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颈椎病 护国寺中医院骨科 张秋实 概念 西医 颈椎间盘退变及其继发性改变 刺激或压迫颈脊神经根 脊髓 椎动脉和椎旁交干神经等组织而出现的一种症状复杂 影响广泛的临床综合症候群 故也称颈椎综合征 中医 项痹病 发病率 调查显示 全国大约有7 10 的人患有颈椎病 本病好发于中老年人 近年有年轻化趋势 流行病学调查 受累间隙中以颈5 6最多 其次颈4 5 生物力学研究表明 人在屈伸颈时颈部应力常集中于颈4 5 6 临床病例分析证实颈4 5 6最易发生骨质增生 这同时表明颈椎病变节段以负重度大 活动度大的部位较为多见 颈椎病发病因素五种学说 颈椎退变慢性劳损畸形合并外伤咽喉颈部感染有关疾病相关性 颈椎退变 骨赘因素 一般认为骨赘是椎体退行性变和适应运动负荷过程中的代偿结果 对维持颈椎静力性平衡起一定作用 骨质增生是否导致颈椎病 主要在于有无临床症状体征 颈椎退变 2 年龄因素 40 60岁为高发年龄3 地理环境因素4 个体差异及遗传因素5 生活饮食习惯6 性别因素 慢性劳损 静力性损伤 肌肉收缩时所产生的力 只足以平衡阻力 使环节保持一定的姿势 肌肉呈持续性紧张状态 肌肉的长度和作用都比较恒定 肌肉的这种工作称为静力性工作 静力性损伤原因 坐位或睡眠不良的身体姿势 工作中局部长期负荷过多 尤其是长期从事打字 绘画 誊写等伏案工作的脑力劳动者 由于颈部长时间处于前屈 低头状态 使附着在颈椎上的部分肌肉呈现持续紧张状态 长时间静力收缩导致静力性损伤发生 高枕睡眠组一般在5年后出现颈椎病 且患病率明显高于对照组 慢性劳损 职业因素 长期低头伏案工作人群 低头伏案致颈肌痉挛 久之颈肌力减弱 使动力平衡破坏而影响静力平衡 重体力劳动因素 不确定全身振动加之不合适的坐椅 起动和急刹车是脊柱退行性变的原因 畸形合并外伤 1 先后天畸形 发育性颈椎椎管狭窄2 头颈外伤因素3 畸形合并外伤 颈 咽喉部感染 临床研究证实颈椎病患者常有咽喉部急慢性 青年期颈椎病 几乎100 有较重的咽喉炎 咽喉炎治愈后 随之颈椎病症状也相应改善 有关疾病相关性学说 1 肩周炎及肱骨外上髁炎2 腰椎间盘突出症 一 颈椎解剖特点 1 一般颈椎 第3至第6颈椎为一般颈椎 2 特殊颈椎 颈1 寰椎 2 枢椎 7 隆椎 一 颈椎解剖特点 颈椎有五节 有六个椎间盘 八对椎神经 一 颈椎解剖特点 椎体的上面两边有钩状突起 从左至右呈槽形 下面从前至后是圆凹形 椎孔颇大 为三角形 棘突平伸向后 尖端可分为两叉 横突向外侧偏前 根基部有横突孔 有椎动脉通过 上面呈凹形与脊神经相适应 末段有前结节和后结节 一般颈椎解剖 椎间盘 椎间盘 软骨板 椎间盘是上下椎体间的软骨性质组织椎间盘本身有三种不同的组织构成 1 软骨板在椎间盘的上下各一片 分别与上 下两个椎体紧密相连 在幼年生时 软骨板较厚 到骺环完全骨化与椎体融合时 则变为较薄而透明的玻璃样软骨 软骨板的中央部位比较显著 到了周围边缘就同纤维环相互编织在一起 椎间盘 纤维环 2 