3.2.2医疗技术管理符合管理办法规定.docVIP

医疗技术临床应用管理办法第一章 总 则第一条 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规和规章，制定本办法。第二条 本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。第三条 医疗机构开展医疗技术临床应用应当遵守本办法。第四条 医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。第五条 国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。第六条 卫生部负责全国医疗技术临床应用管理工作。县级以上地方卫生行政部门负责本辖区医疗技术临床应用监督管理工作。 第二章 医疗技术分类分级管理第七条 医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 第八条 卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。 第九条 省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。省级卫生行政部门不得将卫生部废除或者禁止使用的医疗技术列入本行政区医疗技术目录。第十条 第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第十一条 医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。第十二条 医疗机构开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。第十三条 医疗机构不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。第三章 医疗技术临床应用能力审核第十四条 属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。第十五条 第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度。对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由医疗机构自行组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。 第十六条 卫生部指定或者组建的机构、组织（以下简称技术审核机构）负责第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作。省级卫生行政部门指定或者组建的技术审核机构负责第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作。卫生部可以委托省级卫生行政部门组织对指定的第三类医疗技术进行临床应用能力技术审核工作。第十七条 技术审核机构应当符合下列条件：（一）有健全的组织机构和完善的管理体系；（二）在医学专业领域具有权威性；（三）学术作风科学、严谨、规范；（四）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。第十八条 技术审核机构应当建立审核工作制度，制定并公布医疗技术临床应用能力技术审核程序，并根据工作需要建立专家库。审核工作制度、程序和专家库名单报送指定其承担技术审核工作的卫生行政部门备案。第十九条 技术审核机构专家库成员应当由医学、法学、伦理学、管理学等方面的人员组成，并符合下列条件：（一）熟悉、掌握有关法律、法规和规章；（二）具有良好的职业品德、专业知识和业务能力；（三）受聘于医疗卫生机构、高等院校、科研机构或者法律服务机构，并担任相应高级专业技术职务3年以上；（四）健康状况能够胜任评价工作；（五）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。技术审核机构聘请上述人员进入专家库可以不受行政区域限制。第二十条 专家库成员参加技术审核工作实行回避制度和责任追究制度。第二十一条 医疗机构开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。符合下列条件的医疗机构可以向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：（一）该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；（二）有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；（三）有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；（四）有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；（五）该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；（六）完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；（七）近3年相关业务无不良记录；（八）有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；（九）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。第二十二条 医疗机构申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括： （一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； （四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；（五）本机构医学伦理审查报告；（六）其他需要说明的问题。第二十三条有下列情形之一的，医疗机构不得向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：（一）申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；（二）申请的医疗技术未列入相应目录的；（三）申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的；（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第二十四条 未通过审核的医疗技术，医疗机构不得在12个月内向其他技术审核机构申请同一医疗技术临床应用能力再审核。第二十五条 技术审核机构接到医疗机构医疗技术临床应用能力技术审核申请后，对于符合规定条件的，应当予以受理，并自受理之日起30日内，组织相关专业专家按照审核程序和医疗技术管理规范，对医疗机构进行医疗技术临床应用能力技术审核，并出具技术审核报告。第二十六条 技术审核机构可以根据工作需要，向有关人员了解情况或者到现场核实有关情况。