新生儿院内感染.ppt

1 1 新生儿病房院内感染暴发的识别和控制 2 2 院内感染 nosocomialinfection hospitalacquiredinfection 住院病人在医院内获得的感染对无明显潜伏期的感染 规定入院48小时后发生的感染归于院内感染中华人民共和国卫生部 医院感染诊断标准 试行 中华医学杂志2001 81 5 314 320 医院感染暴发 outbreak 在医疗机构或其科室的患者中 短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象 医院感染管理办法 中华人民共48号 2006年1月Hospitalinfectionoutbreaksoccurincasesofsignificantincreaseofinfections abovetheupperendemiclimitoftheneonatalunit Marisa JPediatr2001 77 Supl 1 S81 S96 4 4 新生儿病房及NICU 院内感染暴发的高发区域 自上世纪80年代我国各地相继建立新生儿病房及NICU以来 院内感染暴发时有报道 我国新生儿院内感染近状 2009年3月天津蓟县5名新生儿因院内感染导致死亡 根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查 均革兰氏阴性菌感染 其中2名结果为阴沟肠杆菌 2011年9月河南省商丘市睢阳区一名35 2周早产儿于生后10天被通知突发感染 治疗后死亡 人民法院一审判决医院赔偿张某夫妇11万多元 2008年8月28日到9月16日期间 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的新生儿患者中 有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡 国家卫生部和省卫生厅成立联合调查小组 进驻该院全面调查死亡原因 调查结果 新生儿死亡与院内感染有关 院内感染损失巨大 中国内地医院院内感染发生率约为8 每例院内感染患者平均住院时间延长14天 花费增加6542元人民币 全国每年因医院感染造成的直接损失超过150亿元人民币 美国约有5 的患者发生医院获得性感染 HospitalInfection HI 相当于每年200万人罹患 医疗费用增加45亿美元 延长住院日8 676 000天 增加患者病死率 直接导致19000名患者死亡 间接引起58000名患者死亡 在美国人口死亡原因中排列第11位 新生儿免疫力低下 为医院感染的高危人群 在美国 新生儿医院感染率约为5 15 新生儿医院内感染发病率较高 国内报道高达6 16 1 新生儿院内感染的高危因素 自身免疫功能低下 长期应用广谱抗生素 住院时间长 医源性交叉感染多 皮肤粘膜屏障功能差皮肤 结构和功能不成熟 胚胎26周前角质层未完全发育 早产儿出生2周后皮肤的结构和功能才与足月儿相近 粘膜 胃肠道粘膜通透性大 胃酸和胆酸少 正常菌群未完全建立 脐带 天然的窗口 新生儿院内感染的高危因素 免疫功能低下 新生儿皮肤的屏障功能脆弱 皮肤中含水量较多 pH值较高 有利于病原菌的生长 诊疗护理中易损伤皮肤 皮肤完整性受损 皮肤屏障功能受到破坏 皮肤屏障功能差 新生儿院内感染的高危因素 免疫功能低下 血清免疫球蛋白水平低下IgG 唯一能通过胎盘的免疫球蛋白足月儿 母体水平 超过5 10 早产儿 SGA和过期儿 母体 胎盘功能不全 剖腹产儿 母体 阴道分娩儿 母体 子宫和产道的挤压 T1 2约为21天 生后血清水平迅速下降 生后6个月开始大量合成 5 6岁后达成人水平 新生儿院内感染的高危因素 免疫功能低下 血清免疫球蛋白水平低下IgA 不能通过胎盘脐血测出IgA提示宫内感染生后2周 体内出现IgA 6 7岁达成人水平分泌型IgA S IgA 主要局部产生 仅10 来自血清缺乏易患呼吸道和肠道感染 新生儿院内感染的高危因素 免疫功能低下 血清免疫球蛋白水平低下IgM 不通过胎盘脐血测出IgM可诊断宫内感染生后1周血清含量骤然增高 是体内最早合成的一种免疫球蛋白 