抗菌药物合理应用培训.ppt

1 抗菌药物合理应用 龙都卫生院张安民 2 引言 1928年 弗莱明的发现 造就了青霉素的诞生 这一年被视为 抗生素元年 开启抗生素时代 1940年 钱恩 弗罗里正式提纯生产青霉素二战期间大规模应用 3 引言 从此结束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手术死亡率60 15 相继链霉素 金霉素 氯霉素 土霉素 从放线菌和霉菌 200个 2008年 较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁 其中10岁归功于抗生素 4 引言 滥用的现状 BMJ1998 317 609 5 引言 惩罚 不良反应氯霉素 灰婴综合征链霉素 耳聋四环素 牙齿发育异常惩罚 耐药的日益严重耐青霉素的肺炎链球菌 PRSP 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 及MRCNS超广谱b 内酰胺酶 ESBL 耐万古霉素的肠球菌 VRE VR MRSA 6 引言 抗菌药物滥用的后果医疗资源巨大浪费耐药情况不断恶化二重感染危险增多不必要的不良反应发生等等多重耐药和泛耐药后抗生素时代 7 主要内容 8 一 抗菌药物基础知识 9 概念 抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物制剂 抗感染 抗炎 10 抗菌药物的临床应用 抗菌药物的应用目的预防 治疗抗菌药物的品种选择经验性和目标性 针对性 抗菌药物的使用方法局部与全身 口服 肌注 静脉 单用与联合抗菌治疗的策略序贯疗法升阶梯与降阶梯治疗轮换用药 11 抗菌药物的分类 按作用机制 12 抗菌药物的分类 杀菌剂b 内酰胺类 万古霉素 喹诺酮 氨基糖苷 磷霉素抑菌剂大环内酯 四环素 氯霉素 林可霉素类 磺胺类按抗菌谱窄谱异烟肼 夫西地酸 氨曲南广谱四环素 氟喹诺酮 碳青霉烯类 两性霉素B 13 抗菌药物的分类 按化学结构b 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类林可酰胺类糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类 14 抗菌药物的分类 抗真菌药物吡咯类 三唑类 咪唑类 烯丙胺类 特比萘芬 多烯类 两性霉素B 棘白菌素类 卡泊芬净 米卡芬净 15 细菌的耐药机制 天然耐药 固有耐药 G 对万古霉素 肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林后天耐药染色体介导 自发突变 1 106 1 108 质粒介导 耐药基因转移耐药基因表达形式产生灭活酶 使药物失活 如b 内酰胺酶靶位点的改变 b 内酰胺 万古膜渗透性改变 铜绿对b 内酰胺泵出机制 喹诺酮 16 耐药菌株的增加 抗生素的选择压力 筛选 敏感菌落中存在着自发的突变菌株 SandersCCetal JInfectDis 1986 17 耐药菌株的增加 交叉感染 传播和扩散特别是广谱抗生素选择压力大的病房通过医护人员的手 以及设备和空气等传播ICU 外科 医院 社区隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键 18 常见病原体 G 球菌葡萄球菌属金黄色葡萄球菌 MSSA MRSA凝固酶阴性葡萄球菌 MSCNS MRCNS链球菌属化脓链球菌 b 溶血 草绿色链球菌 a 溶血 肺炎链球菌 双球菌 肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌 19 常见病原体 G 杆菌无芽孢杆菌棒状杆菌 白喉杆菌李斯特菌有芽孢杆菌炭疽杆菌 需氧菌 艰难梭菌 厌氧菌 20 常见病原体 G 杆菌肠杆菌科肠杆菌属 产气 阴沟埃希菌属 大肠埃希菌志贺菌属 痢疾杆菌克雷伯菌属 肺克 产酸克变形菌属 奇异变形杆菌沙门菌属 伤寒 副伤寒沙门菌 肠炎沙门菌沙雷菌属 其它 枸橼酸杆菌属 摩根菌属 21 常见病原体 G 杆菌嗜血杆菌属 流感 副流感嗜血杆菌军团菌属 嗜肺军团菌弯曲杆菌属 空肠 大肠弯曲菌螺旋菌属 幽门螺旋菌弧菌属 霍乱弧菌假单胞属 铜绿假单胞菌 嗜麦芽寡养假单胞菌 嗜麦芽黄单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 不动杆菌产碱杆菌 22 常见病原体 G 球菌淋病奈瑟菌 淋球菌 脑膜炎奈瑟菌 脑膜炎双球菌 23 常见病原体 厌氧菌 24 二 抗菌药物临床应用基本原则 抗菌药物临床应用指导原则 2004 25 抗菌药物临床应用基本原则 2 1治疗应用基本原则2 2预防应用基本原则2 3特殊病生理患者应用的基本原则 26 2 1治疗应用基本原则 27 治疗应用的基本原则 28 治疗应用的基本原则 1 指征 明确感染方有指征 29 治疗应用的基本原则 1 指征 详细病史症状体征体温咳嗽咳痰腹痛尿急尿频血尿 影像学检查CTPET超声 实验室检查血常规尿常规CRPESR涂片 培养G GM试验 综合分析判定 存在感染 30 治疗应用的基本原则 2 病原学 理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择 很难实现病情危重 尽快给予治疗 留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合 判断最常见的最可能的致病菌 31 治疗应用的基本原则 2 病原学 明确病原学选药有依据 感染存在 医院内感染住院48小时后出院48小时内细菌为主致病力弱耐药性强 社区 医院外感染 细菌 病毒 支原体致病力强通常不耐药 32 治疗应用的基本原则 2 病原学 感染存在 是社区 还是院内 感染部位 33 治疗应用的基本原则 2 病原学 呼吸道感染上呼吸道感染 病毒为主 通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 支原体 衣原体 军团菌 病毒医院获得性肺炎 铜绿假单孢菌 MRSA 不动杆菌 产ESBL的肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌 34 治疗应用的基本原则 2 病原学 皮肤软组织感染疖 