和相互暗示 可短期内呈现爆发性流行 发作一般历时数天 症状相似 女性居多 2 赔偿性神经症 有人认为这属于癔症的一种特殊形式 在工伤 交通事故或医疗纠纷中 受伤害者往往显示 保留或夸大症状 如处理不当 这些症状往往可持续很久 一般认为 症状的夸大或持续 并非出于患者的主观意志 而可能是无意识机制在起作用 3 职业性神经症 是一类与职业活动密切相关的运动协调障碍 如从事抄写工作者的书写痉挛 舞蹈演员临演时的下肢运动不能 教师走上讲台时的失音 声音嘶哑或口吃 当进行非职业活动时 上述功能皆恢复正常 4 癔症性精神病 在精神刺激后突然起病 主要表现为意识朦胧 漫游症 幼稚与紊乱行为及反复出现的幻想性生活情节 可有片段的幻觉 妄想 自知力不充分 对疾病泰然漠视 此病一般急起急止 病程可持续数周 其间可有短暂间歇期 缓解后无后遗症状 但可再发 诊断标准 症状标准 有心理社会因素作为诱因 并至少有下列1项综合征 癔症性遗忘 癔症性漫游 癔症性多重人格 癔症性精神病 癔症性运动和感觉障碍 其它癔症形式 2 没有可解释上述症状的躯体疾病 严重标准 社会功能受损 病程标准 起病与应激事件之间有明确联系 病程多反复迁延 排除标准 排除器质性精神障碍 如癫痫所致精神障碍 诈病 说明 癫痫可并有癔症表现 此时应并列诊断 癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍 假如有分裂症状或情感症状存在 应分别作出后两者的相应诊断 鉴别诊断 1 与精神疾病的鉴别 1 反应性精神病 同属心因性疾病 急性反应性精神病如反应性木僵 反应性朦胧状态与癔症的类似发作鉴别颇难 2 精神分裂症 癔症的情感暴发和幼稚动作等表现易与急性发作的精神分裂症青春型相混淆 青春型精神分裂症患者的情感变化莫测 忽哭忽笑 与周围环境无相应联系 行为荒诞离奇 愚蠢可笑 不可理解 同时依据病程的纵向观察资料也有助鉴别 2 与神经系统有关疾病的鉴别 依据神经系统的检查和各种实验室检查的阳性发现 l 癔症性感觉障碍 癔症的感觉障碍不符合解剖学中神经分布的规律 如呈手套式或袜套式 此种情况尚应与周围性神经炎相鉴别 癔症受累区域边缘过于整齐划一 癔症的偏身感觉障碍常以人体正中为 界 不偏不倚 实际上两侧神经末梢的分布是交叉过界 互相渗透的 器质性损害时受累区应略小于相应的神经分布区 2 摇盲 一般而言 因神经系统损害而失明的患者对光反射消失 癔症则否 然而顶 枕叶病变引起的皮质性盲也可保持正常的瞳孔反射 此时较难与癔盲相鉴别 对于一个失明而 对光反射正常的病人 我们可用一个有垂直条纹的滚筒 在病人眼前慢慢围动 若病人有不自主的眼跟踪运动 运动性眼震 便可认为是癔盲 3 癔症性管现 梅毒与青光眼可有相似表现 鉴别方法 测距离一米和两米处视野 如大小相同 呈圆筒状则是癔症 因正常情况下 视野不论受损与否 都呈圆锥状 近小远大 4 复视 单眼复视一般都是癔症性的 仅在眼科的晶状体脱位和顶叶损害时偶可引起 三重复视 从理论上讲只可能是癔症性的 5 癔聋 可从熟睡中被叫醒 另外可作耳蜗瞳孔反射试验 即突然巨大的声音刺激可发生同侧眨眼运动 头颈躯干反射性地转向该侧 或发生瞳孔先收缩 然后扩大的现象 6 癔症性疼痛 声称疼痛剧烈 但缺少器质性疼痛时所伴有的那些生理反应 主诉最多的是头痛 腰背痛及不典型的面部疼痛 疼痛的时间 性质 部位常常变化 镇痛剂 镇静剂往往无效 而抗抑郁剂可能获意外之功效 不过这一症状的澄清并非易事 必须小心地排除许多有关疾病 7 愿症性痉挛发作与癫病大发作 3 与内科疾病的鉴别 癔症的躯体化症状有主诉多 症状变化多 累及的器官多等特点 常常难用某种内科疾病进行一元化的解释 但更重要的证据是内科病的体征和检查结果 1 肝脏疾病 尤其是肝昏迷前期 血氨浓度增高 脑组织在去氨过程中消耗大量的能量 因而减少脑细胞能量来源 这是出现癔症样发作的主要 原因 血氨增高 肌阵挛及病理反射 肝大 黄值 口臭 腹水 严重肝功能异常是鉴别的重要指征 2 肺性脑病 因呼吸性酸中毒引起 多表现为昏睡或阵发性谵妄状态 视乳头水肿 脑电图异常 动脉血氧及二氧化碳结合力的改变和肺功能不全的临床表现是鉴别的重要依据 3 肾功能衰竭 尿毒症伴发的精神 症状以神经衰弱和躁郁症状群较常见 也有表现为癔症样发作者 血非蛋白氮 二氧化碳结合力增高以及尿中毒的均可资鉴别 4 心脏疾病 冠心病 风心病患者在精神刺激后可表现为失神 晕厥或谵妄状态 可酷似癔症发作 心绞痛发作史 心脏扩大 心力衰竭及心电图的异常可为鉴别指征 5 甲亢 甲亢患者常表现为情绪不稳 易激动 甲状腺危象时尚可出现痉挛发作或昏睡等 甲状腺肿 基础代谢 放射性碘及T3 T4的测定均为鉴别手段 癔症患者对内科疾病并无天然免疫的能力 完全可能集癫痫与内科疾病于一身 4 诈病 指毫无病情 