支气管哮喘ppt课件-2018.ppt

支气管哮喘bronchialasthma 概况 哮喘已成为一种全球性的慢性疾患全球有3亿哮喘病患者我国约有2000万哮喘病患者哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势据WHO预计 全球每年因哮喘死亡的人数达25万 本病累及所有年龄组人群 约半数发生于12岁以前 老年人也易患此病 定义 definition 是气道的一种慢性变态反应性炎症疾病 由嗜酸性粒细胞 肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞 气道上皮细胞和细胞组分参与 慢性炎症导致气道高反应 可逆性的气流受限 可自行缓解或通过治疗缓解 症状常在夜间和 或 清晨发作 加剧 globalinitiativeforasthma GINA GINA目前已成为防治哮喘的重要指南 病因学 etiology 遗传因素 宿主因素 环境因素 病因学 遗传因素 哮喘是一种多基因遗传病哮喘患者的特异性体质 气道高反应性和血清总IgE水平与遗传密切相关不少哮喘患者有哮喘家族史可能与第11号染色体上的哮喘基因有关 目前资料表明 不同基因在不同种族中表达不同 对哮喘基因的研究主要集中于4大领域 抗原特应性IgE抗体 气道高反应性的表达 炎症介质和辅助性T细胞 Th 1 Th2免疫反应 与临床有关的基因研究包括哮喘易感性研究 及寻找一些影响哮喘治疗反应的基因 病因学 环境因素 发病机制 pathogenesis 变态反应学说气道炎症学说神经 受体失衡学说其他机制 发病机制 气道炎症学说 气道炎症学说认为 哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病 气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征 是哮喘的本质气道炎症是气道高反应的病理基础 气道高反应Airwayhyperresponsiveness AHR AHR是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反应 是哮喘主要的病理生理学特征 气道高反应 AHR 当存在AHR时 各种对正常人无影响的刺激都可引起气道强烈收缩 引起哮喘发作 哮喘患者气道敏感性为正常人气道的100 1000倍 哮喘患者几乎均存在AHR 但AHR者并非都是哮喘患者 经支气管组胺激发试验证实受试者气道反应性正常时 基本可以排除哮喘的诊断 发病机制 变态反应学说 型变态反应被公认为过敏性哮喘的主要发病机理 发病机制 神经受体失衡学说 2肾上腺素受体 2 AR 功能低下 肾上腺素能受体 AR 功能亢进M 胆碱能受体功能失调非肾上腺素能非胆碱能神经功能失调 其他机制 感染药物运动胃 食管反流心理因素 哮喘的本质 气道炎症 平滑肌痉挛 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的气道 上皮脱落 受损 炎症 水肿 粘液 血浆渗出 哮喘病人的气道 BarnesPJ 平滑肌痉挛 临床表现 病史 MedicalHistory 症状 Symptoms 体征 PhysicalSign 病史 长期性 发作性 周期性 反复性 自限性 和可逆性发病多与季节 环境 过敏原接触 饮食 运动 职业和精神心理因素的有关过敏史和哮喘家族史有重要参考意义 症状 Symptoms 咳嗽 Cough 咳痰 SputumProduction 反复发作的喘息 Wheezing 胸闷 ChestTightness 呼吸困难 ShortnessofBreath 体征 PhysicalSign 呼气延长 双肺以呼气相为主的哮鸣音心率增快 奇脉 胸腹反常运动 发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危重表现 应积极抢救 实验室检查 血液常规检查呼吸功能检查胸部X线检查动脉血气过敏原检测痰细菌学及细胞学检查 呼吸功能检查 有助于哮喘的诊断结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度客观评价药物的临床疗效FEV1 FEV1 FVC PEF 呼吸流量峰值 是主要观察指标气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性 判断是否存在气道高反应性支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性 