痈 丹毒 金葡菌 化脓链球菌坏死性筋膜炎 化脓性链球菌 嗜盐弧菌 亲水气单胞菌属气性坏疽 产气荚膜梭状芽胞杆菌 败血梭状芽胞杆菌 溶组织梭菌或诺维梭菌I类切口手术后 G 球菌 葡萄球菌 链球菌 II III类切口手术后 需氧菌和厌氧菌的混合感染 结肠 胆道 阴道等 35 治疗应用的基本原则 2 病原学 泌尿道感染社区 非复杂性 大肠杆菌 90 院内 复杂性 变形杆菌 铜绿假单孢菌 肠球菌 克雷伯杆菌 念珠菌脓肿 金葡菌 大肠杆菌 36 治疗应用的基本原则 2 病原学 中枢神经系统感染 37 治疗应用的基本原则 2 病原学 循环系统 心内膜炎 败血症 医院外的感染性心内膜炎 草绿色链球菌 葡萄球菌 肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎 肠杆菌科 肠球菌 金葡球菌 MRSA CNS 念珠菌化脓性心包炎 金葡菌 肺炎链球菌 化脓性链球菌 肠杆菌风湿热 A族链球菌败血症 血培养结果 金标准 38 治疗应用的基本原则 2 病原学 腹腔感染腹膜炎腹腔脓肿胰腺炎胆道感染阑尾炎 腹腔感染的特点 复杂的混合感染 G 杆菌和厌氧菌为主 39 治疗应用的基本原则 2 病原学 有的放矢 40 治疗应用的基本原则 3 药物选择 根据病原菌种类和药敏结果选择经验性治疗 病原体 部位注意体外试验的局限性根据作用特点和药代动力学特点靶向性 局部器官组织浓度根据患者病生理情况选择肝功异常肾功异常老年人儿童妊娠哺乳期 41 治疗应用的基本原则 4 方案选择 给药途径病情严重程度生物利用度单次剂量和次数病情严重程度PK PD理论特殊病生理疗程的选择注意评估疗效权衡利弊联合用药 42 治疗应用的基本原则 4 方案选择 联合用药指征病因未明的严重感染 感染性休克 重症肺炎 单一抗菌药物难以控制的混合感染 需氧和厌氧 单一抗菌药物不能控制的严重感染 IE 联合用药可显著增加抗菌作用 铜绿 隐球菌 感染部位抗菌药物不易渗入 化脓性脑膜炎 较长期用药细菌易产生耐药 结核 43 2 2预防应用基本原则 44 内科 儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何细菌入侵 则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 长期预防用药 常不能达到目的 45 内科 儿科预防用药 患者原发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 如免疫缺陷者 预防用药应尽量不用或少用 对免疫缺陷患者 宜严密观察其病情 一旦出现感染征兆时 在送检有关标本作培养同时 首先给予经验治疗 如 HIV患者移植患者 46 内科 儿科预防用药 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 除感染性 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 47 外科手术预防用药 目的 预防手术后切口感染 以及清洁 污染 II类 或污染 III类 手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 手术部位感染 surgicalsiteinfection SSI 包括手术切口和手术深部器官或腔隙的感染切口浅部感染切口深部感染器官 腔隙感染 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 48 外科手术预防用药 SSI发生率1986年 1996年美国593344例手术 发生SSI15523次 占2 62 1997 10 2001 9 英国152所医院报告了74734例手术的3151例 占4 22 49 50 外科手术预防用药 用药依据 手术野有否污染或污染可能手术切口分类清洁手术 手术野为人体无菌部位 局部无炎症 无损伤 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 清洁 污染手术 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手术 或经以上器官的手术 如经口咽部大手术 经阴道子宫切除术 经直肠前列腺手术 以及开放性骨折或创伤手术 污染手术 由于胃肠道 尿路 胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 51 外科手术预防用药 清洁手术 I类切口 手术野无污染 通常不需预防用抗菌药物手术范围大 时间长 污染机会增加手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群 52 外科手术预防用药 清洁 污染手术 II类切口 手术部位涉及开放性腔道 存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防用抗菌药物 53 外科手术预防用药 污染手术 III类切口 此类手术需预防用抗菌药物术前已存在细菌性感染的手术 如腹腔脏器穿孔腹膜炎 脓肿切除术 气性坏疽截肢术等 属抗菌药物治疗性应用 不属预防应用范畴 54 外科手术预防用药 药物选择 55 外科手术预防用药 药物选择 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉1 2g 头孢拉定1 2g 头孢呋辛1 5g 头孢曲松1 2g 甲硝唑0 5g 对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 如进行人工材料植入手术 如人工心脏瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 56 外科手术预防用药 给药方案 术前 切皮前0 5 2h给药 或麻醉开始时给药术中 手术时间超过3小时 或失血量大 1500ml 可手术中给予第2剂术后 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 总的预防用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 清洁手术 时间较短 2h 术前1剂即可清洁 污染手术 24 