临床医学]临床微生物标本的采集方法与运送.ppt

临床微生物标本的采集与运送 特克斯县人民医院检验科微生物实验室2012 1 26 标本采集的原则 1 遵照医嘱2 充分准备3 严格查对4 正确采集5 及时送检 一般原则 一 采集标本前了解检验项目 目的根据检验要求选择适当的容器 贴上标明患者姓名 性别 床号的标签 采集的方法及注意事项 了解患者的病情 向患者解释采集的目的 方法 要求 以消除顾虑 取得信任与配合 二 采集标本时 严格核对 检查标本容器有无破损 是否符合检验目的的要求 采集方法 采集量 采集时间准确 符合检验要求 操作规范 避免污染无菌标本 三 采集标本后 标本应尽快送检 不应放置过久 以免影响检查结果 特殊标本须注明采集时间 及时查收检验报告单 整理入病历 如有异常结果 尽快通知医生 基本原则 及时采集微生物标本作病原学检查在抗菌药物使用前采集标本采样时严格执行无菌操作采样后立即送检棉拭子标本宜用运送培养基混有正常菌群污染标本 不可置肉汤培养 细菌室各种标本处理 所有细菌室标本均要求2小时内送到细菌室进行处理 痰标本 不及时处理可导致痰液中的肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等苛养菌由于不适应外界环境和自溶现象而死亡 另外 痰液标本在室外放置过久 会导致口腔的杂菌生长和病人体内定植菌生长过快 而影响结果的准确性 细菌室各种标本处理 无菌液体 包括脑脊液 胸腹水 心包积液 脓液和关节液等 由于脑膜炎奈瑟氏菌 肺炎链球菌和嗜血杆菌对外界环境抵抗力很低 对寒冷和干燥均敏感 如不及时接种 病原菌可能死亡 导致培养阴性 尿液标本 由于尿液标本采集容易受到外生殖道正常菌群污染 而且尿液是细菌的最好培养基 因此 采集标本后应在2小时内处理完毕 否则置4 冰箱保存 时间不能超过8小时 细菌室各种标本处理 生殖道分泌物 由于淋球菌离体后 很快会自溶死亡 另外 生殖道标本采集容易污染外生殖道的正常菌群 如果不及时接种 会由于这些正常菌群大量繁殖 导致结果假阳性 大便标本 由于志贺菌属对理化因素抵抗力较弱 对酸性环境也较敏感 在粪便中由于其他菌属产酸可使本菌属的细菌在数小时内死亡 另外 霍乱弧菌对热 干燥 日光和酸均很敏感 同样离体后不及时处理 则容易死亡 微生物检验的重要性 在医学高度发展 新的抗菌药物不断涌现的今天 感染性疾病的发病率和病死率仍然居高不下 主要原因之一是当代的感染性疾病 在病原上发生了较大的变化 形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点 现代感染性疾病的新特点 以条件致病菌为主 很多低致病 弱毒的细菌 在外环境 人体体表以及与外界相通的腔道中广泛存在的细菌 引起感染甚至造成严重后果的现象日益增多 病原菌的种类更为广泛 包括需氧菌 厌氧菌 苛氧菌 分枝杆菌和真菌等 细菌的耐药性不断增强 同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同 甚至出现同时耐多种抗生素的 多重耐药 细菌 往往使临床医师的 经验性 治疗或所谓的常规治疗根本无效 现代感染性疾病的新特点 出现一些新的感染性病原 有人统计 20世纪后期 全世界一共出现种31种新的传染病 其中病毒14种 细菌11种 寄生物6种 由于人们的认识不足 缺乏有效的预防 治疗办法 人群又无免疫力 这些新出现的病菌在不同的地区和范围内流行 来势猛 传播快 造成巨大的损失和社会恐慌 例如 疯牛病 埃博拉出血热 新型肝炎病毒 大肠杆菌O157 出血性肠炎 O139霍乱 艾滋病 莱姆病等 现代感染性疾病的新特点 我们应该追求 准确的病原学诊断 针对性病原学治疗 正确的微生物标本采集和运送 是准确的病原学诊断的前提 微生物让人类步步为营 检验误差发生率哪个阶段最高 60 以上实验误差发生在分析前 1997年 一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计 结果显示 约有68 2 的检验误差发生在检验前期 而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13 3 和18 5 2007年 这位检验专家又进行了类似统计 结果显示 检验前期的误差发生率仍高达61 9 摘自 分析前质量控制 获得准确结果的重要环节 基本原则 1 及时采集微生物标本作病原学检查2 在抗菌药物使用前采集标本3 采样时严格执行无菌操作4 采样后立即送检5 标本容器须灭菌处理 但不得使用消毒剂6 送检标本应注明来源和检验目的 如何提高细菌阳性检出率 标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本 退检制度 高质量 多种分离培养基培养环境 常见不合格标本主要有以下问题 