胸部X线检查缺乏特异性改变哮喘发作早期可见两肺透亮度增加 呈过度充气状态 要注意气胸或纵隔气肿等并发症存在 实验室检查 动脉血气分析 PaO2 PCO2正常或 PaO2 60mmHg PCO2 45mmHg时 提示病情危重过敏原检查 变应原的体内诊断 体外诊断 诊断标准 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 诊断标准 症状不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下1项试验阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 FEVl增加12 以上 且绝对值大于200ml 3 PEF日内变异率或昼夜波动率 20 除外其他疾病引起的喘息 胸闷 咳嗽 诊断 咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续或反复发作大于一月 多于夜间发作或运动后加重没有发热等感染表现或经抗感染治疗无效支气管舒张剂可缓解咳嗽症状呼吸功能确认有气道高反应性个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断 诊断 胸闷变异性哮喘 以胸闷为唯一症状 夜间好发 可自行缓解呼吸功能确认有气道高反应性个人过敏史或家族过敏史可辅助诊断 诊断 哮喘分期 急性发作期 是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生或加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为特征 常因接触变应原或治疗不当所致 非急性加重期 慢性持续期 哮喘没有急性发作 但在相当长的时期内仍有不同频率和 或 不同程度的发作 熟悉 诊断 哮喘病情严重程度分级 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 轻度 中度 重度 危重 治疗期间哮喘病情控制程度的分级 控制 部分控制 未控制 哮喘非急性发作期病情严重程度的分级 间歇性 轻度持续 中度持续 重度持续 哮喘病人非急性发作时病情严重度分级诊断标准 控制水平的分级 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点轻度中度重度危重气短步行 上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑 尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑 烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常 30次 分钟三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在 呼吸末期响亮 弥漫响亮 弥漫减弱 乃至无脉率120次 分钟 120次 分钟或变慢或不规则奇脉无 25mmHg使用 2激动剂后 70 50 70 45mmHgSaO2 吸空气 95 91 95 90 pH降低 鉴别诊断 左心衰引起的呼吸困难 心源性哮喘 慢性阻塞性肺疾病 COPD 上气道阻塞 e g 支气管肺癌 变态反应性支气管肺曲霉菌病 ABPA 心源性哮喘 多见于有心脏基础疾病的患者咳粉红色泡沫痰 端坐呼吸两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音左心界扩大 心率增快 奔马律胸X线示心界增大和肺淤血难以鉴别时 可注射氨茶碱 慢性阻塞性肺疾病 多见于中老年人 病史与支气管哮喘存有差异往往先咳后喘 缓解期也有咳嗽 咳痰和喘息 急性期症状加重 多发生于呼吸道感染后急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳 需积极控制呼吸道感染 支气管肺癌 肿瘤压迫导致支气管狭窄时 可有喘鸣或哮喘样呼吸困难喘鸣症状发作常无明显诱因 常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主支气管扩张剂治疗效果不佳胸X线 胸CT 纤维支气管镜检查可明确诊断 变态反应性支气管肺曲霉菌病 反复喘息咳棕褐色粘痰 树枝状支气管管型痰嗜酸粒细胞数增加 血清总IgE升高痰镜检或培养出曲霉CT表现近端支气管囊状或柱状扩张曲霉抗原特异性沉淀抗体 IgG 阳性 