腔镜下甲状腺手术并发症临床分析(2附3例报告).pdf

第 1 3卷第 7 期 2 0 0 7年 7月 中国内镜杂志 Ch i n a J o u r n a l o f En d o s c o p y V0 I 1 3 No 7 J u 1 2 0 07 文章编号 1 0 0 7 1 9 8 9 2 0 0 7 0 7 0 6 8 4 0 3 论著 腔镜下甲状腺手术并发症临床分析 附 2 3例报告 苏洋 吴硕 东 中国医科大学附属盛京医院 第一微创胆道外科 辽宁 沈阳 1 1 0 0 0 4 摘要 目的探讨腔镜下甲状腺手术并发症的特点及防治方法 方法 回顾总结2 3 例腔镜下甲状腺手术 的临床效果和并发症发生情况 结果平均手术时间1 3 8 mi n 因出血转开放式手术 2例 术后胸前有皮肤发紧 不适感 8 例 皮下气肿 1 例 皮下瘀斑 3例 甲状旁腺损伤 1例 2 3例均无喉上 喉返神经损伤 结论腔镜下 甲状腺手术的并发症具有其 自己的规律和特点 严格控制手术适应证 掌握其并发症的特点和防治措施 完善 相应的围手术期处置 对于减少和预防其并发痘的发生具有重要意义 关键词 腔镜 甲状腺切除术 并发症 中图分类号 R6 5 3 文献标识码 A Cl i n i c a l a n a l y s i s o f c o mp l i c a t i o n s i n e n d o s c o p i c t h y r o i d e c t o my r e p o r t o f 2 3 c a s e s S U Ya n g WU Sh u t do ng De p a r t m e n t o fS u r g e r y S h e n i n g Ho s p i t al A f fi l i a t e d t o C h i n a Me d i c a l U n i v e r s i t y S h e n y a n g L i a o n i n g 1 1 0 0 0 4 P R C h i n a A b s t r a c t 0b j e c fi v e T o e v a l u a t e t h e c h a r a c t e r s a n d t h e p r e v e n ti v e me tho d s o f e n d o s c o p i c thy r o i d e c t o m y c o n p l i c a ti o n s Me t h o d s 2 3 c a s e s o f e n d o s c o p i c thy t o i d e c t o m y w e r e o b s e r v e d t o a n al y s i s the c l i n i c al e f f e c t s a n d c o n p l i c a ti o n s R e s u l t s T h e a v e r a g e d o p e r a ti v e ti m e w a s 1 3 8 m i n u t e s 2 c a s e s w e r e tr a n s f e r r e d t o o p e n o p e r a ti o n b e c a u s e o f b l e e d i n g 8 c a s e s c h e s t d i s c o mf o r t 1 c a s e s u b c u t a n e o u s e mp h y s e ma 3 c a s e s e c c h y mo s i s 1 c a s e p a r a t h y r o i d i n j u r y a n d n o n e r v e i n j u ry w a s f o u n d C o n c l u s i o n C o mp a r e d w i th t r a d i ti o n al o p e r a ti o n the c o m p l i c a ti o n s i n e n d o s c o p i c thy t o i d e c t o my h a v e p a rt i c u l a r c h a r a c t e r i s ti c s B e