甲状腺危象.doc

甲状腺危象，是甲状腺机能亢进患者病情恶化时出现的一系列表现。甲亢危象是甲状腺机能亢进症在某些应激因素作用下，导致病情突然恶化，出现高热、烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、心房颤动等，以致出现虚脱、休克、谵妄、昏迷等全身代谢机能严重紊乱，并危及病人生命安全的严重表现的概称，如不及时抢救，死亡率极高，死亡率可达50%，即使及时正确地抢救治疗仍有5%15%的死亡。因此，必须避免诱因，注意先兆，早期发现，及时治疗，以最大限度的降低死亡率。 诱发甲亢危象的常见因素较多，涉及多科病，主要诱因有： 内科因素：感染、精神刺激和创伤、疲劳过度、甲亢症状未缓解而骤停抗甲状腺药物（随便停药）或重症患者未经及时、积极治疗者。 外科因素：主要是甲亢手术前未能妥善准备；其他如剖腹产、人工流产、阑尾切除术等，也可诱发本病。 其他：手术或放射性同位素碘治疗前，未做好准备工作。甲状腺肿大明显，病情较重，行放射性碘治疗前未用抗甲状腺药物准备的患者，多发生在碘治疗后12周内。曾有报告输液反应诱发甲亢危象者。 甲亢危象是一个关系病人安危的严重症候，如能早期发现，及时救治，多可转危为安。本症的早期可出现一些先兆性的症状，主要表现为原有甲亢症状突然加重，发热，体温在3839之间，病人自述心慌，心率增快，常达120140次/分钟，烦躁不安，食欲减退，恶心，呕吐，腹泻，乏力，多汗等。 甲亢危象期为先兆症状的进一步加重。患者呈高热状态，体温达39以上，脉率快达140240次/分钟，常有心房纤颤或扑动，并可致心力衰竭，神志焦虑，极度烦躁不安，大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，黄疸，腹泻，大量失水可致虚脱、休克，继而嗜睡或昏谵，终致昏迷而死亡。死亡原因多为高热虚脱，心力衰竭，肺水肿，水电解质代谢紊乱。实验室检查发现白细胞计数增高，并伴有肝肾功能异常和水电解质紊乱。甲状腺功能检查与一般甲亢相仿，T3增高较明显。临床上根据患者有甲亢病史，了解诱发因素，病人甲亢症状突然加重，即可作出诊断。 需要注意的是少数不典型甲亢，其危象往往不具备上述典型表现。如老年甲亢患者，反而表现为神情淡漠、极度虚弱、嗜睡、体温低、心率慢，最后进入昏迷。有的病人则仅以某一系统症状表现为突出，如以烦躁不安和谵妄为主，或仅表现为心悸、心律失常、心衰，或为剧烈呕吐、腹泻。对这些不典型的病例要注意了解病史并作相关性检查，以免引起误诊。 甲状腺危象是怎么回事，如何抢救? 本病早期，患者原有的症状加剧，伴中等度发热、体重急剧下降、恶心、呕吐，以后发热可达40或更高，心动过速常在160次/分以上，大汗，腹痛，腹泻，甚而谵妄、昏迷。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及水、电解质代谢紊乱。实验室检查所见和一般甲亢相仿佛，T3增高较明显 。此外，周围血白细胞增高，尤以中性粒细胞分类增高明显。肝、肾功能可不正常。 对本病的抢救措施如下： (1)迅速减少甲状腺激素的释放和合成：首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管内每次注入200300mg，每6小时一次。如用甲基硫氧嘧啶剂量同前。他巴唑或甲亢平则每次2030mg，每6小时一次。一般服药后1小时开始起作用。 于抗甲状腺药物治疗后1小时内，静脉或口服大量碘溶液，以阻断激素分泌。可在10%葡萄糖溶液500ml中加碘化钠溶液0.25g静脉滴注，每812小时一次，也可口服复方碘溶液每日30 滴左右，并在2周内逐渐停用。 (2)迅速阻滞儿茶酚胺释放：用心得安1040mg，每46小时口服一次，或静滴0.51mg，用药期间要注意心脏功能，尤其是老年患者，伴哮喘者禁用。或利血平12.5mg肌注，每46小时一次；或胍乙啶口服12mg/kgd。 (3) 氢化可的松200500mg/d，静脉滴注，以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全，以后逐渐减少药量，以防反跳。 (4)去除诱因：有感染者用抗生素。 (5)支持疗法和对症治疗：有高热者可用药物降温(如氯丙嗪)或物理降温(如酒精擦浴)；缺氧者给予吸氧，同时给予大量维生素，尤其是B族，并纠正水和电解质的紊乱及心力衰竭等。 怎样治疗甲亢危象? 甲亢危象是甲状腺机能亢进症的最严重的并发症，死亡率约为20%50%。由于精神刺激、感染或手术等的应激，使甲亢症状突然加重，从而产生严重的症候群，从危象先兆迅速发展为甲亢危象。主要表现为高热，体温多在39以上，也有临床症状不典型者，出现大汗、呕吐、腹泻、心动过速、烦躁不安、谵妄、昏迷者，死亡率极高。因此，对甲亢患者应提高警惕，从预防着手，一旦发生危象，应立即采取综合措施进行抢救。一般从以下几方面着手： 尽快减少甲状腺激素释放和合成。抑制甲状腺激素合成首选丙基硫氧嘧啶，也可用甲基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平。丙基硫氧嘧啶或甲基硫氧嘧啶的用量为200300毫克，他巴唑或甲亢平2030毫克，每6小时一次，口服。有时则需要更大的量，如丙基硫氧嘧啶6001000毫克/日，或他巴唑60100毫克/日口服或鼻饲，服药后1小时开始起作用。神志不清者，可将药物研碎经胃管注入。手术后发生的危象，不需再用硫脲类药物。抑制甲状腺激素释放可用无机碘溶液，于抗甲状腺药物治疗后1小时内静脉或口服大量碘溶液，以阻断甲状腺激素分泌。方法为：碘化钾1克或碘化钠0.25克加入10%葡萄糖溶液静脉滴注，每812小时一次。也可口服复方碘溶液每日30滴左右，并逐渐在2周内停用。如果经12天综合治疗，症状无好转和加重者，提示可能存在甲状腺激素的分解缓慢，可考虑血浆去除法或透析治疗，以清除血循环中过高的甲状腺激素。血浆去除法是每次抽血500毫升，分离除去血浆，将红细胞放在复方氯化钠注射液中重新输回，每46小时重复1次。透析包括腹膜透析或血液透析，可使血浆T4浓度下降。 迅速阻滞儿茶酚胺释放。在无心衰、哮喘和房室传导阻滞的情况下，应用肾上腺素能受体阻滞剂甚为重要，必要时在心电监视下进行。一般以心得安1040毫克，每46小时1次口服；或0.51毫克静脉滴注，必要时再重复治疗或加量缓慢静滴。也有用心得安15毫克静注，或每6小时口服4080毫克者，用药数小时以后症状可改善。利血平12毫克肌注，每46小时一次，能使组织储存的儿茶酚胺消耗，用量较大时能阻滞其作用、或胍乙啶每日口服12毫克 /千克体重。 肾上腺皮质激素。既可抑制甲状腺激素的释放，又可减少T4向T3转化并纠正在危象时肾上腺皮质机能相对不全。常用药物有氢化考的松200500毫克/日，或地塞米松1530毫克/日，静点。对高热、大汗、昏迷等患者，可静推地塞米松510毫克，再以氢化考的松或地塞米松维持静点，症状减轻后逐渐减量，以至停用。 对症处理：包括采用药物或物理的方法降低体温，避免使用水杨酸盐降温，因它可竞争T3、T4与甲状腺结合蛋白的结合，使游离激素增加，大量水杨酸盐也增加代谢率。吸氧，补充水、电解质、维生素等，烦躁时可使用镇静剂，必要时采用人工冬眠。饮食上给予高热量、高蛋白、高糖等，加强支持疗法，保持水、电解质平衡。有感染者，给予适当的抗生素。积极去除诱因。 经过综合治疗，血清T3浓度一般可于2448小时内恢复正常水平。并应注意在达到正常代谢状态之前必须继续综合治疗，达到正常代谢状态之后逐渐停用碘剂和肾上腺皮质激素。 如何预防甲亢危象的发生 ? 鉴于甲亢危象的发生涉及的因素较多，故预防甲亢危象的发生要从多方面着手。 (1)对于明确诊断为甲亢的病人，要根据病情合理选药，做到系统规范治疗，不得无故停药。 (2)对甲状腺肿大明显且症状较重的甲亢患者，欲行放射性131碘治疗，需先服抗甲状腺药物一段时间后，待甲亢症状改善，病情趋于稳定时再行放射性131碘治疗。放疗开始后要密切观察病情动态，尤其治疗后的12周内。 (3)甲亢病人行甲状腺次全切除术治疗时，术前准备要充分，尤其在用心得安作术前准备时，药量要足，时间至少一周，术后要继续用药一周。手术操作要轻柔，术后可补足适量的糖皮质激素。 (4)避免精神刺激，注意保护性医疗制度，术前要作好病人