标本采集时间错误容器错误标本量不足标本采集延误标本未及时正确运送以及暂存条件错误 最有价值的细菌学检测项目 血液培养脑脊液培养胆汁培养胸腹水培养关节液其他无菌体液或分泌液 血培养标本 采集与运送 血培养是进行血流感诊断的最佳手段 血培养概念 采集患者的血液或无菌体液标本 送至微生物实验室培养检测 检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在 如有细菌 则极有可能为致病的细菌 进一步进行鉴定 药敏试验 完整的血培养过程 医师开出医嘱护理人员收集送检样本实验室检测 分离并鉴定导致血流感染的微生物三级报告 为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果 目前血培养的问题 采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养 不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗 血流感染与血培养的规范实践 只有在发热时 才需要进行血培养 关于血培养指征 想采就采 答案 血培养的指征 当怀疑血流感染或脓毒症时 应常规行血培养怀疑患者有血流感染的症状有 不明原因的发烧 38 或体温过低 36 白细胞增多 10 000 ul 粒细胞减少 1 000ul 休克 寒颤 僵直严重的局部感染 脑膜炎 心内膜炎 肺炎 肾盂肾炎 腹部术后感染 心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快 何时采血进行血培养 无特殊时间要求 关于采血时机 0 30 60 时间 分钟 体温 血培养采血时机 细菌浓度 答案 采集血培养样本的最佳时间 尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗 应在下一次用药之前采血培养 为减轻患者痛苦 只从一个穿刺部位采一份血液标本即可 关于采血套数及部位 基本概念 成人 一套 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个 也叫 一份 注意 一次穿刺采血 算 一套 采集第二套应从另一个穿刺点获得 儿童一般只做需氧培养 但仍需从多个部位采集多次 特殊患者才考虑厌氧培养 采血套数 Weinsteinetal DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol 2007 45 3546 3548 表皮葡萄球菌的临床意义 2 3套血培养 有助于污染的判断 Tokars JI ClinInfectDis2004 39 333 污染菌 致病菌 采集1套无法判断是病原菌还是污染菌 答案 关于血培养套数与采血部位 每位患者每次采血最少2套 3套更好初发患者 绝不能只采1套标本多个穿刺部位采血 因多部位同时发生污染的几率较小 便于对结果进判断 两套血培养采集间隔无特殊要求 关于采血间隔 答案 关于标本采集间隔时间 对于非持续性菌血症 同时或短时间内采集2 3套血培养 因为体内巨噬细胞吞噬系统会在15 30min内清除掉进入人体内的细菌 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养 30分钟内完成3套血培养的采集 采集后立即进行抗菌药的经验治疗 如果24小时内报告阴性 则继续采集2套血培养 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套 连续采集3套标本 如果24小时内报告阴性 则继续采集2套血培养 每瓶采集多少血液无特殊要求 关于采血量 采血量 ml 与检出率的关系 Overall 血培养物每增加一毫升 真性菌血症成年人微生物的检出率增加3 但并非越多越好 超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤 使肉汤无法有效中和血中的抑制物质 补体 抗体 抗生素 所以血液与肉汤的最佳比例为1 4 1 10 答案 关于采集血液量 采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶 需氧 厌氧 每瓶8 10ml 共20ml 要求至少采两份标本 即40ml 儿童一般只需采集需氧瓶 在保证采集血量 1 总血量下 一般为1 3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶 因临床90 以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 先采生化 凝血标本 再采血培养标本 关于各种血液标本的采集顺序 血培养对无菌操作的要求比注射 采集生化 凝血等其它标本要高 