纤维环为坚强有韧性的纤维软骨组织各层纤维斜行于上下两椎体之间 各个邻层的纤维斜行的方向亦恰恰相反 因此深浅各层纤维相互交结 形成方格样排列 最外层的纤维不仅与上下椎体的骨环紧密相连 且与前后纵韧带相互融合 椎间盘 髓核 3 髓核包围于软骨板与纤维环之间 为一种含有粘多糖软骨素 并含有水份的灰白色胶状物质 无一定形态 正常在椎间盘的中心偏后 髓核组织在幼年时较软 呈半液体状态或胶冻样 随着年龄的增长 其水份逐渐减少 纤维细胞 软骨细胞和无定型物质逐渐增加 以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织 除在胎儿时期外 椎间盘无血管供应 其营养主要依赖椎体血管和组织液渗透 二 病理 1 椎间盘退行性变导致颈椎失稳 椎间盘发生退行性改变之后 椎间隙逐渐变窄 颈椎周围软组织相对松弛 在一定诱因作用下 发生椎体滑移或椎间关节错位 从而对神经根 椎动脉 交感神经或脊髓造成压迫 刺激而致病 2 颈部软组织慢性劳损导致相关椎间失稳 连接脊柱的软组织包括韧带 关节囊 筋膜 椎间盘及肌肉发生慢性劳损 造成局部组织松弛 萎缩 撕裂 或硬化 纤维钙化 使椎间关节运动范围失控 在一定诱因作用下 可发生椎间关节错位 关节滑膜嵌顿而致病 二 病理 3 椎间盘突出 有急性外伤史或积累性损伤史 4 脊椎骨质增生 突入椎间孔 椎管或颈椎横突孔 直接压迫神经根 椎动脉 交感神经或脊髓而致病 二 病理 5 韧带增生肥厚或钙化 肥厚 钙化的组织直接侵入 对邻近的脊髓 神经根 椎动脉及交感神经造成压迫而致病 6 先天性椎体融合 颈肋等引起局部活动度减少 增加了上 下部椎间负担 易发生劳损 7 颈部及咽喉部炎症感染 炎症致关节囊及其周围韧带充血松弛 使颈椎的稳定性受到损害 三 分型 根据患者的临床表现 可分为六型 1 颈型 落枕型 多为颈椎发生退行性变化的早期 主要为椎间盘软骨板骨化 髓核脱水 椎间隙松动 关节囊松弛 韧带钙化 关节失稳 颈部软组织痉挛 紧张 僵硬等 引起颈肩背酸胀 扳紧 僵硬 疼痛等反复发作 三 分型 2 神经根型 痹症型 刺激或压迫颈部的神经根 可出现颈丛或臂丛的神经根症状 称颈椎病神经根型 患者最容易出现的症状是颈肩背部 上肢疼痛 上肢麻木 三 分型 3 脊髓型 痿证型 椎体后缘严重增生 或中央型颈椎间盘突出 使椎管前后径变窄 压迫脊髓 出现脊髓压迫症状 称脊髓型颈椎病 三 分型 4 椎动脉型 眩晕型 刺激椎动脉使之痉挛 或压迫使之扭曲 狭窄 闭塞等 从而产生椎 基底动脉供血不全 出现一系列脑部缺血的表现 称椎动脉型颈椎病 患者最容易出现的症状是眩晕 三 分型 5 交感型 五官型 后关节增生伴半脱位或对椎动脉的刺激的同时 可出现头颈 上肢的交感神经功能异常为主要临床症状的颈椎病 称交感型颈椎病 6 混合型 含2 5两种以上类型者 四 症状及体征 一 颈型颈椎病 好发于青壮年 有过劳 寒湿刺激 长期姿势不当等诱因 办公室一族或电玩一族最易发病 近年来又有年轻化的趋势 甚至小学生亦可发病 本型是早期颈椎病 一般都有反复发作落枕病史 四 症状及体征 