生后最初几个月内机体主要合成的免疫球蛋白缺乏易发生G 菌的感染 新生儿院内感染的高危因素 免疫功能低下 有研究报道新生儿病房抗生素的使用率达100 广谱抗生素使用的剂量大 疗程长 引起正常菌群紊乱 细菌变异 耐药菌株增长而导致院内感染 新生儿院内感染的高危因素 长期应用广谱抗生素 14 14 滥用抗菌药 1 造成大量耐药菌株院内感染 2 真菌感染 二重感染 碳青酶烯类 新生儿院内感染的高危因素 新生儿院内感染的高危因素 住院时间长 侵入性操作增加医务人员操作不规范病房空气污染 新生儿院内感染的高危因素 医院性交叉感染多 新生儿院内感染的高危因素 医源性交叉感染 侵入性操作增加气管插管呼吸机辅助呼吸胃肠外营养应用 各种留置通路等增加了皮肤 粘膜损伤 容易造成软组织的感染 治疗器械消毒灭菌不严格导致感染 医务人员操作不规范对洗手及手的清洁消毒重视不够对喂奶用具的清洁消毒 配奶卫生注意不够接触患儿的护理用具消毒灭菌不严 新生儿院内感染的高危因素 医源性交叉感染 新生儿院内感染的高危因素 医源性交叉感染 病房空气污染空气不流通 温度过高 湿度过大都有利于微生物的生长繁殖 人员流动过多带动气流 使含有致病微生物的尘埃或飞沫小滴随空气流动飞扬 造成空气污染 20 20 影响新生儿院感因素 环境因素 外源性感染 来源于院内被感染或定植的工作人员 陪伴 探视者及其他病儿 被污染的医疗器械 静脉输入的液体 外科敷料及医院的公共设施 传播途径以工作人员的手最为重要 如新生儿室的金葡菌传播 烧伤病房铜绿假单胞菌的传播 新生儿经空气传播的较少 21 21 影响新生儿院感因素 内源性感染 感染来自患儿正常菌群 由于医疗行为使患儿免疫机制受损时这些细菌异位造成感染 也可能住院后被医院存在的致病菌先定植于体内 然后再感染 有报道在NICU住院15天后 胃肠道中60 定植有克雷伯菌 或肠杆菌 或枸橼酸杆菌的医院菌株 30天后达90 的定植率 过度拥挤也可增加葡萄球菌定植 足月儿的感染率相对较低 虽然进入新生儿室后金葡菌很快定植 但只有少数感染且比较表浅 早产儿感染率高 特别是出生体重 1500g的 Goldmann等发现出生体重每减少500g 院内感染的危险增加3 影响新生儿院感因素 影响新生儿院感因素 抢救成活的新生儿 在生理及免疫方面受到严重的创伤 天然防御屏障被破坏 脐血管插管 中心静脉导管 气管插管及机械通气 胎粪吸入综合征 肺内胎粪是细菌良好的培养基 呼吸衰竭 采用机械通气易导致下呼吸道感染 严重感染 大量长期使用广谱抗生素易造成真菌感染 24 24 控制的复杂性 院内感染暴发流行后 污染的环境可能成为传播途径 治疗房间抢救单元医疗设备水源手 医护理人员甚至后勤人员 院感暴发的复杂性 25 25 复杂的传染源和传播途径 美国CDC报道 2004 某医院内11名新生儿暴发百日咳杆菌感染 传染源为一名患百日咳的护工人员 伦敦某NICU暴发新生儿百日咳 两名患病新生儿和一名护士可能是传染源 尼日利亚某三级医院NICU内11名新生儿暴发产ESBL肺炎克雷伯菌败血症 来源于1名从健康机构转运而来的新生儿 暖箱和水槽也被该菌株污染 法国某医NICU6例新生儿暴发盐单胞菌属感染 输注了在受污染的水槽内解冻的新鲜冰冻血浆 NICU内一护理人员患甲癣又被产ESBL肺炎克雷伯菌污染的手 致NICU内暴发长达6月 36名新生儿受累 其中7名感染 29名细菌定植 还有配方奶加热器被污染进而污染配方奶 导致NICU内暴发院内感染 院感暴发的复杂性 26 26 复杂的新生儿院感病原体 有潜在致病力病原体均可引起院内感染 最常见有细菌 病毒及真菌 偶见寄生虫 种类及药物敏感性 随年代变迁 地区不一致 青霉素应用前 溶血性链球菌在新生儿室暴发常见 50 60s金葡菌在新生儿室院内感染大流行 60年代末出现G 菌院感 大肠埃希菌 假单胞菌属 克雷伯菌属 黏质沙雷菌 近10多年 G 菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 凝固酶阴性葡萄球菌 CoNS 肠球菌及B组溶血性链球菌 GBS 病毒 轮状病毒 柯萨基病毒 乙肝病毒及人类免疫缺陷病毒 HIV 等 27 27 院内感染病原学近状 