所以要最先采集血培养标本 污染率的指标是 3 100份标本里只能有不到3个标本出现污染 答案 采各种血液标本的先后顺序 消毒的重点是足够量的消毒剂 关于皮肤及培养瓶消毒 皮肤消毒程序 推荐使用碘町 洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂 碘町作用1min碘伏作用1 5 2min洗必泰作用时间与碘町一样 但不能用于少于2个月婴儿皮肤消毒 培养瓶的消毒程序 去掉培养瓶口的塑料瓶盖 75 酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒 自然待干 将标本注入培养瓶内 5 颠倒混匀标本与肉汤 以避免血液凝集 培养瓶未使用时 需要冷藏或冷冻 关于培养瓶的储存温度 不需冷藏 更不能冷冻 保存在15 25 的室温即可 温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡 答案 关于未用培养瓶的储存温度 加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科 可以冷藏或放入35 的温箱 关于夜班血培养的送检 培养瓶夜班未能及时送到检验科 存在室温即可 不能冷藏也不能放入35 的温箱 过夜不会对检测造成影响 但仍需尽快送检 冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡 温箱会导致细菌进入生长对数期 从而错过检测的最佳时期 答案 关于夜班血培养的送检 患者静脉中插有导管 可直接从导管采血 关于采血部位 不可以 常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集 检出污染或定植菌的可能性较大 除非怀疑导管相关性血流感染 请参照导管相关性血流感染的采血方法 答案 关于从静脉留置装置直接采血 血培养标本的拒收 瓶子上帖的标签错误或未帖标签 血培养瓶打破的 损坏的或渗漏 血液凝固 培养基的选择 推荐使用商品化的培养基使用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率 增加细菌的分离率和分离速度 但同时也会增加污染菌的检出率 上呼吸道标本 上呼吸道感染 绝大部分呼吸道感染局限于口咽 鼻咽和鼻腔部位 导致咽痛 鼻涕 常常会发热 感染喉部 中耳 鼻窦炎 结膜炎或角膜炎 可能与严重疾病百日咳 流行性感冒 麻疹和传染性单核细胞增多症并存 不同的采样拭子对标本的检测结果有影响吗 棉 木棍 抑菌区域的产生由于棉中所含的脂肪酸以及从木棒中渗出的树脂和甲醛 咽拭子运送培养基 可以运送需氧 厌氧 苛养菌4 或RT24或48小时 建议用于病原菌培养而不是涂片的标本送检 痰培养标本 采集与运送 病原体种类繁多而复杂 使下呼吸道感染病原诊断成为难题 细菌 包括放线菌与奴卡菌 厌氧菌与分枝杆菌 真菌 包括肺孢子菌 病毒支原体 衣原体与立克次体原虫寄生虫 咳痰途经口咽部 唾液中口咽部定植菌的浓度可达108 109 ml 研究显示 国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象 不可避免地受到污染 我国痰细菌培养现状 标本送检率低苛养菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距 下呼吸道感染病原学诊断注意事项 痰标本的正确采集 包括导痰 痰标本及时运送和处理的重要性痰标本的洗涤与匀化痰涂片 质量评估和细菌 真菌初步报告接种平板 质量与质控 血 巧克力 麦康凯 沙保弱 培养环境 CO2培养时间 24h 48h菌落观察要点结果报告 所有菌种 群 包括半定量临床意义判定其他病原体的检测 结核 真菌 厌氧菌 非典型病原体 下呼吸道感染病原学诊断注意事项 咳痰标本的采集 标本采集方法医师或护士直视下采集标本病人先漱口 去除表面的菌群教育病人深咳 收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格 关于咳痰标本 在抗生素应用前采集痰标本 标本采集后1 2h内必须立即进行实验室处理咳痰标本应用最早且广泛 但也是最受争议的标本取标本前应摘去牙托 清洁口腔如刷牙和漱口深咳 采集标本过程中要有专业的医务人员指导无痰可用3 5 NaCl5ml雾吸约5min导痰也可用物理疗法 体位引流 鼻导管抽吸等法取痰 5种筛选标准判断14001份痰标本合格率比较 注 标准2 卫生部医政局 全国临床检验操作规程 咳痰标本不合格 退检吗 如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于25个 白细胞小于10个 应不做或仅在特殊要求时做培养 如做培养 报告中注明 镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显 几种下呼吸道直接采集的标本 经气管穿刺吸引 transtrachealaspiration TTA 经胸壁针刺吸引 transthoracicneedleaspiration TNA 经支气管镜采样支气管肺泡灌洗 bronchoalveolarlavage BAL 经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷 protectivespecimenbrush PSB 开胸肺活检 open lungbiopsy OLB 经人工气道吸引分泌物 endotrachealaspirates ETA 痰培养的送检次数 对于普通细菌性肺炎 痰标本送检每天1次 连续2 3天 不建议24h内多次采集 除非痰液外观性状出现改变 怀疑分枝杆菌感染者 应连续收集3天清晨痰液送检 怀疑军团菌或深部真菌感染 痰标本理想的送检次数尚无定论 痰培养的运送和保存 尽快 2h 送至实验室 如不能及时送达 应将标本暂存于4 但放置时间不可超过24h 厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本量 被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养 痰培养的拒收 光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明显 没有标签或贴错标签 运送容器选择不当或有渗漏 标本采集不符合要求 同一天同一试验重复送检2次 延时送至实验室的标本 尿培养标本 采集与运送 你知道吗 尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物 但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本 从而可能导致错误的培养结果 诊断症状明显的病人 如尿急 尿频 尿痛 一份标本就已足够 治疗48 72小时后再采集第二份标本 对于症状不明显的病人 需采集2 3份标本 怀疑肾结核时 应连续3天采集晨尿 多次收集或24小时尿不能用作培养 申请单上必须注明病人症状是否明显 这对于定量培养分析非常重要 尤其只有少量尿液标本 室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖 因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏 但也不能超过24小时 尿培养标本 清洁中段尿导尿导管尿经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液送检标本以晨起第一次尿液为佳不能立即送检者 可暂存4 冰箱 但保存不超过8h 清洁中段尿液 尽量取早晨第一次尿液弃去开始流出的尿液 以冲刷尿道口的细菌 取能代表膀胱部位病原菌的中段尿详细告知病人以下操作步骤女性病人收集标本前用清洗液冲洗干净 从前向后仔细擦洗尿道区域分开阴唇 开始排尿排出几毫升后 不停止尿流 采集中段尿男性病人回缩包皮并清洗龟头排出几毫升后 不停止尿流 采集中段尿 导尿管尿液 集尿袋内的尿液不能用作培养 导尿管末端的尿液也不能用于培养 因为很难避免没有尿道菌群污染 留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集 不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液 采样端口用酒精消毒 必要时 可先夹住导尿管但不能超过30分钟 将注射器针头插入采样端口 抽吸出尿液 注入无菌杯或试管中 耻骨上穿刺吸取尿液 常用于患儿 泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病人等 可避免尿道或会阴细菌的污染 但对膀胱内少量尿液的小儿难以实施 方法 消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤 局麻穿刺点部位 在耻骨联合与脐连线上 高于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱 取20ml尿液 置于无菌容器中并送往实验室 可用于厌氧菌检测 粪便培养标本 采集与运送 采集指征 粪便标本的采集方法 自然排便采集标本时 取有脓血 粘液 组织碎片部份的粪便1 3g 花生米大小 液体粪便则取絮状物 一般取1 3ml 直接装入粪便容器或运送培养基中送检 直肠拭子采集粪便标本 先以肥皂 水和70 酒精 将肛门周围洗净 然后用经无菌盐水湿润的棉拭子插入肛门超越肛门括约肌约2 4cm 与直肠粘膜表面接触 轻轻旋转 必须将棉拭子置于运送培养基中送检 