发作时颈项酸胀疼痛 可牵涉肩及上背部 每次发作3 5天后 可有一段时间的缓解 颈椎曲度减小或消失 棘突间 棘突旁有压痛 四 症状及体征 二 神经根型颈椎病 1 根性痛 疼痛范围与受累椎节脊神经分布区相一致 并伴随神经分布区的其他感觉障碍 以麻木 过敏 感觉减弱多见 2 根性肌力障碍 受累神经根支配肌肉肌力下降 可出现肌无力和肌萎缩 四 症状及体征 病变在3 4椎间隙以上 颈部疼痛 并放射至后枕部 枕部感觉障碍且有麻木感 病变在4 5椎间隙 颈根部疼痛 经肩顶前至上臂外侧和前臂挠侧前部至腕部 有放射痛及麻木感 四 症状及体征 病变在5 6椎间隙 项背部疼痛 上臂外侧 前臂挠侧到拇指 食指有放射痛及麻木感 前臂挠侧及拇指有感觉障碍 肩胛内上缘有压痛 肱二头肌肌力减弱 病变在6 7颈椎间隙 颈背部疼痛 沿上臂后侧中央到食 中指有放射痛及麻木感 肱三头肌肌力减弱 腱反射迟钝 肩胛骨内缘中部有压痛 四 症状及体征 病变在颈7与胸1间隙 痛麻沿上臂内侧和前臂尺侧至无名指及小指 肩胛骨内下缘有压痛 以上是单个脊神经根受压的表现 在临床中 往往可见多节颈椎发生病变 其症状较为复杂 3 腱反射异常 早期出现腱反射活跃 后期反射逐渐减弱 严重反射消失 4 自觉颈部发僵活动受限 5 特殊检查 臂丛牵拉试验 患者坐位 头微屈 检查者立于患者被检查侧 一手推头部向对侧 另一手握该侧腕部做相对牵引 此时臂丛神经受牵拉 若患肢出现放射痛 麻木 则为阳性 四 症状及体征 三 椎动脉型 颈肩痛 颈枕痛与神经根型大体相同1 脑部缺血症状 头部转动到某一方向时 出现眩晕 恶心 呕吐 耳鸣 耳聋 视物不清等症状 头部改变方位时 症状即明显好转或消失 2 反射性脑血管痉挛 引起头痛 头晕 四 症状及体征 3 脊髓束症状 肢体突然麻木 感觉异常 持物落地或因肢体感觉障碍而猝倒 猝倒时并不一定伴随着意识障碍 4 特殊检查 旋转试验 左右旋转头部 复制眩晕为阳性 四 症状及体征 四 交感神经型 1 颈肩枕部酸困疼痛 2 眼部症状 眼睑无力 视物模糊 眼窝部胀痛 流泪 视野内冒金星等 3 头部症状 头痛或偏头痛 头沉或头晕 枕部痛或颈后痛 转动头部与症状无明显关系 4 心脏症状 心跳加速或心动徐缓 心前区疼痛 四 症状及体征 5 周围血管症状 由于血管痉挛 肢体发凉 局部皮温下降 皮肤冷且有刺痒感 继而出现红肿或疼痛加重 由于血管扩张 指端发红 发热 疼痛 肢体 头 颈 面部发木 6 出汗障碍 局部肢体或半侧身体多汗或少汗 7 其他症状 耳鸣 耳聋 舌麻 四 症状及体征 五 脊髓型 1 肢体或躯干麻木无力及上运动神经元损害体征 2 颈肩疼痛伴有四肢症状 可出现上肢或下肢 单侧或双侧肢体僵硬麻木 进行性酸软无力 3 部分患者有躯干部位感觉障碍 如胸或腹部的束带感 四 症状及体征 4 程度不同的不全性痉挛性瘫痪 运动障碍 如活动不变 步态笨拙 走路不稳 个别病历甚至卧床不起 呼吸困难 5 握力差 不能完成精细动作 劳累后下肢沉丶紧丶麻木丶踩棉感6 本型与神经根型不同之处是 颈项部疼痛和活动受限征象很轻微 甚至没有颈项部不适感 四 