梭状芽孢杆菌性肌坏死(气性坏疽).doc

梭状芽孢杆菌性肌坏死(气性坏疽) 【概述】梭状芽孢杆菌性肌坏死是一种迅速发展的严重急性感染。肌肉广泛坏死，可有气体或无气体产生，伴严重的毒血症，通常发生于开放性骨折、臀部或大腿部肌肉广泛性挫裂伤、存有死腔和异物或伴有血管损伤的血供不良的伤口，偶尔也可发生于择期性手术，尤其是截肢、结肠和胆囊手术及髋关节再建手术后。肌注肾上腺素后局部偶尔也会引起此种感染。【病因】主要由产气荚膜杆菌引起，包括魏氏杆菌(7080%)、恶性水肿杆菌(40%)、败血杆菌(20%)和溶组织杆菌以及产芽孢杆菌等。也可与其他化脓性细菌混合，引起混合性感染。泥土或肠道中的产气荚膜杆菌污染伤口后，并不一定致病。如全身或局部条件适合，细菌就在局部生长繁殖并分泌多种外毒素和酶。外毒素共有、等12种，主要是毒素，这是一种致命的坏死性溶血毒素，属于一种卵磷脂酶，能裂解卵磷脂与神经磷脂或脂蛋白复合物，破坏多种细胞的细胞膜，引起病理改变，如破坏红细胞膜引起溶血，破坏血管内皮细胞，引起血管通透性改变和组织水肿，破坏其他组织细胞引起坏死。某些菌株也可产生胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，造成局部组织广泛坏死和严重毒血症，但细菌一般不侵入血流，这些酶有强大的分解糖和蛋白质的作用。糖类分解后可产生大量气体，蛋白质分解和明胶液化后则产生气味恶臭的硫化氢。各种毒素和大量气体的积聚可引起血栓形成、溶血、血循障碍。由于局部缺血，吞噬细胞和抗体不能到达坏死组织，加上各种毒素的作用，伤口内的组织，尤其是肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收可引起严重的毒血症。有些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死和多脏器功能衰竭。【临床表现】潜伏期一般为14天，但也可短至6小时，长至36周，多数在伤后3天发病。局部表现：伤部剧痛为最早出现的症状，由于气体和液体迅速浸润组织而致压力增高所引起，呈胀裂样剧痛，一般止痛药不能控制。伤口周围水肿，皮肤苍白、紧张和发亮，随后很快转为紫红色，最后变成灰黑色，并出现大、小水泡，内有暗红色液体，伤口内可流出带有恶臭的浆液性或血性液体。由于气体积聚在组织间隙内，轻压伤口周围皮肤可闻捻发音。压迫伤口边缘，可见气泡和血性液体从伤口溢出。伤口内肌肉肿胀，色暗红，失去弹性，刀割时不收缩，也不出血。由于血管血栓形成和淋巴回流障碍，有时整个肢体发生水肿、变色、厥冷和坏死。全身表现：主要是由外毒素引起的严重毒血症。在伤部剧痛和肿胀后不久，患者就出现极度软弱、表情淡漠、烦躁不安，并有恐惧感，但神志清醒，也可发生谵妄。面色苍白，出冷汗，脉率100120/min。体温通常不超过38.3，甚至正常，偶尔高热可达40以上。呼吸急促，贫血明显。晚期出现黄疸和血压下降，严重病例可发生多脏器功能衰竭。实验室检查：由于溶血毒素的作用，红细胞计数可迅速降至100200万/mm3，血红蛋白下降3040%，白细胞计数一般不超过12000015000/mm3。伤口渗液涂片检查可见大量革兰氏阳性粗大杆菌，但白细胞很少。【诊断说明】早期诊断和及时治疗非常重要，是保存伤肢和挽救生命的关键。由于病变进展非常迅速，耽误诊断24小时就足以致命。凡创伤或手术后或骨折上石膏绷带后，伤口突然有剧烈的胀裂样疼痛，局部迅速肿胀，且有明显的中毒症状时，就应高度怀疑梭状芽胞杆菌性感染。伤口周围触诊有捻发音，渗液细菌涂片检查可见革兰氏阳性粗大杆菌，X线平片检查发现肌群内有积气阴影，是早期诊断的三项主要依据。伤口渗液细菌培养可肯定诊断，但需时较久，故不宜等待培养结果而耽误及时治疗。厌氧性链球菌和脆弱类杆菌在感染组织内也可产生气体，故应与梭状芽胞杆菌感染鉴别，前两者虽可出现气肿和捻发音，甚至筋膜坏死，但发病较慢，疼痛和全身中毒症状较轻，伤口渗液涂片检查可分别发现链球菌和革兰氏阴性杆菌。【治疗说明】对已缝合的伤口和石膏绷带包扎的伤口，如疑有梭状芽胞杆菌性肌坏死，应立即折除缝线和石膏，将伤口完全敞开，并以大量氧化剂冲洗，同时严密观察病情变化。诊断一经确定，即应紧急手术。手术前准备主要包括静脉滴注青霉素G200万u或注射头孢菌素或氯林可霉素，补液和输血，输血量一般为400800ml。一般采用全身麻醉，不宜用局部麻醉。手术方法是在病变区域作广泛、多处纵形切开，包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区，直达颜色正常、能够出血的健康组织为止。彻底清除已坏死的变色肌肉、异物、碎骨片等。如感染局限于某一筋膜腔，可将受累肌束或肌群从起点到止点全部切除。伤口要敞开，并用大量3%过氧化氢或15，000过锰酸钾溶液冲洗或湿敷。如整个肢体肌肉都已受累，或伤肢毁损严重，伴粉碎性骨折和大血管损伤，动脉搏动消失，并有严重毒血症时，为了抢救生命，考虑作高位截肢术，残端开放，不予缝合。术前起就肌肉注射或静脉滴注大剂量青霉素G(每日1，000万u)和四环素2g， 至毒血症和局部情况好转后减量应用。如患者对青霉素过敏，可静脉滴注红霉素每日1.51.8g。高压氧疗法可作为手术的辅助疗法。患者在高压氧仓内吸入相当于3个大气压的纯氧，能使血液和组织内含氧量较正常大15倍，起到抑制厌氧菌生长、繁殖和产生毒素的作用，甚至可能有杀菌作用。治疗方案是：第一日3次，第二和第三日各2次，三日内共行7次治疗，每次2小时，间隔68小时。清创手术在第一次高压氧仓治疗后进行，切除明显坏死的组织，但不作广泛的清创，以后可根据病情，在每次高压氧治疗后，重复进行。通过这种治疗方法，一般可以避免截肢，根据报道凡能完成最初48小时的5次高压氧治疗的病人，几乎都能存活。气性坏疽抗毒血清的防治效果不佳，它只