192例甲状腺机能亢进症的手术治疗体会.pdf

192例甲状腺机能亢进症的手术治疗体会 涂苍慨 安徽省六安市第二人民医院普外科 237008 摘要 目的 探讨甲状腺次全切除术中技术要点及其术后并发症的防治方法 重点讨论甲状旁腺及喉返神经的保护 方法 对192例甲状腺机能亢进症病人进行甲状腺次全切除术 对术后并发症进行观察 结果 暂时性单侧喉返神经损伤的发病率 为1104 暂时性甲状旁腺功能低下发生率为0152 结论 改良的甲状腺次全切除术术后并发症发生率 明显低于文献中 报道的发生率 关键词 甲状腺次全切除术 并发症 甲状腺机能亢进症 Analysis of operative treatment for hyperthyroidism A report of 192 cases TU Cang2Kai Dept of General Surgery Second People Hospital of L uan L uan 237008 ABSTRACT AIM To discuss the operative details in order to decrease the clinical complications after subtotal thyroidectomy espe2 cially how to preserve parathyroid gland and recurrent laryngeal nerve METHODS The study 192 hyperthyroidism cases after subto2 tal thyroidectomy to observe the postoperative complications RESULTS Incidence of transient recurrent laryngeal nerve paralysis was 1104 and incidence of transient hypocalcemia was 0152 CONCLUSION Postoperative complications can be controlled KEYWORDS subtotal thyroidectomy complication hyperthyroidism 因甲状腺机能亢进症 甲亢 而行双侧甲状腺次全切除 术 其手术操作有一定难度 术后并发症较多 近年来我院综 合了国内外文献报道的一些改良术式 对192例甲亢病人行 双侧甲状腺次全切除术 取得良好的效果 现将手术要点和体 会报道如下 1 临床资料 1995年5月 2002年3月共诊治甲亢病人192例 其中 男16例 女176例 年龄25 62岁 病程7 mon 13年 平 均2年7个月 T3增高有31例 T4增高有14例 T3及T4 增高有147例 原发性甲亢174例 继发性甲亢18例 全组 病人均行双侧甲状腺次全切除术 结果 本组有2例暂时性 声音嘶哑 占1104 1例在术后12 36 h内出现轻度低钙 症状 占0152 1 2月内均自愈 术后未见声音低弱 饮 水呛咳等并发症 无复发和甲减病人来诊 明显低于文献中 报道的术后并发症发生率 1 111 手术要点 1 取低位切口 即在胸锁关节上015 cm作 一弧型切口 比传统方法低115 215 cm 传统手术切口是在 胸锁关节上2 3 cm 长度依甲状腺的大小而定 仅潜行分 离上缘皮瓣 不分离下缘皮瓣 2 先处理甲状腺上极 分离 甲状腺上极应远离甲状软骨 紧贴甲状腺腺体分离结扎甲状 腺上动脉或其分支 可以减少损伤喉上神经外支 此外 切断 甲状腺悬韧带时也应紧贴甲状腺 以免损伤喉上神经内支 3 处理甲状腺中静脉及峡部后 不分离甲状腺下动脉主干 也不解剖气管食管沟 在腺体下极预定切面上一钳 连同甲状 腺下静脉在内 仅行囊内结扎甲状腺下动脉的分支 在钳面 上剪除腺体组织 接着在甲状腺外 内侧各上两钳 共5钳 则 可切除一侧甲状腺 注意保留甲状腺后包膜的完整 不要游 离或翻转过多 甲状腺侧叶的内侧和上极切除平面不要过于 靠后 应使内侧和上极的切缘与喉气管交界处和气管前缘有 一定距离 4 残留腺体每侧约 3 10 315 cm 1 12 11 5 高 其中P P C 的血清水平在急性肝炎与慢性肝炎比较差 异无显著性 但LN在慢性肝炎较急性肝炎有所升高 两者 比较差异有显著性 本文不做进一步讨论 综上所述 LN P P C 在血清中的含量随着慢性肝 炎 肝硬化的病程进展而逐渐增高 至肝硬化为最高 与肝纤 维化的发展相一致 可大致反映肝纤维化的情况 在临床上可 作为肝硬化的辅助诊断指标之一 4 参考文献 1 中华传染病寄生虫学会肝脏病分会 病毒性肝炎防治方案 中华 肝脏病杂志 2000 8 324 9 2 谢仕斌 姚集鲁 郑荣琴et al 血清HA PC C 定量对肝组织 纤维化诊断的意义 1 中华肝脏病杂志 2001 12 334 6 3 罗瑞红 杨绍基 谢俊强et al 肝纤维化血清五项标志物的诊断意 义 1 中华肝脏病杂志 2001 6 148 50 4 Vollmar B Siegmund S Menger MD1An intravital fluorescence mi2 crocopic study of