损伤控制性剖腹术2例分析.doc

损伤控制性剖腹术2例分析【关键词】 损伤控制性剖腹术外科手术常常会追求一次完全、彻底清除病灶，认为只有这样才可以让病人免受二次手术打击，减少患者的痛苦。而临床上常有由于一期手术时间过长或打击过大造成死亡的病例，有的患者术后出现肠瘘等严重的并发症。笔者结合有关文献，按照损伤控制性手术(DCS，damage control surgery）原则1对患者进行了手术，不但挽救了患者的生命，而且没有出现严重并发症，现通过对两个病例的分析并结合复习文献报告如下。 1 病历摘要 11 病例1：男患，41岁，重物砸伤腹部后腹痛、腹胀3h入院。查体：呼吸急促，严重贫血貌，血压测不清，P170次/min。腹轻度膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张。血常规：WBC1.03×1012，HB 3.7g/L 。胸部平片示：血气胸（少量）。腹部彩超显示：腹腔积液（大量），腹膜后血肿。腹穿抽出不凝血5ml。急诊在全身麻醉下行剖腹探查术，术中见：腹腔内积不凝血约2 000ml，中下腹部腹膜后血肿，肝右后叶两处破裂，裂口长度分别为：4cm、3cm，深度23cm。乙状结肠及回肠起始端完全断裂，右侧髂动脉波动弱，骨盆骨折，右侧股骨干骨折，右侧坐骨神经损伤。术中行肝破裂修补，乙状结肠造瘘、回肠造瘘术，胸腔闭式引流术。分别请血管外科、手足外科、骨科会诊，其他部位创伤未立即处置。术后24h患者生命体征平稳。术后10余天腹部切口拆线，转入其他科室继续治疗。 12 病例 2：男患，27岁。因进不洁食物12h后出现腹痛、血便。在当地医院治疗3d病情未见好转，为求进一步诊治转入我院消化内科。经过禁食、胃肠减压、抗炎、补液、肠外营养等治疗，病情加重。具体表现为：腹痛加重，便血增多，一般状态极差，不能离床活动。查体：全腹压痛明显，左中上腹有明显腹膜炎体征。血常规：WBC 1.7×109/L，腹透：左中上腹部可见肠管扩张，可见小液气平面。动态观察腹部彩超、CT（三次）显示肠管壁明显增厚，腹腔积液增多，腹穿抽出血性腹腔渗液5ml。胃镜提示：十二指肠降部糜烂、出血。术前诊断：上消化道出血、弥漫性腹膜炎、腹痛原因待查。发病后第7天因腹膜炎加重，不除外小肠坏死，转入外科，急诊行剖腹探查术。术中见：腹腔内血性渗液约1 800ml，近端空肠肠壁充血、水肿明显，Treizs 韧带起始部至其下方40cm空肠肠管颜色呈暗红色，蠕动差，肠系膜根部有波动。结合病史，术中诊断为：急性出血性肠炎。术中将部分病变段肠管提出腹壁，近端插管引流，远端放置空肠营养管1枚。术后经过营养支持治疗10余日，患者腹痛、便血减轻，外置肠管颜色恢复正常。 2 讨论 2 1 损伤控制性手术的理念及其原则：1993年Rotondo等2总结了他们处理腹部穿透性损伤的经验，提出了损伤控制性手术的理念。随后这一理念被外科医生广泛接受并发展，特别是对于多发性损伤DCS有着重要的指导作用。目前认为DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于致死性三联征（体温不升、凝血障碍、酸中毒）相互促进而引起不可逆的生理损伤。李吉吉等3指出损伤控制性手术分为三个阶段：救命手术，包括控制出血、控制感染、避免进一步损伤、快速关腹、突出强调有效、快速和简单。ICU复苏，包括复温、纠正凝血障碍、呼吸机通气支持、纠正酸中毒及全面体检避免漏诊。计划性再手术，包括取出填塞、全面探查、解剖重建。其中救命手术的时间和计划性再手术的时机把握是控制性损伤控制策略成功的关键。 22 适应证的选择：关于DCS的适应症在文献中已有论述4，但直到现在尚未有公认的标准。笔者认为一方面DCS做为一种原则性的理念很难用具体的指标来描述；另一方面各个医院的技术水平、医疗器械的先进程度、患者身体素质的不同等因素也影响了适应证的建立。由于这些差异的存在，是否采用DCS应该由外科医生在面对具体的患者时确立，原则上应该考虑当时所能使用的医疗设备、医生的技术水平、患者的病情、损伤发生的时间、患者的一般状态等因素，综合上述各个方面，才能做出采用DCS的决定。值得注意的是，大多数手术是可以通过一期完成的，应用DCS原则应该慎重，以免给患者带来额外的损伤和经济损失。笔者也认为无论对于急诊创伤患者还是择期手术的患者，DCS原则均有重要的价值。 23 两例损伤控制性剖腹术的分析：第1例是个多发性外伤且以腹部损伤为主的患者，该患存在着严重的创伤性休克、失血性休克；既存在腹部损伤，也存在胸部、骨盆、股骨、神经损伤；既有腹部空腔脏器断裂，也有腹部实质脏器破裂。就其主要的腹部空腔脏器断裂而言有两种方式可以选择：方法一，乙状结肠双腔造瘘、回肠端端吻合。优点：一次性处理小肠损伤。缺点：延长手术时间，增加手术打击造成的危险。腹腔污染严重再加上创伤性休克，吻合后极容易造成吻合口瘘。方法二，乙状结肠、回肠造瘘。缺点：3个月后需要二次手术回瘘，电解质丢失较多。优点：减少手术打击，最大限度减少吻合口瘘发生的风险。根据DCS原则，笔者采用了乙状结肠、回肠造瘘的术式。 第2例是一个非创伤性的外科疾病，但是病变位置非常特殊。如果不切除病变肠管，因肠管颜色暗红，蠕动差，血管虽然有波动，但不明显，肠管会出现进一步坏死。如切除病变肠管，由于病变肠管所处的位置，只能做胰头十二指肠切除，那么胰腺、胆管、胃都需要与肠管吻合。该患一般状态极差，吻合口瘘的发生几率非常大。最后依据DCS原则，选择提出病变肠管，近端插管引流消化液，远端放置空肠营养管以备将来肠内营养。同时可以通过提出肠管颜色间接判断腹腔肠管血运的变化。这一术式缓解了患者的临床症状，为肠管自我修复创造了条件，也给进一步的保守治疗或二期手术留下了机会。 24 应用前景：根据笔者的临床经验，如果对这2例患者实施一期完成的手术，很有可能造成患者在手术台上死亡或是出现肠瘘等严重的并发症。而DCS原则的应用，不但挽救了患者的生命，而且为二期手术创造了条件，最终有望使患者痊愈。因此只要掌握好适应证，DCS原则将会挽救更多患者的生命，并给外科医生提供一个治愈患者的机会。另外笔者也认为DCS这一理念不仅适用于急诊创伤，对于择期手术也有一定的指导意义。【参考文献】 1黎介寿. 腹部损伤控制性手术J. 中国实用外科杂志,2006,26(8):561. 2Rotondo HF,Schwab W,McGoniqel MD,et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injuryJ.J Trauma,1993,35(3):375.3李吉吉,华积德.控制性损伤外科理念在严重创伤和多发伤救治中的应用J. 中华创伤杂志 2006，22（5）：321.4Asensio JA, Petrone P,Roldan G,et al. Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control