治疗 哮喘是可防可治的疾病 支气管哮喘虽然不能根治 但只要给予及时诊断和科学的治疗 可以得到完全的控制 像正常人一样地生活 工作 学习和运动如美国跳水名将洛加尼斯 哮喘防治目标控制及消除症状 防止反复发作和加重 改善肺功能至最佳水平 维持正常生活和工作能力 避免药物副作用 2受体激动剂用量减至最小或不用 预防发展为不可逆性气道阻塞 预防哮喘致命性后果 哮喘主要治疗药物 哮喘治疗药物 支气管扩张药 抗炎药 2受体激动剂 茶碱类 抗胆碱能药物 糖皮质激素 色苷酸钠 抗组胺药 白三烯调节剂 2受体激动剂 兴奋 2受体 舒张支气管 是控制急性发作症状的首选药物 长期应用可引起 2受体功能下调和气道反应性增高 不宜长期 单独使用 剂型有口服 吸入 雾化及静脉 药物作用持续时间有短效 中效及长效 2受体激动剂的分类 茶碱类 抑制磷酸二酯酶 舒张支气管平滑肌增强气道纤毛清除功能和抗炎作用改善呼吸肌功能 增加心搏出量氨茶碱 多索茶碱 注意影响茶碱代谢的因素 抗胆碱能药物 阻断支气管平滑肌上M1受体阻断节后神经 降低迷走神经张力而舒张支气管 并减少痰液分泌 与 2受体激动剂联合使用有协同作用 代表药物 异丙托溴胺 新产品 泰乌托品尤其适应于夜间哮喘和多痰患者 糖皮质激素 抗炎降低气道高反应性减轻气道水肿增强气道平滑肌 2受体的反应性 甲基强的松龙 强的松 地塞米松 糖皮质激素 以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗应是哮喘缓解期的首要治疗 以达到控制气道慢性炎症 预防哮喘的急性发作的目的 糖皮质激素 吸入剂 易于在气道形成有效浓度 所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活 全身副作用小 常用的吸入制剂 必可酮 丙酸培氯米松 辅舒酮 氟替卡松 普米克 布地奈德 色苷酸钠 抑制炎症介质的释放副作用小可缓解和预防支气管痉挛可减少激素的用量 其他药 抗组胺类药如酮替酚白三烯调节剂如扎鲁司特 安可来 孟鲁司特 顺尔宁 吸入疗法的装置 干粉吸入器定量吸入气雾器 MDI 雾化吸入器 作用方式分 雾化吸入 手持定量雾化吸入干粉吸入 准纳器氧驱动雾化吸入超声雾化吸入口服 班布特罗 福莫特罗静脉注射 沙丁胺醇 吸入疗法与口服给药相比 具有以下优势药物直达肺部用量小作用快安全性高疗效好 变应原特异性免疫治疗 对成人哮喘治疗作用有限 只有在严格环境控制和药物治疗后哮喘仍未控制时才考虑应用 急性发作期的治疗 急性发作期的治疗目的是尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 一般根据病情的分度进行综合性治疗 哮喘急性发作期治疗方案 轻度每日定时吸入糖皮质激素 200 500 g 按需吸入 2激动剂 效果不佳时口服 2激动剂控释片或口服小剂量控释茶碱 或加用抗胆碱药 夜间哮喘可吸入长效 2激动剂 哮喘急性发作期治疗方案 中度每日定时吸入较大剂量糖皮质激素 500 1000 g 规律吸入 2激动剂或联合抗胆碱药物吸入 或口服长效 2激动剂 必要时使用持续雾化吸入 或口服糖皮质激素或静脉注射氨茶碱 哮喘急性发作期治疗方案 重度及危重度1 持续雾化吸入 2激动剂 加用抗胆碱药物吸入 2 静脉点滴沙丁胺醇 氨茶碱 3 静脉用糖皮质激素 病情控制后改为口服 乃至吸入用药4 注意维持水电解质平衡 5 避免严重的酸中毒 pH值 7 20时应适量补碱 6 氧疗 有指征时进行机械辅助通气 7 防治呼吸系统感染 8 祛除痰液 治疗 Therapy 哮喘缓解期的治疗 阶梯治疗 Step1 轻度间歇一级 吸入短效支气管解痉剂 必要时用 每周 1次在运动前 接触变应原前吸入 2 激动剂或色甘酸钠 不需每日用药 治疗 Therapy 哮喘缓解期的治疗 阶梯治疗 Step2 轻度持续二级 每日用药 吸入必可酮 普米克等糖皮质激素气雾剂 每日0 2 0 5mg或吸入色甘酸钠80g d 或吸入尼多考米钠或口服茶碱缓释片0 2 0 4g d 或安可来40mg d如果病情需要 可以适当增加糖皮质激素的吸入剂量至0 8mg d 或加用吸入长效 2 激动剂 茶碱缓释剂 必要时吸入短效 2 激动剂每日 3 4次 治疗 Therapy 哮喘缓解期的治疗 阶梯治疗 Step3 中度持续三级 每日用药 吸入必可酮 普米克等糖皮质激素气雾剂 每日0 8 2 0mg 加用长效支气管扩张剂 吸入长效 2 激动剂 茶碱缓释剂 口服长效 2 激动剂 白三烯调节剂 必要时吸入短效 2 激动剂每日 3 4次 治疗 Therapy 哮喘缓解期的治疗 阶