i n g a w a r e o f t h e i r c h a r a c t e ris t i c s k e e p i n g s t ri c t o p e r a ti o n i n d i c a ti o n s c o n t r o l a n d p e r f o r mi n g p r o p e r p e ri o p e r a t i v e t r e a t me n t are i mp o r t a n t t o p r e v e n t a n d r e d u c e the c o mp l i c a t i o n s Ke y wo r ds e nd o s c o py thy roi d e c t o my c o mp l i c ati o n 腔镜下甲状腺手术技术的出现为甲状腺疾病的 治疗提供 了美容的方法 凭借此优势 该技术近年 来发展迅速圆 尤其易于被年轻女性患者所接受 但 在具有美容优势的同时 该技术也派生了相应特有 的并发症 为了分析其并发症的特点 探讨相应的 防治方法 我们回顾了我院自2 0 0 3 年 2月 2 0 0 6 年6 月开展的 2 3 例腔镜下甲状腺手术的临床效果 结合我们的经验和体会 对其主要并发症情况总结 报道如下 1 资料和方法 收稿 日期 2 0 0 6 1 1 2 1 1 1 一般资料 本组 2 3 例 男 2 例 女 2 1 例 年龄 1 8 5 8 岁 平均 3 9 岁 病灶位于左侧 7 例 右侧 1 1 例 双侧 5 例 甲状腺腺瘤 4 例 结节性甲状腺肿 1 9 例 结节长 径 1 3 7 1 c m 平均 3 1 c m 术前均行甲状腺功能 指标检查 免疫学检查 B超检查 排除 甲状腺恶性 病变及 甲状腺功能亢进 1 2 手术方法 患者全麻后置于仰卧位 颈部略抬高 术前标记 颈部病灶位置和拟进行皮下分离范围 以肾上腺素 止血 沿标记线进行皮下注射 穿刺切口分别选定 6 84 维普资讯 第 7 期 苏洋 等 腔镜下甲状腺手术并发症临床分析 附2 3 例报告 为 双乳中点 1 0 mm切 口 左乳晕上缘 1 0 m m切 口 和右乳晕上缘 5 m m切口 经各切口以大止血钳或 分离棒钝性分离皮下组织 从中问切口置人腔镜镜 头 连接二氧化碳机 充气压力 6 m m H g 经左侧切 口置人超声刀 沿胸肌筋膜表面和颈阔肌下疏松组 织继续游离扩大皮下腔隙 游离范围上至 甲状软骨 下至穿刺切 口 两侧至胸锁乳突肌内缘 纵行切开 颈 白线 分开颈前舌骨下肌群 显露甲状腺腺体 可 以利用钩针经皮穿刺捆绑并牵开颈前肌肉 以协助 显露 以左侧把持钳提起甲状腺 寻及病灶 以超声 刀沿病灶边缘在腺体内游离 3 如病灶较大或邻近主 要支配血管 须相应处理血管止血 完整切除病灶 放人标本袋中经中问切口取出 残余腺体仔细止血 以可吸收线连续缝合关闭颈前肌群裂口 留置腺体 创面引流管一枚穿过颈前肌群于中问切 口引出 清 理皮下积液 排除皮下腔隙内气体 缝合皮肤切口 以大纱布垫加压包扎胸前游离区 引流管连接负压 吸引 2结果 单侧甲状腺肿物切除 1 8 例 双侧 甲状腺肿物切 除 5 例 手术时间 9 0 2 1 0 rai n 平均 1 3 8 mi n 术中 出血量 4 0 2 0 0mL 平均 1 2 0mL 2例 因肿物边缘 腺体出血 影响术野观察及操作 转开放式手术 余 2 1 例均腔镜下成功完成手术 术后 8 例有胸前皮肤 发紧不适感 1 例有较明显皮下气肿 3例胸前有较 明显皮下瘀斑 均自 行缓解 2 3 例均无喉上 喉返神 经损伤并发症 1 例发生甲状旁腺损伤 术后出现低 钙表 现 经补 钙治疗 症 状缓 解 引 流量 5 1 5 0 m L d 术后 4 8 7 2 h 拔除引流管 术后住院 2 5 d 3 讨论 与传统的开放式手术相比 腔镜下甲状腺手术 具有切 口隐蔽 解剖结构显示清晰阎 的优点 但 同 时也伴随产生 了一些特有 的新 的并发症 需要 引起 注意并予以避免和处置 腔镜下 甲状腺手术 的并发 症具有自己的规律和特点 与开放式手术不尽相同 结合实践经验和教训 笔者对其易发因素和防治方 法进行 了初步分析和总结 3 1 皮下瘀斑和皮下气肿 甲状腺周围并无 自 然腔隙供手术利用 必须依 靠人工分离皮下组织问隙来建立手术操作空INt61 并且这种空间没有明确的天然界限 