hepatic microvoscular and cellular derangenments in developing cirrhosis in rats1Hepatology 1998 27 1544 53 15 安 徽 医 药 A nhui Medical and Pharmaceutical Journal 2003 Feb 7 1 马鞍山市学龄前儿童血铅水平调查 孙 亮 陈 扬 刘 剑 安徽省马鞍山市第二人民医院儿科 马鞍山 243000 摘要 目的 了解马鞍山地区学龄前儿童血铅水平现状 方 法 采用严格的质量控制的流行病学研究方法于1999年5 7月对马鞍山市5所小学学前班儿童进行血铅测定 结果 根据美国国家疾病控制中心 CDC 关于儿童血铅水平的建 议 将研究对象分为高血铅组 血铅 100 g g L 1 和低血 铅组 血铅 100 g L 1 血铅 100 g L 1者 113人 占 总调查人数的2913 血铅 100 g L 1者 273人 占总调查 人数的7017 其中血铅 200 g L 1者 50人 占总调查人 数的1219 其中邻近城市交通主干线小学儿童血铅水平 最高 矿山小学儿童血铅水平次之 近郊区小学儿童血铅第 三 普通城区小学儿童血铅水平最低 邻近城市交通主干线 小学与普通城区小学血铅水平差异有显著性 其中 邻近城 市交通主干线小学儿童发生率最高 矿山小学第二 普通城区 小学第三 近郊区小学最低 各区儿童血铅 100 g L 1的 发生率差异有显著性 结论 目前马鞍山市儿童血铅水平及 儿童铅中毒的流行率较高 应引起高度重视 关键词 儿童 铅中毒 血铅水平 随着现代工业和交通业的迅猛发展 儿童铅中毒已成为 影响儿童健康的重要环境医学问题 1999年5 7月我们对 马鞍山市5年小学学前班儿童进行了静脉血铅测定 旨在了 解儿童的血铅水平 为进一步进行儿童铅中毒的防治提供依 据 1 对象及方法 111 对象 按污染程度和地理位置的代表性 随机选取本市 5所小学学前班中5 6岁 在本市居住1年以上健康儿童 386名 其中城区2所小学 1所为普通城区小学 另1所为 邻近城市交通主干线小学 近郊小学2所 矿山小学1所 112 方法 采集静脉血1 ml 用石墨原子吸收光谱法进行血 铅测定 采用美国疾病控制中心铅质量控制血样进行质量控 制 113 统计学处理方法 按地理位置将研究对象分为城区组 1 普通城区小学 城区组 2 邻近城市交通主干线小学 近 郊区组及矿区组 根据美国国家疾病控制中心 CDC 关于儿 童血铅水平的建议 1 将研究对象分为高血铅组 血铅 cm 017 cm 共约5 8 g为好 腺体创面止血 缝针时要紧 贴钳底而进针 防止损伤喉返神经 缝合残留腺体上极时 最 好缝合内外侧包膜 而不宜将外侧包膜直接缝合在喉气管交 界处的气管前筋膜上 以免因缝扎或牵拉压迫而伤及神经 5 手术野放置Y型乳胶管闭合引流 放弃传统的胶皮膜开 放引流 6 对于年轻女性采用皮内法逢合皮肤切口 以减少 手术瘢痕 2 讨论 本方法取低位切口 愈合后瘢痕位置较低 术后病人穿上 稍高领的衣服 就可看不见手术瘢痕 故具有美观作用 经典教科书推荐 尽量离开腺体背面 靠近颈总动脉结扎 甲状腺下动脉主干 以避免损伤喉返神经 但近年来越来越 多的学者建议紧贴甲状腺实质 剥离甲状腺包膜 行囊内结扎 甲状腺下动脉的分支 这样既可减少喉返神经损伤 也可减少 甲状旁腺被误切或出现甲状旁腺血供障碍的可能 2 有些作 者主张术中解剖并显露甲状旁腺 但术中寻找并确认甲状旁 腺并非易事 只要多保留腺体背面包膜 勿结扎甲状腺下动 脉主干 一般不会发生甲状旁腺功能不足 手术切除的甲状 腺标本 在送病理检查之前 必须进行仔细检查 证实是否误 切甲状旁腺 若发现甲状旁腺已误切 或者尚未被切除 但供 血已破坏 均应将甲状旁腺取出 立即植入胸锁乳突肌 胸大 肌或前臂肌群内 采用 五钳法 切除腺体 先上钳钳夹腺体再切除加缝扎 创面的方法 能显著地减少术时创面的出血 使其在基本无血 和手术野清晰的条件下进行手术 可减少误伤毗邻组织结构 特别是减少误伤喉返神经的机会 容易掌握残留腺体用量 而传统术式是用刀楔形切除腺体 术中腺体创面出血较多 操 作困难 在术野欠清楚情况下会损伤腺体后壁组织上神经 往 往造成残留腺体过多而引起复发 因此 改用此术法能降低 甲亢复发率 若在清醒麻醉下手术 在重要部位或贴近背面的每一操 作步骤前后可让病人发音以了解有无损伤神经的预象 术后 创面积液 积血 感染 容易瘢痕增生 粘连 压迫神经 3 因 此 应重视术中完善止血 常规引流 防止感染 采用本法能 明显减少术后的出血量 减少了以往怕损伤喉返神经缝合腺 体创缘不敢过深以致漏缝的创缘术后出血的机会 采用本法 病人基本不用输血 减少了病人的经济负担 只要有良好的麻醉效果 本法操作是较容易掌握的 重点 是掌握处理上下极和五钳法切除腺体的方法 此法可缩短手 术时间 双侧甲状腺次全切除约2 h内 Y型乳胶管闭合引 流优点在于引流通畅 便于准确观察引流量 减少术后伤口换 药次数 容易护理 笔者认为此法值得推广 参考文献 1 谭毓铨 郑扶民 叶舜宾 手术创新与意外处理 普外科卷 长 春 吉林科学技术出版社 1998 49 50 2 Harris SC Thyroid