症状及体征 六 混合型 以上任何两型以上同时存在 如神经根椎动脉型 鉴别诊断 胸廓出口综合症 由于臂丛 锁骨上动脉 锁骨上静脉在胸廓上口或胸小肌崐喙突止点区受压 可引起上肢麻木 疼痛 肿胀 锁骨上窝前斜角肌着点区有压痛崐 并放射到手 Adson试验阳性 医生摸患肥腕部桡动脉 让病人深呼吸 同时头后崐伸 下颌转向患侧 桡动脉减弱或消失者为阳性 应注意与健侧比较 使患肢过崐度外展 肩抬平 出现桡动脉消失者 也是阳性体征 颈椎骨关节炎 颈背痛或上肢麻木感 但无放射症状及感觉障碍或腱反射障碍 在痛点区局部封闭或口服抗风湿药物 症状即见好转 颈背肌肌筋膜炎 又称颈肌纤维织炎 颈肌筋膜疼痛综合征 是由多种因素导致颈部筋膜肌肉内的血管收缩 缺血 微循环障碍 渗出 水肿而形成的非特异性的无菌性炎症 主要表现为颈部肌肉慢性疼痛 晨起或天气变化及受凉后症状加重 活动后则疼痛减轻 常反复发作 急性发作时 局部肌肉痉挛 颈项僵直 活动受限 颈背肌肌筋膜炎 疼痛区域内有激痛点 按压激痛点可出现传导痛 有时可放射至肩臂部 上背部及头部 是引起颈肩部疼痛的常见病 肩胛上神经卡压症 肩胛部疼痛不适 同侧上肢乏力 肩胛部有明显压痛 范围常常较为广泛 包括冈上 下窝均可能存在压痛 但压痛点最明显的位置是在肩锁关节内侧后方及冈上窝的外上方 相当于肩胛切迹在体表的投影点 患侧肩部肌力下降 包括外展外旋肌力 肌电图检查可鉴别诊断 鉴别诊断 心绞痛 第七颈神经根受压 第六至第七颈椎椎间盘病变 可引起同侧 特别是左侧 胸大肌痉挛和疼痛而出现假性心绞痛 检查胸大肌确有压痛点 局部封闭后疼痛即消失 若为真性心绞痛 心电图常有改变 局部封闭对心绞痛无效 口服硝酸甘油脂类药物可止痛 五 治疗 手法治疗 手法治疗颈椎病的作用 在于缓解肌肉痉挛 通络止痛 扩大椎间隙及椎间孔 并使错位的椎体复位 失稳的椎体恢复正常的生理曲度 以缓解对神经根的压迫 消除肿胀 分解粘连 改善血运 以缓解肌肉和血管的痉挛 改善局部的血液供应 加速代谢产物的清除 促进病变组织修复 恢复颈部正常的功能 五 治疗 基本治法分型论治注意事项颈椎练功 五 治疗 基本治法治则 舒筋通络穴位 以颈项部 督脉和足太阳膀胱经为主 风池 风府 肩井 肩贞 天宗 肩中俞 肩外俞 缺盆 极泉 曲池 合谷 手法 滚法 一指禅推法 拿法 点法 摇法 拔伸法 扳法 推法 五 治疗 操作1 患者坐位 医者施滚法于颈背部 放松两侧斜方肌和肩胛提肌 操作3 5分钟 2 在颈部两侧用一指禅推法 并配合点按风池 风府穴约3 5分钟 3 拿颈项及上肢 拿到上述穴位时 用拇指点按约5 8分钟 4 作颈椎的拔伸 摇法 酌情施颈椎斜扳法 定位扳法 5 在胸椎两侧行掌推法各3 5次 五 治疗 扳法 传统扳法 病人坐位 颈项放松 头略前俯 医者于后侧方 用一手扶住其头顶部 另一手托住其下颏部 两手协同动作使头向左或右慢慢旋转 当旋转到一定幅度 即有阻力 时 稍微停顿一下 随即用力再做一个有控制的增大幅度的快速扳动 此时常可听到 喀嗒 响声 一达目的 随即松手 五 治疗 定位扳法 病人坐位 颈前屈到需要的角度 