第二十七条 医疗技术临床应用能力技术审核结论实行合议制。参加医疗技术临床应用能力技术审核的人员数量应当为3人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署名。技术审核机构根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论。技术审核机构对审核过程应当做出完整记录并留存备查，审核人员的审核意见与审核结论不同的应当予以注明。技术审核机构应当确保技术审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。第二十八条 技术审核机构应当自做出审核结论之日起10日内，将审核结论送达申请的医疗机构。第二十九条 技术审核机构应当将医疗技术临床应用申请材料、审核成员书面审核意见、审核成员信息、审核结论等材料予以永久保存。第三十条 技术审核机构开展技术审核工作可以按照规定收取相关费用。第三十一条 技术审核机构应当将审核结果报相应的卫生行政部门。技术审核机构每年向指定其承担技术审核工作的卫生行政部门报告年度开展技术审核工作情况；未在规定时间报告年度工作情况的，卫生行政部门不再指定其承担技术审核工作。第四章 医疗技术临床应用管理第三十二条 省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。卫生部负责审定第三类医疗技术的临床应用。第三十三条 医疗机构同时具备下列条件时，省级以上卫生行政部门方可审定其开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术：（一）技术审核机构审核同意意见；（二）有卫生行政部门核准登记的相应诊疗科目；（三）该项医疗技术与医疗机构功能、任务相适应；（四）符合相应卫生行政部门的规划；（五）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。第三十四条 医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。第三十五条 卫生行政部门应当在医疗机构医疗机构执业许可证副本备注栏注明相应专业诊疗科目及其项下准予登记的医疗技术，并及时向社会公告。第三十六条 医疗机构应当有专门的部门负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。第三十七条 医疗机构应当建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。第三十八条 医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第三十九条医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。第四十条 医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。 必要时，相应的卫生行政部门可以组织专家进行现场核实。第四十一条医疗机构在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告：（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第四十二条医疗机构出现第四十一条第（一）、（二）款情形的，负责医疗机构诊疗科目登记的卫生行政部门应当及时注销医疗机构诊疗科目项下的相应医疗技术登记，并向社会公告。第四十三条医疗机构出现第四十一条第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的，批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门应当立即组织专家对医疗机构医疗技术临床应用情况进行复核。必要时，可以组织对医疗技术安全性、有效性进行论证。根据复核结果和论证结论，批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门及时做出继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定，并对相应的医疗技术目录进行调整。第四十四条医疗机构出现下列情形之一的，应当报请批准其临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：（一）与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；（二）该项医疗技术非关键环节发生改变的；（三）准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；（四）该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。第五章 监督管理第四十五条县级以上地方卫生行政部门应当加强对医疗机构医疗技术临床应用情况的监督管理。第四十六条 县级以上卫生行政部门进行监督检查时，有权采取下列措施：（一）进入工作现场了解情况，调查取证；（二）查阅、复制有关资料；（三）责令医疗机构立即改正违法违规行为。第四十七条卫生行政部门应当定期对医疗机构医疗技术临床应用情况进行审核。在定期审核过程中发现本办法第四十一条规定情形的，卫生行政部门要按照本办法第四十二、四十三条规定，做出是否注销医疗机构诊疗科目项下该项医疗技术登记、继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定。第四十八条医疗机构违反本办法第三十四条规定，未经医疗机构诊疗科目项下医疗技术登记擅自在临床应用医疗技术的，由卫生行政部门按照医疗机构管理条例第四十七条的规定给予处罚。第四十九条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗机构诊疗科目项下医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：（一）在医疗技术临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；（二）不符合相应卫生行政部门规划的； （三）未通过医疗技术临床应用能力技术审核的；（四）超出登记的诊疗科目范围的；（五）医疗技术与其功能、任务不相适应的；（六）虽通过医疗技术临床应用能力技术审核，但不再具备医疗技术临床应用条件的；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第五十条 医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人员责任：（一）临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；（二）违反本办法第十四条规定擅自临床应用新的第三类医疗技术的；（三）临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；（四）未按照本办法第四十条规定向卫生行政部门报告医疗技术临床应用情况的；（五）未按照本办法第四十一条规定立即停止医疗技术临床应用的； （六）未按照本办法第四十四条规定重新申请医疗技术临床应用能力技术审核，或者擅自临床应用需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；（七）违反本办法其他规定的。