为了某种目的而装扮成疾病 或是虽有一定病情 为了达到某一目的而故意扩大病情的情况 诈病的特点是 l 有非常明确的目的 有一定医学知识或有接触同类病人的经验 2 乐于诉说和表现自己的 症状 而这些症状多系主观感受性质的 如疼痛等 并十分注意周围人对自己的 症状 的态度和反应 3 症状 多是突然产生 缓慢发生或既往反复发作者均极少 且目的一旦达到后 病情 会在不久的时期内痊愈 而癔症的发作似乎也有 目的 但这种目的是从客观上分析出来的 患者并无明显的意识 更重要的是 癔症的症状一旦发作 是主观意志无法控制的 是一种应激的反应 而诈病的 症状 发作则完全由其主观愿望决定 随意控制 目的一旦达到 症状 也就不治自愈了 病程和预后 1 病程有发作性和持续性两种 大多数分离性障碍都呈发作性病程 大多数躯体性障碍呈持续性病程 2 癔症的预后是良好的 3 对癔症患者的追踪发现有部分后来是肯定的器质性疾病 精神分裂症和抑郁症 治疗 一 心理治疗 心理治疗通常应注意 建立良好的医患关系 给予适当的保证 忌讳过多讨论发病原因 检查及实验室检查尽快完成 只需进行必要的检查 以使医生确信无器质性损害为度 以消除实际症状为主 1 个别心理治疗 一般分若干段进行 首先详细了解患者的个人发展史 个 性特点 社会环境状况 家庭关系 重大生活事件 以热情 认真 负责的态度赢得患者的信任 然后安排机会 让病人表达 疏泄内心的痛苦 积怨和愤懑 医生要耐心 严肃地听取 稍加诱导 既不随声附和 也不批评指责 医生要注意患者当前所遭遇的社会心理因素和困境 不能只着限于挖掘童年的精神创伤 医生的认 识 观点不宜强加于患者 最好是与病人共同找问题 分析问题 共同选择解决问题的方法 个别心理治疗时的接触方式 语言表达 实例引用 理论解释 保证程度等都必须考虑病人的性别 年龄 职业 文化 个性特点等 不可千篇一律 这种治疗方法几乎适用于全部癔症患者 2 暗示疗法 治疗癔症的经典方法 以乙醚0 5ml静注 并配合言语暗示 告之嗅到某种特殊气味后老病便会发作 让患者无须顾虑 任其发作 称发得越彻底越好 待其发作高峰期过 以适量蒸馏水胸前皮内注射 并配合言语暗示 称病已发作完毕 此针注射后便可病愈了 这种先诱发出其症状再终止其症状的暗示疗法 比通常只打一支蒸馏水的暗示疗法效果要好 曾有过手术全麻史的人不宜使用此疗法 因为患者已有了使用乙醚的体验 不利暗示 另外 孕妇忌用 经期慎用 因乙醚可引起子宫收缩 暗示疗法用于那些急性发作而暗示性又较高的患者 机智的暗示治疗常可收到戏剧性的效果 3 系统脱敏疗法系统 使那些原能诱使癔症发作的精神因素逐渐失去诱 发癔症的作用 从而达到减少甚至预防癔症复发的目的 先让患者倾诉与发病最有关的精神因素 内心冲突 并录音 录像以备用 然后训练患者学会全身松弛 有条件的可借助肌电反馈训练 患者学会全身松弛后开始脱敏 最初一级脱敏是短时间播放精神刺激的录音或录像 或让患者闭目想象那种精神刺激的场面 当患者稍 感紧张不安时 停止播放 或让患者抹去想象 全身放松 如此多次重复 由于交互抑制的原理 这种刺激便不再引起患者紧张不安 然后逐渐增加刺激量 如法炮制 直到完全沉浸在精神刺激的录音 录像或想象之中 均无明显的情绪反应为止 最后再迁移到现实生活之中 使患者能逐步适应充满精神刺激的现实生活 正常地 工作学习 系统脱敏疗法的近期效果与暗示疗法相似 但远期疗效优于暗示疗法 二 药物治疗 癔症常常伴有焦虑 抑郁 脑衰弱 疼痛 失眠等症状 这些症状和身体不适感往往成为癔症发作的自我暗示的基础 使用相应的药物有效控制这些症状 对治疗和预防癔症的发作无疑是有益的 我劝一个草率结婚的朋友离婚 她平静的告诉我 如果说当初鲁莽结婚是个错误 那么 现在草率离婚是一错再错 这位朋友后来还是离婚了 大家一致认为她的行为很理性 同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生 但是谷歌选择了草率 离婚 饮鸩止渴由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击 谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略 饮鸩止渴的策略一时取得了成果 市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示 在通过VerizonWireless AT T和SprintNextel三大运营商经销后 谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone 另一家市场研究公司iSuppli甚至认为 全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在2012年超过苹果iPhone 