需要凭借术者 的操作来控制其范围和层次 因此皮下瘀斑和气肿 的发生与手术操作关系密切 为避免其发生 笔者 认为在操作时 应该尽量注意以下方面 在分离皮下 组织间隙前注射肾上腺素时 注射范围应超过剥离 边界 以减少术中和术后皮下组织的渗血 以超声刀 游离皮下问隙时 注意不可过浅 以免过多伤及真皮 层内血管 以超声刀彻底止血 不可追求手术速度而 忽视皮下问隙的止血 与疝手术类似 可以在术后对 剥离区域适 当给予压迫 以减少渗血 比如使用沙袋 亦有学者专门发明了用于术后压迫的捆绑带 通过 颈胸肩背部的捆绑包扎来减少术后渗血 对于已经 发生的皮下瘀斑 可以采用先冷敷后热敷的方法进 行处理 一般均可消退 在进行二氧化碳充气建立空 间时 应保持较低的充气压力 一般 6 m m H g即可满 足操作需要17 如术 中发现出现皮下气肿 要及时调 整压力和气体流量 手术结束后 尽量排净皮下问隙 内的气体 本研究中发生皮下瘀斑 3 例 皮下气肿 1 例 经对症处理后恢复 良好 3 2出血 由于手术操作空间狭小 术区解剖结构复杂 腔 镜下术野容易被出血污染而影响操作 术中一旦发 生较大 出血 处理相对困难 将大大延长手术 时间和 增加手术难度 因此 熟练掌握各种止血方法 避免 术中重要血管损伤和杜绝术后 出血是腔镜下甲状腺 手术成功的关键之一 以下方面应予以注意 分 离皮下组织问隙时 颈前静脉损伤 出血对手术影响 较大 在以超声刀分离时应予重视 分离层次不要过 深 若不慎损伤出血 可用分离钳钳夹后吸净积血 以电凝或超声刀止血 因持续出血术野不清无法钳 夹者 可考虑以丝线经皮缝扎 向上提拉止血 清理 术野后再行处理 常规的止血方法包括电凝 超 声刀 钛夹 缝扎等 根据处理对象不同酌情选用 笔 者以使用超声刀为主 尽量沿组织间隙分离 对明显 的小血管要用超声刀的慢档止血后切断 止血时要 对该段血管 1 e m范 围内连续凝结 固化 再于中间切 断 甲状腺腺体内出血致术野不清时 可使用小纱 布压迫止血 待清理术野后处理 腺体组织创面渗 血无明确出血点时 可用明胶海绵填压止血 并喷生 物蛋白胶 超声刀止血无效时可考虑缝扎 但要注 意避免邻近神经损伤 如出血量较大 术野不清 不可盲 目缝扎 及时中转开放手术 3 3 甲状旁腺和神经损伤 甲状旁腺和喉上神经 喉返神经位于甲状腺背 6 8 5 维普资讯 中国内镜杂志 第 1 3 卷 侧被膜外 位置深 难以清晰显露 对其损伤主要见 于甲状腺病灶位于腺体深部的病例 由于过于追求 病灶的扩大切除 甲状腺背侧被膜保 留不足 导致误 伤 此外 由于超声刀的热凝结作用 8 1 对其邻近 0 5 C m范围内的组织具有损伤作用 因此过于靠近背侧 被膜的持续凝结操作 有损伤包裹在周围组织内部 的甲状旁腺和神经的可能 在分离甲状腺背侧病 灶时 尽量提起腺体 不要将超声刀的切割臂压人腺 体组织深部内进行切割 对于甲状腺多发病灶 应 于术前了解病灶的位置 建议常规进行 C T检查 可 以直观的显示病灶位置 为手术操作提供参考 对 于病灶位于腺体深部靠近背侧 的 应结合术者的经 验和水平严格控制适应证 以降低甲状旁腺和神经 损伤发生率 切除的甲状腺病灶应 常规进行检查 如证实为甲状旁腺应立即行移植处理 本研究中甲 状旁腺损伤 1 例 患者为结节性 甲状腺肿 病灶位于 甲状腺腺体后外侧 术中为完整切除病灶导致背侧 被膜保留不足 发生术后甲状旁腺功能低下 经对症 治疗后症状缓解 3 4皮下脂肪液化积液 由于游离皮下问隙的范围较大 相对于开放手 术 腔镜下甲状腺手术发生皮下脂肪 液化 的概率升 高 但如处理得当一般多可避免 在手术操作 中 要 准确选择皮下分离层次 不要分离过深 超声刀分离 皮下脂肪时尽量使用快档切割 避免过多烧灼脂肪 组织导致坏死液化 术中重视止血 术毕仔细清理 积液 积血和坏死组织 常规 留置引流管 术 区加压 包扎 引流管经低位切口引出 仅以缝线固定引流 管即可 不必缝合封闭 使创腔内的积液可沿切口管 周间隙引出体外 使管体发挥引流条的作用 如术 后发现皮下积液 可于液体集中的部位穿刺抽吸 并 拆除切口缝线 使其成为引流口 同时配合加压包 扎 3 5 中转开放手术 由于操作条件的限制 腔镜下甲状腺手术对于 复杂操作 尚难 以完全胜任 一般常见的中转原因为 大量 出血 术野不清 深部解剖结构无法辨别 粘连 严重 l o 及恶性肿瘤 本研究中因出血难以控制中转 开放手术 2 例 笔者的体会是 