第五十一条 医疗机构准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医疗机构承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。第五十二条 医疗机构和执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和人体器官移植条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。第五十三条省级以上卫生行政部门应当加强对技术审核机构技术审核工作的监督管理。技术审核机构出现下列情形之一的，指定其承担技术审核工作的卫生行政部门应当取消其技术审核机构资格：（一）通过医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构不具备医疗技术临床应用能力的；（二）超出技术审核权限或者超出省级以上卫生行政部门公布的医疗技术目录，进行医疗技术临床应用能力技术审核的；（三）受理卫生部废除或者禁止使用医疗技术临床应用能力技术审核申请的；（四）严重违反技术审核程序的；（五）不能按照本办法规定完成技术审核工作的；（六）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。技术审核机构在第（一）、（二）、（三）、（四）项情形下做出的审核结论，卫生行政部门不作为批准医疗机构医疗技术临床应用和诊疗科目项下医疗技术登记的依据；已经准予登记的，卫生行政部门应当及时予以撤销。第五十四条技术审核机构应当对参加技术审核工作的专家库成员进行年度考核，对年度考核不合格或者发现有下列情形之一的，取消其专家库成员资格，5年内不再聘请其承担技术审核工作，并及时通报其所在单位及指定技术审核机构的卫生行政部门： （一）在技术审核工作中不能科学、客观、公正地提出评价意见的；（二）严重违反技术审核程序的；（三）不能按照本办法规定完成技术审核工作的；（四）在技术审核过程中弄虚作假、收受财物或者牟取其他不正当利益的；（五）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第五十五条技术审核机构工作人员在技术审核过程中滥用职权、弄虚作假或者非法收受财物以及牟取其他不正当利益的，技术审核机构应当禁止其参与技术审核工作，并由其所在单位给予行政处分。技术审核机构5年内不得再聘任其参加技术审核工作。第五十六条 卫生行政部门及其工作人员违反规定干预技术审核工作的，上级卫生行政部门或者工作人员所在的卫生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人员行政处分。第六章 附 则第五十七条 本办法发布前已经临床应用的第三类医疗技术，医疗机构应当在本办法实施后6个月内按照本办法规定向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请。在本办法实施后6个月内没有提出技术审核申请或者卫生行政部门决定不予诊疗科目项下医疗技术登记的，一律停止临床应用第三类医疗技术。本办法发布前已经临床应用的第一类医疗技术和第二类医疗技术临床应用能力技术审核与诊疗科目项下医疗技术登记由省级卫生行政部门规定。第五十八条异种干细胞治疗技术、异种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等医疗技术暂不得应用于临床。第五十九条第三类医疗技术临床试验管理办法由卫生部另行制定。第六十条 法律、法规对医疗技术临床应用有专门规定的，从其规定。第六十一条本办法自2009年5月1日起施行。附件：第三类医疗技术目录附件第三类医疗技术目录一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。四、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。 九江市中医医院一、医疗管理制度（一）执业医师管理办法1、本办法系指取得中华人民共和国医师执业证书，并经过注册的本院医师。2、医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。3、中专以上学历，在执业医师指导下，在本院试用期满1年，参加医师资格考试合格取得医师资格证书后由本院集体办理执业注册手续。4、外院具有执业资格的医师调入本院工作，必须由医院予以办理变更注册手续，方能上岗。5、外聘专家来院会诊或手术，需复印并保存有关医师资格证书、执业证书等资料。6、本院医师按照注册的执业类别，执业范围从事相应的医疗活动。7、医师在医疗活动中签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，并按规定及时填写医学文书。不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符的医学证明文件。8、对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。9、医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，医师不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。10、医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得病人本人或者其家属同意。11、医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。12、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从医院的调遣。13、医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定日间向医务科报告，夜间向总值班报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。14、医师在执业活动中，违反执业医师法，有下列行为之一的，上报卫生局依法暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（2）由于不负责任延误危急患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（3）造成医疗责任事故的；（4）未经亲自诊查、调查、签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡、等证明文件的；（5）隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料的；（6）使用未经批准使用的药品、消毒药品和医疗器械的；（7）不按照规定使用麻醉药品、消毒药剂和医疗器械的；（8）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；（9）泄露患者隐私，造成严重后果的；（10）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；（11）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院调遣的； （12）发行政管理 医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。