急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗.ppt

心肌梗死的药物 介入策略 时间就是心肌 就是生命 时间对再灌注抢救的意义 0 0 5hrs预防梗死0 5 2hrs大量挽救心肌 IRA开通的益处2 6hrs心肌挽救降低 IRA开通的益处 6hrs基本不挽救心肌 但有IRA开通的益处 90年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比 2003年 心梗治疗 溶栓与介入对比 Weknow 是否意味着都做PCI PCI时间肯定要比直接注射药物长 不是所有医疗机构都具有PCI条件 所以一系列问题需要研究 溶栓与介入的比较 NRMI 2 死亡率与时间的关系 Door to BalloonTime minutes 校正了的死亡率 P 0 01 P 0 0007 P 0 0003 n 2 230 5 734 6 616 4 461 2 627 5 412 拖 多久可以接受 2004ACC AHAAMI指南的选择的推荐 下列情形下溶栓更好到院很早 3h 介入可能延迟介入不可选导管室没空血管入路有困难没有熟练的医生介入延迟 Door balloon Door needle 1hMedicalcontact balloontime 1 5h 下列情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障 Door balloon Door needle 3h诊断STEMI有疑问 如果3小时之内到院 没有特别情况 两种方案均可 我们已经知道 PCI优于溶栓但是PCI慢于溶栓 慢可用疗效弥补 但有个度这个 度 的把握很重要 北京的调查显示 D2B时间达标比例低 如何选择溶栓与介入 溶栓后还可以介入 溶栓与PCI选择之考虑 至少有部分病人 溶栓可能优于PCIWho When Where What Which SxDoorNeedleBalloon 策略的变化 2003GregStone Lancet PPCIregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis 90mingivelyticwithin30min 选择依据1 起病长短 选择依据2 拖延时间起病早 3h到院者PCI 溶栓的衡量 圆的尺寸 单独研究的样本大小 实线 加权meta回归 62分钟 获益支持PCI 受损支持溶栓 PCI每延迟10分钟 与溶栓间的死亡率的差异将减少1 Sx B每延长30min RR 1 08 选择依据2 拖延时间NRMI资料 192509例患者 645个中心 Circulation2006 114 2019 25 114min是个坎但 所有病人一样吗 选择依据3 患者本身风险DANAMI 2发现转运PCI有益于高危者 选择依据4年龄 梗死部位 就诊时间 Circulation2006 114 2019 25 直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情 Z 0 59X 0 033Y 0 0003W 1 3 Z PPCI对TT的益处 X 本身死亡率 Y PCI延误W 患者症状到就诊时间 越是高危 PPCI越经 拖 直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情 50yMdiabeticPt 3hAntSTEMIhemodynamicallystable TRS 3 Mortality 4 4 D2B D2N 43min 74 yMPt 3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS 5 Mortality 12 4 D2B D2N 200min 溶栓后还可以PCI吗 溶栓成功后的PCI 不行到可行的过程 ImmediatePCI ImmediatePCI nogood Beabandonedformanyyears ImmediatePCI 80 90 sdatasuggestharmful lyticactivatedplatelet morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine noACTmonitorGPIIb IIIaantagonist ThienopydinenotusedStentnotavailable ACC AHA2004AMIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullytic Routine ImmediatelyafterlyticTxClassIIIFollowingsuccessfullyticTxinAsxPtswithoutischemiaClassIIb ACC AHA2005PCIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullytic Littlebitimproved 06ESCAMIguideline OK KeytrialsforimmediatePCIOK CAPITALfurthersupportroutinePCIafterlysis 07furthermeta analysis newevidenceofPCIreasonableafterlysis 溶栓后立即或缺血驱动PCI荟萃 WijeysunderaH AmHeartJ2008 156 564 572 为什么又行了 介入的发展 支架 IIb IIIa溶栓药的发展 短效溶栓药介入的时机选对了 溶栓失败后的RescuePCI 不得不行到可行的过程 RescuePCI early RescuePCI GUSTO 1 GUSTO 1 不补救更好 KeytrialforrescuePCI MetaanalysisofRescuePCI2007 易化PCI 与溶栓后PCI有区别区别在哪里 PACT PACT CAPTIMTrialarousesomehope 840ptsin27tertiarycareFrenchhospitalswithmobilecareunits2mmSTE MI ASA Heparin5000U pre hospitaltPAvsprimaryPCI p 0 29 p 0 61 p 0 13 p 0 12 p 0 06 30deventsrate Bonnefoy Lancet2002 360 825 29 KeytrialsforfacilitatePCI 如果已经准备PCI 不要乱给药了 不给更好 FINESSE PCI前常规abciximab或PCI时嘱情abciximab的比较不管是否有半量瑞替普酶溶栓结果一样且院前应用Ab出血增多Finesse OnTime2 PCI前Ab无益处 MetaanalysisforF PCIprePCITIMIflownottransfertogoodoutcome MetaanalysisforF PCI FacilitatePCI2007guideline Pharmacoinvasive概念的提出 转运是安全的 易化 立即 转运的综合 问题 那些无法在90min内PCI的患者接受半量瑞替普酶 Ab后 是该立即转运作PCI还是等到发现未再通再进行转运补救PCI 180min 110min D2B 转运与立即PCI的结合 Tenecteplase溶栓后的病人何时转运 1059例高危患者均在2h内溶栓提示 尽早转运做PCI有益 发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3hNEnglJMed2009 360 2705 2718 32 5h 2 8h 转运与立即PCI的结合 Sx 2hTNK BohmerEetal JACC2010 55 102 110 3d 2 7h 溶栓后PCIMeta2010 溶栓后PCI获益 溶栓后PCIMeta 2011 30d复合终点 溶栓后PCIMeta 2011 30d缺血终点 30d出血终点 30d死亡率 LatestGuideline What snew TriageandtransferforPCI espinhighrisk butnoemphasizesurgicalbackupAbandonthemanytermsofPPCI immediate rescueLyticthenPCIsafePtbedividedintosenttocapabilityofPCIinstituteornotEmphasizePPCIASAP 2010ESC介入指南 rt PA半量溶栓后早期PCI治疗急性STEMI 疗效及安全性评价 Timeintervals lysis 2 0h1 1h0 5h1 5h6 8h MedianD to Ntime 1 6hMedianD to Btime 8 4h symptomonset hospitalization consentsignature ballooninfllation 2withnolesions 50 diameterstenosisand1withunsuitableanatomydidnotundergoPCI 6hadTIMI0 1 34hadTIMI2 3 50enrolledandacceptedhalf dosert PA 40 81 6 Achievedclinicalcriteriaofreperfusion 1wasunwillingtoundergoangiography 9 18 4 underwentrescuePCI 4hadTIMI2 3 5hadTIMI0 1 EarlyPCI75 5 FinalflowofIRA FinalflowofIRA 8hadTIMI2 3 1hadTIMI0 1 36hadTIMI2 3 1hadTIMI0 1 Proceduralcharacteristics n 46 GlycoproteinIIb IIIause no 7 15 2 Thrombectomy no 0 0 Coronary arterybypassgrafting no 0 0 Distalprotectiondevice no 0 0 Coronarystents no 45 97 8 Complications no Minordissection1 2 2 Noreflow2 4 3 PPCI5 25 ImprovedTIMIgradeflow 48 5 32 1 37 9 25 6 p 0 01 ImprovedCTFC ImprovedMBG OptimaltimeofearlyPCI Pilot 137 5 57 3 110 8 51 3 116 7 52 5 157 0 44 8 n 12 n 8 n 4 n 14 OptimaltimeofearlyPCI Pilot Cli