医者站于患者背后 用一肘部托住其下颏部 手扶其枕部 向右用右手 向左用左手 另一手拇指按住病变的棘突 其它四指及掌部扶住患者肩部 托下颏之肘使下颏向同侧方向旋转 要注意旋转时头不能仰起来 当旋转到有阻力时 随即用力做一个有控制的增大幅度的快速扳动 与此同时 随即用力做一个有控制的增大幅度的快速扳动 与此同时 顶按棘突的拇指要协同使劲向对侧推动 此时常可听到 喀嗒 响声 同时拇指下有棘突跳动感 五 治疗 3 仰卧扳法 患者仰卧 头颈部伸出床外 助手扶住患者双肩 与医者相对用力 医者一手托住枕部 拇指顶按第二颈椎棘突 另一只手扶住其下颏 用力拔伸 再使颈椎旋转到有阻力的位置 随即做一有控制的稍为增大幅度的扳动 顶压棘突的拇指同时协调用力 此时可听到 喀 的一声或有拇指下棘突的跳动感 本法适用于环枢椎半脱位 五 治疗 上述三种颈椎扳法在临床上可根据病情参合应用 但由于颈椎的解剖特点 在应用时必须非常谨慎 术者必须具备一定的临床经验和熟练的手法技巧 做到姿势恰当 操作稳妥 定位正确 手法轻巧 对颈椎有骨质病变可疑者 禁用扳法 关于手法操作过程中听到的 喀嗒 响声 一般临床医生都非常重视 认为是手法成功的标志 但在实际工作中不能获得这种响声时 也不要勉强从事 以免使用粗暴蛮力损伤颈椎关节 造成不良后果 五 治疗 分型论治1 神经根型 加点按手三里 小海 合谷 拔伸指间关节 搓肩及上肢 抖上肢 2 脊髓型 加治膀胱经 自上而下施滚法 配合点按背俞穴 环跳 风市 委中 承山 五 治疗 3 椎动脉型 加按揉太阳 印堂 头维 率谷 翳风等穴 抹前额 扫散头部胆经 拿四经 重点风池 风府 4 交感神经型 加点心俞 肺俞 隔俞 肝俞 揉天突 五 治疗 注意事项1 推拿手法要求轻柔和缓 刺激量中等 忌用粗暴蛮力 2 作颈椎扳法时 一定要明确诊断 排除颈椎骨折 肿瘤 骨质疏松及先天性畸形等疾病后方可进行 脊髓型颈椎病一般禁用扳法 3 睡眠时枕头高低要适中 仰卧睡枕头要低 侧卧位睡枕头与肩同高 五 治疗 4 注意颈肩部保暖 避免外感风寒 5 患者早晚可做颈部保健操5 10分钟 以加强颈部功能锻炼 6 坐位工作一个小时 要起立活动一下颈部 颈椎练功 作用原理 改善颈椎关节活动 增强颈项 肩背部肌肉力量 牵拉软组织 解除肌肉痉挛 颈椎练功 1 颈椎屈伸 患者取站位或坐位 头后伸看天 使前额尽量保持最高位置 然后还原 头前屈看地 闭口使下颌尽量紧贴前胸 然后还原 2 左顾右盼 患者取站位或坐位 双手叉腰 头颈轮流向左 右旋转 每当转到最大限度时 稍稍转回后再超过原来的幅度 两眼亦随之朝后方或上方看 颈椎练功 3 犀牛望月 取站位或坐位 头颈向左后上方 尽量旋转 双目注视左后方天空 然后还原 再使头颈转向右后上方 方法同前 4 环绕颈部 取站位或坐位 头颈放松转动 依顺时针与逆时针方向交替进行 颈椎练功 5 垂肩提颈 站立位 两肩放松下垂 颈部尽量上伸拉长颈部并持续数秒钟后还原 6 颈臂抗力 取站位或会位 双手交叉紧抵头后枕部 头颈用力后伸 双手则用力阻之 持续对抗数秒后还原 颈椎练功 7 耸肩贴耳 取站位或坐位 