对于腺体外和腺体 表面的明确血管出血 可以在清理术野后积极尝试 止血 但对于腺体深部和靠近背侧 的持续出血 在无 法清晰显露术野时应及时中转开放手术 必须认识 到复杂情况下中转手术不可避免 不必一味追求低 中转率而导致并发症增加 充分认识腔镜下甲状腺手术技术的特点 严格 控制其手术适应证 掌握其并发症发生的特点和防 治措施 根据其特点完善相应的围手术期处置 对于 减少和预防其并发症的发生具有重要意义 参考文献 1 HU S C H E R C S C H I O D I N I S N A P O L I T A N O C e t a 1 En d o s c o p i c r i g h t t h y r o i d l o b e c t o my J S u r g E n d o s c 1 9 9 7 1 1 8 8 7 7 8 7 9 2 罗健 黄原 陈旭辉 等 甲状腺 良性肿 物腔镜下手 术切除 的临 床研究 J 腹腔镜外科杂志 2 0 0 1 6 2 7 0 7 1 2 L U O J HU A N G Y C H E N XH e t a 1 R e s e c t i o n o f t h yro i d b e n i g n n e o p l a s ms u n d e r n e c k e n d o s c o p y J J o u r n a l o f L a p a r o s eop i c S u r g e r y 2 0 0 1 6 2 7 0 7 1 C h i n e s e 3 MI C C O L I P B E R T I P C O N T E M e t a1 Mi n i ma l l y i n v a s i v e s u r g e ry f o r t h yro i d s m a l l n o d u l e s p r e l i m i n a r y r e p o r t J J E n d o c r I n v e s t 1 9 9 9 2 2 1 1 8 4 9 8 5 1 4 MI C C O L I P B E R T I P R A F F A E L L I M e t a1 C o mp a r i s o n b e t w e e n mi n i ma l l y i n v a s i v e v i d e o a s s i s t e d t h yro i d e c t o my a nd c o n v e mlo n al t h yro i d e c t o my a p r o s p e c t i v e r a n d o mi z e d s t u d y J S u r g e ry 2 0 0 1 1 3 O 6 1 0 3 9 1 0 4 3 5 I KE DA Y T A K AMI H N I I MI M e t a1 E n d o s c o p i c t h yro i d e c t o my b y the a x i l l a r y a p p r o a c h J J S u r g E n d o s c 2 0 0 1 1 5 1 1 1 3 6 2 1 3 6 4 6 陈训如 田伏洲 黄大熔 等 微创胆道外科 手术学 M 北京 军事医 学科学出版 社 2 0 0 2 8 3 9 6 6 CH E N XR T I A N F Z HU A N G DR e t a1 Mi n i m a l l y i n v asi v e o p e r a t i o n s i n b il i a r y s u r g e ry M B e i j i n g Mil i t a r y Medi c i n e S c i e n c e P r e s s 2 0 0 2 8 3 9 6 Ch i n e s e 7 O HG A MI M I S H I I S AR j S A WA Y e t a1 S c a r l e s s e n d o s c o p i c t h y r o i d e e t o my b r e ast a p p r p a c h for b e t t e r c o s me s i s J S u r g L a p a r o s c E n d