粪便标本的运送 一般粪便标本装于无菌封闭广口塑料杯 直肠拭子置于肠道运送培养基 做霍乱弧菌检查的粪便标本置于碱性蛋白胨水试管中 粪便标本 室温1小时内送至 直肠拭子 室温1小时内送至 高度怀疑霍乱弧菌感染的标本室温1小时内送至 运送必须符合特殊标本的安全要求 脑脊液标本 采集与运送 脑脊液标本的采集方法 按脊椎穿刺操作规程 采集约3 5ml脑脊液于3支无菌试管中 每支试管至少1 2ml 然后马上将第2支 或第1支 送至实验室 做脑脊液培养时 建议同时做血培养 腰穿时必须作彻底消毒和无菌操作 脑脊液标本的运送 常温立即送检 实验室收到标本后应立即接种 脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内 半小时送检是可接受的 如果送检时间超过1小时 则会影响结果 在结果报告时 在备注处注明此情况 如不能及时送检 可使用血培养瓶 怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时 请勿使用血培养瓶 手术切口与软组织感染标本 采集与运送 采集方法 未破裂脓肿 不能用拭子 消毒覆于脓肿表面的皮肤 用注射器将脓肿内容物吸出 然后切开脓肿 引流 取部分脓肿壁送检 用于厌氧培养 开放病灶和脓肿 尽量去除表面菌群 用拭子采集病灶及底部或边缘的标本 置于需氧培养基中 开放病灶不能做厌氧培养 脓疱或水疱 酒精消毒使之干燥 对于患儿用23号针头挑破脓疱 拭子采集脓疱液和基底部标本 注意事项 迅速送往实验室 1小时内不能培养应将标本冷藏 皮肤消毒对培养结果至关重要 革兰染色对标本进行评估 涂片中如出现上皮细胞提示标本已被污染 没有上皮细胞而有白细胞说明标本采集正确 不要仅送检脓液 脓液不能代表伤口特点 应在病灶活动区域或基底部采集标本 皮肤软组织感染的标本采集 脓肿的症状 体征和并发症1 皮肤或皮下脓肿的的症状和体征 受累部位的热 肿 触痛和发红 可有发热 特别是当周围有蜂窝组织炎时发热更多见 深部脓肿表现为局部疼痛和触痛 并伴有全身症状 特别典型的是发热及厌食 体重下降和疲倦 某些脓肿则主要表现为器官功能失常 如脑脓肿可引起偏瘫 皮肤软组织感染的标本采集 2 脓肿的并发症 伴有感染向远处部位扩散的菌血症 脓肿溃破入附近组织 炎症侵蚀血管引起出血 重要器官功能受损 厌食和分解代谢对全身影响所致的营养不良 闭锁性脓肿标本的采集 闭锁性脓肿标本指有完整脓壁与外界不相通的脓肿标本 如 疖 痈 淋巴结脓肿 乳腺脓肿 关节腔积液肛周脓肿等等 闭锁脓肿应采集渗出物和脓肿壁标本 注意不主张用拭子采集标本 在采集此类标本前 对患者病灶局部的皮肤或粘膜表面 用合适的消毒剂消毒 用无菌注射器将脓肿内容物吸出 然后切开脓肿 引流 采集的浓汁 大于1ml 立即送检 开放性脓肿的采集 首先用生理盐水清洗病灶表面的污染菌 用无菌棉签拭子先蘸少许生理盐水以保持标本的湿度 然后采取脓液及病灶部的分泌物 最好从脓肿底部或脓肿壁取样 置于无菌的容器中送检从伤口深处采集渗出物的拭子标本至少要采集2个拭子 其中一个用于细菌培养 另一个用于涂片染色 与临床沟通中常见问题 1 我们想用的药物在药敏试验中没有做 可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报2 为什么有的菌报告很多种药物 有的仅报告几种药物 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同 如铜绿假单胞菌报告的药物较多 而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少 与临床沟通中常见问题 3 是否能将所用的药都做药敏试验 没有必要 通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能 不是所用药物都可以做药敏试验 需要药物在体外稳定 需要有操作标准和解释标准 与临床沟通中常见问题 4 在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗 如何根据MIC联合用药 感染菌对同一种药物的MIC越小 效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点 而不是真正的MIC 与临床沟通中常见问题 5 培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗 不是的培养阳性 感染 可能为污染 血培养 可能为定植 痰培养 任何结果必须结合临床情况进行评价 很重要 感染部位的清创 引流 换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况 器官功能支持 纠正酸碱平衡 电解质紊乱 低蛋白血症 高血