肺炎病例讨论.ppt

一 基本信息 患儿 女 6岁职业 学生民族 汉族 主诉 反复发热伴咳嗽半个月 现病史 缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热 体温38 无畏冷 寒战 伴咳嗽 为阵发性连声咳 有痰不易咳出 有流涕 无鼻塞 无憋喘 无胸闷 胸痛 无咯血 盗汗 就诊于本地诊所 先后给予输液治疗2天 具体药物不详 及 先锋 静滴治疗2天 病情无好转 现病史 入院1周前患儿仍反复发热 最高体温39 无畏冷 寒战 咳嗽较前加重 有痰不易咳出 就诊于南昌高新医院 先后给予 先锋 静滴治疗2天 喜炎平 肌注治疗2天 患儿热退 咳嗽明显好转 之后一直口服 头孢克肟 治疗 现病史 入院前2天患儿再次出现发热 体温38 5 无畏冷 寒战 仍有咳嗽 为阵发性连声咳 有痰不易咳出 无其他不适症状 患儿自起病以来精神 睡眠可 食纳稍差 二便如常 既往史 既往史 按计划预防接种 否认先天性疾病及慢性病史 否认 肝炎 伤寒 结核 等传染病史及接触史 有 青霉素类 及 阿奇霉素 药物过敏史 否认食物过敏史 否认手术 外伤史 无输血史 个人史及家族史 无特殊 体格检查 T38 7 P95次 分 R28次 分 W17 5KgBP94 56mmHg查体 营养欠佳 神志清楚 呼吸平稳 浅表淋巴结未触及 口唇红 咽部充血 双侧扁桃体未见肿大 颈软 胸廓对称无畸形 未见吸凹征 双侧呼吸动度一致 触觉语颤无明显差异 双肺叩诊呈清音 听诊双肺呼吸音粗 可闻及少许痰鸣音 心腹查体未见阳性体征 辅助检查 血常规 2015 10 13南昌高新医院 WBC20 48x10 9 L NEUT15 48x10 9 L N75 6 L19 6 PLT610 x10 9 L 讨论 1 初步诊断 2 还需完善哪些检查 3 与哪些疾病相鉴别 4 治疗方案 病因 细菌和病毒 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主 病理 肺组织充血 水肿 炎性浸润 肺泡内充满渗出物 经肺泡壁通道 kohn孔 向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶 若病变融合成片 可累及多个肺小叶或更广泛 临床表现 主要累及呼吸系统症状 发热 体温可达38 40 多为不规则发热 亦可为弛张热或稽留热咳嗽 咳嗽较频繁 早期为刺激性干咳 以后有咳痰气促 多出现于发热咳嗽之后 呼吸可达40 80次分 并有鼻翼扇动 重者呈点头样呼吸 口唇发绀全身症状 临床表现 体征 呼吸增快 发绀 三凹征 肺部体征早期不明显或仅呼吸音粗糙 以后可闻固定性中 细湿罗音 叩诊多正常 若病灶融合扩大累及部分或整个肺叶 则出现相应肺实变体征 如语颤增强 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音 临床表现 重症 除呼吸系统外 尚累及其它系统循环系统 心肌炎 心力衰竭神经系统 中毒性脑病 脑水肿消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血DIC 抗利尿激素异常分泌综合征 辅助检查 一 外周血检查1 白细胞检查细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高 可见核左移 胞浆中见中毒颗粒 病毒性肺炎白细胞总数正常或降低 有时见异型淋巴细胞 2 C反应蛋白 CRP 细菌感染时 血清CRP浓度上升 辅助检查 二 病原学检查1 细菌培养 痰培养 血培养 也可行气管吸出物 胸腔穿刺液 肺穿刺液或肺活检组织细菌培养 2 病毒分离和鉴定 7日内行鼻咽或气管分泌物病毒分离3 病原特异性抗体检测 病原体PCR或DNA检测 辅助检查 X线检查早期见肺纹理增粗 透过度减低 以后双肺下野 中内带出现大小不等点状或小片絮状影 或融合成片状阴影 有肺不张或肺气肿 斑片状阴影亦可融合成大片 甚至波及节段 治疗 原则 控制炎症 改善肺的通气功能 对症治疗 防止和治疗并发症 一般治疗 加强营养 保持室内空气流通 适宜室温 18 20C 及相对湿度60 保持呼吸道通畅 及时清除上呼吸道分泌物 变换体位 以利痰液排出 病原治疗 选择合适的抗生素 考虑病毒感染者可予抗病毒 对症治疗 包括氧疗 保持呼吸道通畅 支气管解痉剂等糖皮质激素 中毒症状明显 严重憋喘 感染性休克等重症肺炎并发症的治疗及其它治疗 病史特点 讨论 1 学龄期儿童 起病急 有 青霉素类 及 阿奇霉素 药物过敏史 2 以发热 咳嗽 咳痰为主要临床表现 3 查体 双肺呼吸音粗 可闻及少许痰鸣音 4 血象明显升高 以中性粒细胞为主 初步诊断 讨论 支气管肺炎 还需要做哪些检查 讨论 痰液 血液培养寻找病原学依据CRP血沉结核抗体抗O胸部X线或CT平扫G试验 GM试验查找真菌感染依据 需与哪些疾病相鉴别 讨论 1 急性支气管炎 以咳嗽为主 一般无发热或仅有低热 肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音 X线肺纹理增多 排列紊乱 2 肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎相似 但肺部啰音常不明显 一般有结核接触史 结核菌素试验阳性 3 支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张 易继发感染 引起肺部炎症 入院辅助检查 血沉 26 00MM H 血常规 血红蛋白 133g L 淋巴细胞百分比 35 2 中性粒细胞百分比 56 6 血小板 636 10 9 L 红细胞 4 61 10 12 L 白细胞 15 11 10 9 L CRP C 反应蛋白 6 00mg L 抗O及结核抗体未见异常 胸部CT平扫 左肺上叶感染 建议治疗后复查 治疗方案 讨论 1 一般治疗 保持室内空气流通 适宜室温及湿度 加强营养 饮食富含蛋白及维生素 变换体位及拍背以利痰液排出 2 选择合适的抗生素 覆盖常见病原菌 肺炎链球菌 大肠杆菌 铜绿 或根据当地病原菌及药物敏感性流行病学调查结果选择敏感药物 病原明确可根据病原选择合适的抗生素3 对症治疗 初始用药记录 头孢曲松钠 罗氏芬 1 0g静滴qd炎琥宁80mg静滴qda 糜蛋白酶1333iu雾化tid维生素C1 5g静滴qd 入院3天后 患儿热退 咳嗽明显好转 无咳痰 双肺呼吸音稍粗 左上肺可闻及湿罗音 复查血常规 CRP 血红蛋白 131g L 淋巴细胞百分比 50 5 中性粒细胞百分比 39 5 血小板 590 10 9 L 红细胞 4 77 10 12 L 白细胞 9 50 10 9 L C 反应蛋白 0 90mg L 入院10天后 患儿无发热 无咳嗽 咳痰 双肺呼吸音稍粗 未闻及啰音 复查血常规 CRP 血红蛋白