48h污染手术 依据患者情况酌量延长 57 2 3特殊病生理患者应用的基本原则 58 特殊病生理患者应用的基本原则 肝功减退患者肾功减退患者老年人新生儿 儿童妊娠妇女哺乳期妇女 59 肝功能减退患者应用 60 肾功能减退患者应用 61 肾功能减退时剂量的调整依据 肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度 62 肾功能损害的程度 Cockcroft公式男性CrCL 女性CrCL 0 85 男性结果注意是标准体重 身高换算 注意Scr单位 50 90ml min 10 50ml min 10ml min 63 老年患者应用 特点组织器官呈生理性退行性变 肾功能 肝功能 免疫功能也见减退发生不良反应多见 但不典型用药注意事项肾功减退 成人正常剂量 可能造成蓄积 估算肌酐清除率 调整给药方案易发生不良反 选用低毒杀菌剂抗菌药物 毒性大的氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用 注意血药浓度监测 64 抗菌药物在新生儿患者中的应用 药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药 如氯霉素 磺胺药 及经肾排泄的抗菌药 如氨基糖苷类 万古霉素 应尽量避免应用 必须采用时应进行血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药需按日龄而调整给药方案 1个月内 65 新生儿中可能发生的ADR 66 FDA妊娠期用药分类 A类 在孕妇中进行的研究无危险性B类 动物实验无危险性 但人类研究无足够资料 或动物中有毒性 而人类研究无危险性C类 动物实验有毒性 人类研究资料少 但药物的应用可能利大于弊D类 已证实对人类的危险性 但药物的应用获益可能大X类 人类中可致胎儿异常 危险性大于受益 67 68 哺乳期患者应用 药物的乳汁分泌 通常不超过哺乳期患者每日用药量的1 依据说明书 少数药物乳汁中分泌量较高 如氟喹诺酮类 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 甲硝唑等青霉素类 头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低然而无论乳汁中药物浓度如何 均存在对乳儿潜在的影响 并可能出现不良反应哺乳期患者应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳 69 三 抗菌药物临床应用的管理 70 重点 抗菌药物分级管理 2004年 指导原则 提出2006年吉林大学已实行2008 48 和2009 38 号文件再次强调 71 抗菌药物分级管理 分级原则非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 副作用少 对细菌耐药性影响较小 价格相对低廉的抗菌药物 限制使用 与非限制作用的抗菌药物相比较 在药物疗效 安全性 对细菌耐药性影响 药品价格等方面存在局限性 不宜作为首选推荐使用的抗菌药物特殊使用 不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 新上市的抗菌药物 药品价格昂贵的抗菌药物 其它特殊需要限制使用的抗菌药物 72 抗菌药物分级管理 分级管理办法使用权限非限制 经治和住院医师以上限制 主治医师以上特殊 主任医师 科主任不得越权或超范围使用抗菌药物 临床需要时 应严格履行越级审批手续 填写审批表特殊情况时 经治医师可越权用抗菌药物1天 病历中应及时记录使用原因分析 并尽快后补越级临床上越级使用抗菌药物三次及以上时 须全科会诊或经医务科审批后方可执行 新的办法即将实施 73 抗菌药物分级管理 分级表分级目录 OA网药剂中心 74 2009 38 号文件 外科手术I类切口预防用药氟喹诺酮合理使用分级管理微生物耐药性监测 75 2009 38 号文件 重点加强 类切口手术预防用药的管理和控制 类切口手术一般不预防使用抗菌药物确需使用时 要严格掌握适应证 药物选择 用药起始与持续时间给药方法要按照 抗菌药物临床应用指导原则 有关规定 术前0 5 2小时内 或麻醉开始时首次给药 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml 术中可给予第二剂总预防用药时间一般不超过24小时 个别情况可延长至48小时 76 2009 38 号文件 进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理经验性治疗仅限于肠道感染 CAP和社区获得性泌尿系统感染其它应用 参照药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选 77 2009 38 号文件 严格执行抗菌药物分级管理制度 特殊使用 类别 一 四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利等 二 碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南等 三 多肽类与其他抗菌药物 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺等 四 抗真菌药物 卡泊芬净 米卡芬净 伊曲康唑 口服液 注射剂 伏立康唑 口服剂 注射剂 两性霉素B含脂制剂等 78 2009 38 号文件 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制 一 对主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物 应及时将预警信息通报本机构医务人员 二 对主要目标细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应慎重经验用药 三 对主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应参照药敏试验结果选用 四 对主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物