（二）保护性医疗制度1、本院医护人员应严格执行为病人保密，不泄露病人隐私与秘密的规定。2、凡需对病员做暴露治疗时，应有屏风遮挡。凡男性医生检查女性病人生殖器官时，必须有第三者在场。3、对有生理缺陷的病人或有特殊生理结构的病人，应在做好病人思想工作，征求病人同意后，方可让学生见习。4、在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。5、医护人员在为病员做手术或治疗时，应严肃、认真，不得谈论与医疗无关的事，以免造成病员的情绪紧张。6、严禁病员翻阅所有有关医疗文件。7、对来院进修、实习人员都应进行“保护性医疗制度”的教育。（三）医疗工作书面告知签字制度1、对操作简单，无严重并发症或并发症发生率低的有创检查及治疗，患者病情允许，操作者技术水平达到要求，并经充分准备，在向患者或其家属交待检查、治疗的意义并征得患者及其家属意见后，可以不履行书面告知同意手续。如浅表静脉穿刺、常规肌肉注射、腹腔穿刺等有创检查、治疗等。2、对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症或并发症发生率较高，以及治疗后果难以准确判定的有创检查及治疗，必须履行书面知情同意手续。3、履行书面知情同意手续的项目有：（1）实施各类手术、特殊检查、特殊治疗；（2）输注血液及血液制品；（3）实施麻醉；（4）开展新技术、新项目；（5）实施临床实验性治疗；（6）实施手术中冰冻切片快速病理检查；（7）对患者实施化疗、放疗、抗肿瘤治疗等；（8）危重病情通报；（9）可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；（10）在急诊或病还必须危重，处于抢救状态情况下，患者或其家属要求中止治疗、出院、转院。4、对急诊、危重病人，必须紧急实施抢救性手术，有创检查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉等，在患者本无法履行知情同意手续、无法与其亲属取得联系或短时间内无法来院履行有关手续且病情又不允许等待时，经治医师提出医疗方案，填写有关知情同意书经科室负责人签字后报医务科或院领导批准后实施；5、病员病情危重而拒绝抢救治疗或未经医生同意而要求自动出院者，必须由病员亲属（或监护人）签字；6、如患者亲属对医院拟定的实施抢救性治疗措施不同意，如急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血制品等，经治医师必须向患者亲属明确告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，并详细记录，由患者亲属签名，存入病历档案，方可同意患者亲属要求。同时将患者病情及患者亲属意见报医务科备案。7、患者入院时，应由患者签署病员告知委托书，在实施特殊检查、手术治疗、病情能通报、治疗措施时，患者无法直接被告知或应对其采取保护性医疗措施时，可由患者的委托人签字。8、告知同意书签署手续的顺序：患者、配偶、你母、成年子女、其他近亲属、患者单位或指定人员。（四）病案管理制度1、病案管理（1）病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。（2）住院病员应有完整的病案。病案室应及时回收并注意检查是否完整，同时要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号存档。（3）本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。外单位不予借阅。（4）公安司法部门需要调阅病案，必须持有介绍信，经医务科同意，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。（5）患者经医务科同意，可以复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院行政部门规定的其他病历资料。医务科在复印或者复制的病历资料上加盖印章，复印或者复制盖历资料时应当有患者在场。（6）住院病案应保存15年。2、病案交接（1）凡出院病案，应于病人出院后48小时内全部回收到病案室。（2）临床科室每天将出院病案由专人送交病案室，由病案室查收签字。（3）病案室每日将出院病案电脑录入，且填好ICD-10编码并签名。（4）送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签了的，由签字单位负责。（5）凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币100元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪委处分。（6）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。3、病案借阅（1）本院医教人员因医疗、教学、科研需调阅病案时，应在病案室内阅毕归还，必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。（2）借阅病案凡丢失1份者，按医院有关规定处理。（3）院外和本院非医教人员，不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。（4）中层得在门诊需调阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。（5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门函，经院长批准后，可摘录或复制，当日归还。4、病案质控（1）病案室每日收回的病案必须于次日审修归档（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室去病案室修改。病案室将审修好的病历定时定期归档。（2）对部分病历书写不合格的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。（3）病案室每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的总是和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。（五）首诊负责制1、各级医师必须职业恪守职业道德，坚守岗位；对擅自离岗串位，玩忽职守，不负责或因推诿病人所造成的差错、事故应追究责任，严肃查处。