表面繁华的背后 是Android生态系统的一团糟 谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单 用户对谷歌手机的态度从开始的好奇 后来的犹豫 变成强烈的批评 大多Android手机程序都是垃圾 乱七八糟的 一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营 同样的植物人大战僵尸游戏 在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比 混乱 还是混乱 一切一切的乱象 折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制 这一切的根源 我的判断是开放策略初期过于宽松 导致失去控制权 混乱的生态系统表现在用户手机上 就是应用程序的混乱和粗燥 一错再错为此 谷歌开始采取对策 最近 有国内厂商称新的Android3 0开始关闭应用程序的API 应用程序编程接口 统一Android界面 这意味着 谷歌将放弃其初始开放策略 开始封闭管理 粗看之下 谷歌认识到自己的错误 既然是过度开放导致的错误 那么收紧开放尺度是很自然的逻辑 无懈可击 但我认为 谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误 打个比喻 如果过度开放的政策是草率结婚 那么草率的封闭就是草率离婚 这么判断的原因很简单 谷歌把Android开放出去的那一天 Android已经不属于谷歌 谷歌没有认识到这一点 还以为Android只是自己的 合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论 经济观察报报道 国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信 近日已经被迫出售 创杨通信负责人给出的出售理由是 因为不愿意甘当炮灰而选择放弃 按照目前Android3 0将统一界面的想法 未来的手机市场将出现毫无差异化的产品 这对于企业来说 几乎意味着不可避免的价格战 利润空间的微薄 导致合作伙伴生存环境恶劣 于是大量退出几乎是一种必然 除了为合作伙伴找到新的利益空间 谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨 这对谷歌的挑战会更大 如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放 赢得了名声 那么 谷歌不能一脚把开放踢开 他现在还需要为这种名声买单 如果只顾自己收网 谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责 谷歌 希望你准备好了 三思而行 木桶效应就是指一个水桶无论有多高 它盛水的高度取决于其中最低的那块木板 这在选购手机的时候也同样适用 尤其是很多用户在购买手机的时候 都会专注于某一个参数 比如要求处理器主频要高达1GHz 但一部手机的整机表现是由多个因素组成 所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手机的性除了处理器主频以外 其实还有很多影响整机表现的元素 比如运行内存 RAM 机身内存 ROM 操作系统 厂商对系统的优化都会有所影响 不过在很多用户眼中 这几项却远没有处理器主频重要 而如果忽略这几项的话 可能买到一个主频很高 但整机性能却仍然不令人满意的机型 用户在 财务部员工老子不求人 人人求老子 于是乎 这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样 牛 超级牛 100 牛 我活这么大了还真没看到过不牛的财务 这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪 但更是最让人看不起 人际关系最差的一群人 当然 据我观察 也是离婚率最高的一类人 最有城府最有心计的人 人力资源部员工每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板 看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核 薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人 智商最高情商最差的人 研发部员工技术过硬 为人木衲 上台发言三分钟搞不出一句话来 向领导汇报工作结结巴巴没更多精品文档请访问我的个人主页谢 再见 个半小时理不出个头绪来 企业中最好管理的一群伪知识分子 可以被任意剥削 基本上