耸立肩 头向左侧曲 使左肩尽量与左耳靠拢 稍停数秒钟 还原后做右侧 8 娇雁南飞 取站位或坐位 头颈后仰观天 同时提耸双肩 双手后撒如娇雁双翅 使头枕部尽量与背部贴紧 稍停数秒钟后还原 颈椎练功 锻炼要点 可在上述各节中选择适当的动作进行功能锻炼 每节可做5 15次 其动作要领是速度缓慢 动静结合 幅度逐渐加大 每做完一次后 自然呼吸 间歇数秒钟后再重复下一次 引起症状的动作方向需逐步适应 顺势而动 练习要点 1 如做任何运动时 遇到不适例如呕吐 头晕 感到麻痹或十分痛楚 应暂停该项运动及尽快通知物理治疗师 2 所有运动应根据物理治疗师的指示去做 如有疑问应向物理治疗师查询 3 练习开始避免过于激烈 强度不要太大 以免拉伤颈部肌肉 做运动时应注意不应有任何不适 拉紧的感觉及肌肉酸痛除外 若有任何疑问可向物理治疗师查询 4 练习的节奏由慢到快 动作活动范围由小到大 5 要把不同动作类型和动作方向结合起来进行练习 功能锻炼的作用机理 功能锻炼能松解神经根的粘连 以及硬脊膜与后纵韧带的粘连 维持硬脊膜在椎管内的活动性 调整椎间小关节的紊乱 改善神经根与病变组织的位置关系 解除神经根或血管的压迫或刺激 功能锻炼可理顺脊柱两侧的筋骨关系 增强颈项部肌肉及韧带的力量 恢复脊柱的正常生理曲度 增强肌肉对脊柱的固定作用 从而维持颈椎的稳定性 功能锻炼的作用机理 功能锻炼增加了骨的代谢 使骨骼的有机成分增加 无机成分减少 使骨的强度 韧性增加 延缓骨质的退变 功能锻炼配合牵引可以锻炼颈肩肌肉 解除颈部肌肉的痉挛 调整和恢复已被破坏的颈椎内平衡 增大椎间隙及椎间孔 牵开被嵌顿的小关节囊 增大横突间距离 伸张被扭曲的椎动脉 改善脑血液循环 日常保健法 1 不论从事何种职业的人 在低头工作0 5 1个小时后均应停下工作 做几次挺胸 后仰头的动作 以便舒缓颈肩部紧张的肌肉 2 长期伏案工作者 在工作中除了要经常活动颈肩部外 还需经常调整座椅与工作台面的距离 以便工作时能够保持正确的体态 并应尽量减少低头工作的时间 如条件允许可使工作台面处于一定的角度 目前 理想的工作台面与水平面的角度是30度 这样的角度可避免伏案工作者长时间地处于低头工作的状态 日常保健法 3 在日常生活中 无论是走路或是坐着 都应尽量保持挺胸平视的体态 使颈部处于正常的生理角度上 4 睡觉时习惯枕高枕头的人必须改成枕低枕头 枕头高度以8 10厘米为宜 将枕头改成枕颈 因为当颈部用枕支撑起来后 颈后肌便呈松弛状态 可以有效地缓解颈肩部肌肉的紧张 对颈椎病的防治大有好处 枕颈 合理使用枕头 枕头的填充物应既有一定的柔软度 有利于血液循环 又有一定的硬度 有利于起到支撑作用 一般生活中常用的有荞麦皮 木棉等 也可以选用蚕沙 菊花 茶叶 薄荷 金银花及葛根 丹参 羌活 白芷等中药 经过配伍 加工或炮制后 利用药物的挥发与渗透作用 加快局部血液循环 促进生理性或病理性代谢产物的吸收 消散 解除肌肉的紧张 痉挛 增加脑部供血 供氧量 达到治疗目的 按摩保健法 颈肩痛部位大多出现在枕后 颈椎棘突或横突 胸锁乳突肌上段 冈上肌 肩胛内外缘等部位 当