2、对前来就诊的每一位病人，尤其是危重、疑难病人和科室间“临界病人”，首诊医师必须进行认真检查、处理和记录；对因不给检查、处理或记录不详所发生的医疗问题，由首诊医师承担责任。3、对危重病人应争分抢秒就地进行抢救，并根据病情及时收住院治疗。4、对病情较复杂或多处复合创伤病例，首诊医师要及时向上级医师报告，并及时邀请有关科室会诊，被邀请科室应随叫随到，不得以任何借口推诿；否则，发生医疗上的不良后果应负责任。5、对涉及及两个科室以上疾病的患者，则以影响病人生命安全的主要病为据，由相关科室处理，对诊断不明确或多系统操作，主次难分者，由首诊科室处理，其他科室通力合作，不得推诿。6、凡属专科疾病，若专科医师正处抢救状态或手术不能及时接诊时，则由首诊医师（或值班医师）给予认真检查、处理记录。若病情复杂或危重时，应及时报告上级医师。7、对收治入院治疗的危重病人，在病床有困难时，接诊医师可与科室医师协商，调剂病床，并有权决定收住，各科室均不得拒收。凡因拒收造成的医疗纠纷或事故，由拒收科室各当事承担责任。8、各种传染病来院就诊，必须明确诊断后方可转诊。若病情危重不能转诊时，应就地隔离进行抢救并请有关医院会诊，不许推诿。9、如遇大批外伤、中毒病人来院抢救时，要及时向院领导报告。医务科和门诊部应及时调集有关科室技术力量大力进行抢救，不得推诿。由院领导向卫生局汇报。10、对特殊专科重症病人（本院收治确实困难），应边处理边及时报告医务科或医院总值班，与相关医院联系。在病情允许搬动的情况下，待他院同意后转院治疗。（六）术前讨论、大手术请示报告、手术通知单审阅制度一、凡需进行手术的病例，都应进行不同形式的术前讨论。二、一般中、小手术，可在查房巡视时，由主任医师或主治医师讯问和检查术前情况、指定手术者、交待手术要点，经经治医师记录于病程记录中。三、新开展的手术、复杂、疑难的手术（3类以上），风险较大的手术，诊疗组应组织病区术前讨论，讨论由科主任或副主任医师或诊疗组的主诊医师主持，全病区医师参加，讨论内容：明确诊断、手术适应征、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的意外和防范措施、术后观察、护理要求、人员组织和必要的药品设备的准备等。参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名及讨论内容，并记入病程记录和疑难、危重病例讨论记录簿。四、4类手术、新开展的手术、致残手术、重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄患者，风险较大的手术，经以上讨论后，由住院医师填写大手术请示报告单，经管诊疗且的组长或副主任医师签名后向病人家属和单位领导说明诊断、手术适应征以及术中、术后可能发生的意外等，病人家属和单位领导完全理解并签字后，再由科主任或副主任审批后报请医务科备案且向分管院长报告。五、急诊手术在术前准备时，由住院医师或二级班的医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术须填写大手术请示报告，科主任参加讨论、审批。六、择期大手术请示报告及术前小结应在术前二日完成，急诊手术即刻完成。择期手术通知单应在术前一日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，特殊情况提前一至三天请麻醉科会诊，择期手术通知单应经科主任或主诊医师签名后，方可送手术室。手术人员一旦确定，无特殊情况，不得随意更换，若要更换，须事先请示科主任或副主任或主诊医师。手术结束后，及时完成术后病程记录和手术记录，术后病程记录应包括如下内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。手术记录应在术后24小时内完成，由手术者书写或第一助手书写但手术者要审阅、修改和签字。手术记录主要内容应包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病区、床位号、住院号），手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。七、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施，并报医务科。（七）死亡病例讨论制度一、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明，诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病症者，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论，手术后或尸检病例，待病理报告后，可结合临床诊治情况组织讨论。二、讨论由科室行政主任或副主任，诊疗组主诊或副主诊医师主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师、主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析死亡原因，与会者认真分析讨论，重点讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见，最后由主持者归纳小结。三、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务科派人参加讨论，取得初步意见后交医院医疗事故鉴定委员会讨论鉴定。四、死亡病例记录同时记录于病程录中和死亡病例讨论记录簿上。病程记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名，专业技术职称及讨论小结，小结内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结。（八）查房制度医师查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。各级医师通过查房可以了解病情的变化及病员的思想情况，提出诊疗计划，同时，查房也是一种临床教学实践活动，培养各级医师的分析思维能力。一、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房和教学总查房。二、临床科室实行三级查房制度，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，危重病人应随时诊治，主任或副主任医师查房每周1-2次；主治医师、分管诊疗组的副主任医师负责所管诊疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房1-2次；住院医师查房每日至少2次，对危重病员、主治、住院医师应随时查，观察病情变化，及时处理，随时记病程录。住院医师、实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析的见解，三级查房的内容应在病程记录中反映出来，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等，上级医师对记录的及时修改并签名，主任医师或副主任医师查房内容记录由诊疗且主治医师或副主任医师记录，每周至少1次；副主任或主治医师查房内容由住院医师记录，每周至少2次，主治医师、住院医师记病程录每周不少于2次，主任医师或副主任医师、主治医院均在每次查房记录后签全名。