各类休克患者的急救护理.ppt

各类休克患者的急救护理 黄洁蓉南医大二附院东院急诊科 血压下降 意识丧失 休克的概念 休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减 组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征 休克是组织氧供 需失衡的循环功能障碍 休克是全身组织低灌注的结果 同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 休克 综合征 休克的发病机制 病因分类 低血容量性休克 失血性 创伤性 烧伤性 感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克 休克代偿期 主要临床表现 面色苍白 四肢湿冷 脉搏增快 尿量减少 神志清楚 血压略升或降脉压减小 治疗原则 消除病因 补充血容量 改善微循环障碍 呼吸增快 休克失代偿期 主要临床表现 心灌流不足 心搏无力 肾血流持续不足 少尿或无尿 皮肤血管灌流减少 发凉 发绀 血压进行性下降 脑灌流不足 转向昏迷 休克分期 病理生理 内脏器官继发性损害 肺 ARDS肾 ARF心 心肌功能损害脑 脑水肿 颅内压增高肝 肝功能衰竭胃肠道 粘膜屏障受损 肠内细菌及毒素进入血液循环 休克的诊断标准 有诱发休克的病因 意识异常 脉搏细速 100次 分或不能触及 四肢湿冷 胸骨部位皮肤指压阳性 指压后再充盈时间 2秒 皮肤出现花纹 粘膜苍白或发绀 尿量 30ml h或无尿 收缩压 80mmHg 脉压 20mmHg 原有高血压者 收缩压较原水平下降30 以上 凡符合以上 以及 中的两项 和 中的一项者可诊断为休克 休克的病情判断 一 护理评估1 主观资料即询问病史 1 什么原因所致发病 如创伤 烧伤 药物 2 发病的速度和主要表现 3 询问既往病史 4 常服用何种药物 有无药物过敏史 2 客观资料身体评估的重点 1 神志状态 2 生命体征 血压 脉搏 呼吸 体温 3 皮肤黏膜和甲床状况 4 颈静脉和周围静脉的塌陷和充盈度 5 有无伤口及疼痛部位 6 尿液 尿量 PH值 比重和尿糖等这些可以反映组织灌注情况 休克的病情判断 休克的病情判断 二 实验室及其他项目的检查血 尿便常规 血型 电解质 血气分析等 红细胞及血红蛋白的下降提示出血 白细胞升高提示有感染 临床表现 血压 BP 代偿期 正常或略升 脉压 失偿期 下降 BP 是休克失代偿期的重要标志 有重要参考价值 但不能做为唯一标准 休克临床表现 休克不是低血压 血压降低是休克的晚期表现 临床表现 脉率 多出现在血压变化之前休克指数 脉率 收缩压 mmHg 0 5正常 1 0休克 2 0严重休克 shock 休克的监测 重要性了解病情的严重程度判断抢救措施的效果 休克的监测 尿液 皮肤 颈静脉 甲床 粘膜 脉搏 神志状态 周围静脉 呼吸 观察内容 一看 看意识 肤色 颈静脉 呼吸和甲床二摸 摸肢端温度 湿度和脉搏三测 测血压和脉压四记量 尿量 休克的监测 shock21 常用病情监测指标 血压收缩压稳定在 12 0kpa 90mmHg 脉压 4 0kpa 30mmHg 有高血压者血压稳定在比原来收缩压低约4 0kpa 30mmHg 提示血容量已补足 脉搏正常脉率 100次 分 充盈有力 能清楚触及桡动脉时 血压通常在80mmHg以上 如桡动脉触不到 仅能叩击股动脉 颈动脉搏动时 血压多60mmHg左右 尿量及比重休克病人一般需要放置尿管观察尿量 30ml h 肾脏血液灌注良好 25ml h 比重增加 肾血管收缩未解除或血容量仍不足 特殊监测1 中心静脉压 CVP 5 12cmH2O 2 肺毛细血管楔压 PcwP 6 15mmHg 3 心排出量 CO 4 6L min 4 动脉血气分析5 乳酸6 胃肠粘膜内PH监测 休克的监测 中心静脉压 CVP 代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力 正常值为5 12cmH2O主要受血容量 心功能影响12cmH2O 心功能不全或血容量 休克的监测 肺毛细血管楔压 PCWP 可了解肺静脉和左心房的压力 以及反映肺循环阻力情况 正常值为6 15mmHgPCWP低于正常值时 血容量不足PCWP 肺循环阻力增高临床意义与CVP相近 但更敏感 休克的监测 心排出量 CO 和心脏指数 CI CO 每搏输出量 脉率CI CO 体表面积 m2 休克的监测 动脉血气分析 PH PaO2 PaCO2 血乳酸 休克的监测 DIC的检测 血小板 80 109 L凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原 1 5g L或进行性降低 急救护理措施 体位保持呼吸道通畅供氧建立静脉通路保暖病因分析抗休克裤使用 救护措施 1 休克体位 头部抬高20 30 下肢抬高15 20 救护措施 2 维持呼吸功能 供氧昏迷病人 头偏向一侧或置入通气管 并及时清理呼吸道异物持续高流量吸氧 病情好转可间歇给氧病情许可时应鼓励病人深呼吸 协助拍背并鼓励有效咳嗽 排痰必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸 救护措施 3 立即建立静脉通道2条以上 输血 输液 快速扩容 首选上肢 颈内 锁骨下大血管尽量选择静脉留置套管针 常规16 18号留置针 救护措施 4 合理补液补液原则 先晶后胶 先盐后糖 先快后慢 液种交替 见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测Bp CVP和尿量的基础上判断补液量血管活性药物使用原则 SM 50mmHg 可暂时使用血管收缩剂 并抓紧扩容 血管扩张剂必须在补足血容量的前提下使用 低浓度 慢滴速开始 严防药液外渗皮质类固醇的应用 主要用于感染性休克 常用的药物有 地塞米松 甲强龙等 救护措施 保暖提高室温 加盖棉被禁用热水袋 电热毯等体表加温方法降温库存血常温下复温 5 体温调节 救护措施 需要手术者先抗休克后手术 休克不能控制者 边抗休克边手术加强病情观察 准确记录补液种类和出入量 注意并发症 ARDS 急性肾功能衰竭 心功能不全 DIC的发生 6 病因处理 救护措施 7 抗休克裤使用 现场穿抗休克裤 只需一到两分钟 可使自身输血达750至1500毫升 迅速纠正休克 抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计 对心肺复苏有重要意义 现场穿抗休克裤 只需一到两分钟 可使自身输血达750至1500毫升 迅速纠正休克 抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计 对心肺复苏有重要意义 现场穿抗休克裤 只需一到两分钟 可使自身输血达750至1500毫升 迅速纠正休克 救护措施 轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果 需用碱性药 5 碳酸氢钠溶液 高血钾处理 8 维持酸碱平衡 护理措施 严格遵循无菌操作技术原则加