三、查房前应做好各项准备工作，如病历、X线以及各项有关检查材料，查房时要有自下而上逐级严格要求，认真负责，实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任和主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。四、科 主任、主任医师教学点查房应有诊疗组长、副组长、主治医师、住院医师、实习医师和护士长等人员参加，教学点查房，可由病区诊疗组提出申请，由科主任安排，每周至少1次。五、各级医师查房的内容1、科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病例，审查对新入院及危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。2、主治医师查房负责解决所管的诊疗问题；对新入院、危重、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病史、病程记录并纠正其中的错误记录，了解病员病情变化，并征求对治疗、护理、饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出转院问题。3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员。同时巡视一般病员；检查当日化验报告单及其它检查报告单，分析检查结果，对结果有疑问或危重病例，应主动与有关科室联系，尽快取得结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活及服务等方面的意见。六、午后查房由值班住院医师进行，对全病区的病人进行一般巡视，对交班的病人及急危重症病人进行重点检查。七、夜间查房由值班医师带领实习医师进行，每晚巡视病房1次，每周至少教学查房2次，了解病人的病情变化并及时作出相应地处理。八、在查房时或在诊疗过程中，遇到不能解决的问题，应逐级及时向上级医师汇报，午后或夜间查房问题向二线班医师汇报，请上级医师指导处理，上级医师接到汇报后应认真处理。（九）会诊制度1、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。2、科间会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科室的要求，派主治医师或指定医师在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。3、急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应于15分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4、院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前一天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员以会诊单形式报医务科。（急会诊除外）医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主会主持。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持医务科介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并定明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6、外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。7、会诊时应注意的问题（1）会诊科室应严格会诊指征。（2）切实提高会诊质量。（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（十）病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论（1）选择适当的住院出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。（2）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。（3）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有产关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（4）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。2、出院病例讨论（1）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。（2）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。（3）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：记录内容有无错误，遗漏等；是否按规定顺序排列；是否符合卫生厅颁发的病历书写要求；确定出院诊断和治疗结果是否存在问题，应取得哪些经验教训。（4）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。3、疑难病例讨论凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论根据医院中等手术目录所列，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。5、死亡病例讨论（1）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。（2）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。（3）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。（4）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。（十一）危重病人抢救制度1、危重病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分少必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、安排有权威的专门人员及明向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得对任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。（十二）转院、转科制度1、限于本院技术设备条件，对不能诊治