院感暴发导致较高病死率安徽的新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发 14例感染 死亡9例 均死于多脏器 多系统受累北京的新生儿柯萨奇B组病毒感染暴发流行 35例发病 合并心肌炎8例 死亡2例沈阳的新生儿病房暴发柯萨奇B组病毒感染 49例发病 15名抢救无效死于DIC及多脏器功能衰竭法国的NICU内暴发阪崎肠杆菌感染 13名受染 4人死亡尼日利亚NICU内11名新生儿产 内酰胺酶的肺炎克雷伯菌感染致败血症 病死率为36 4 2002年该NICU的新生儿病死率为28 9 高达10 8 即来源于本次暴发流行 28 28 早产儿院内感染 以条件致病菌为主要致病菌 CNS 其中表皮葡萄球是未成熟儿 长期留置引流管的早产儿最常见的败血症致病菌 这些菌株多数来源于医院环境及医疗器械等 德国某NICU早产儿医院感染中64 为表皮葡萄球菌感染 29 29 早产儿院内感染 西班牙1996 1997年27家医院新生儿室多中心回顾性报告 58 分离菌株是G 菌 主要为表皮葡萄菌 42 G 菌占29 5 以大肠埃希菌 克雷伯菌属为常见 真菌感染占12 澳大利亚10年多中心研究 CNS是后期早产儿感染最多的病原菌 占57 1 CNS与新生儿坏死性小肠结肠炎 NEC 的发生有关 医院感染控制已经不是 消消毒 这么片面的事情了 而是会影响到患者安全及医疗质量的重要问题 31 31 院内感染暴发流行的防治措施 医院内应建立完善日常的院内感染管理制度增强医务人员的院内感染意识 认识发生院内感染的危害性感染监控工作应当有专人负责 规定 300张床位以上的医院设医院感染管理科 1000张床位以上的大型医院不得少于5人 500张床位以上的医院不得少于3人 300 500张床位的医院不得少于2人 300张床位以下的不得少与1人 医院感染管理办法 中华人民共和国卫生部令第48号 NICU消毒隔离措施 四大环节 1 工作人员2 NICU病室3 患儿自身4 医疗器械 NICU消毒隔离措施 1 工作人员 监测工作人员自身健康 服装 服饰要求 口罩的防护 手的消毒 必要的培训 为何要重视手部清洁 强调 致病菌最常见的传播方式是通过手 医院获得性感染抗生素耐药的传播 手部清洁与医院获得性感染相关关系的证据 大量证据表明手部清洁能够降低感染发生率历史研究Semmelweis近期研究当进行洗手消毒时感染率较低 GuidelineforHandHygieneinHealth careSettings MMWR2002 vol 51 no RR 16 GuidelineforHandHygieneinHealth careSettings MMWR2002 vol 51 no RR 16 医院感染控制 手部清洁 皮肤表面微生物正常寄居于皮肤的微生物 常在菌落 很少致病除非由于创伤或通过医疗设备 如静脉插管 进入体内组织中污染的微生物 一过性菌落 通过交叉传染导致多数的医院感染且很容易通过洗手清除 医院感染控制 手部清洁 预防医院获得性感染的措施中最简单唯一有效 RotterML 150yearsofhanddisinfection Semmelweis heritage HygMed1997 22 332 9 医务人员洗手时间 实际 平均洗手时间为8 5 9 5s要求 最短洗手时间应为10s 30s 洗手时间不够 达不到除菌要求 影响洗手依从性的原因 皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重 人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见 手部清洁的适应症 GuidelineforHandHygieneinHealth careSettings MMWR2002 vol 51 no RR 16 提高洗手依从性的具体措施 1 创造便利条件 减少手卫生时间 建议使用无水手消毒装置 2 重点位置张贴警示标语 如呼吸机 早产儿暖箱旁3 加强教育 培训与检查 手部清洁的推荐方法 擦手 使用乙醇洗手液 一只手的手心涂上擦手液 将双手互相摩擦 注意擦到各个部位 直至手部完全干燥用量 根据制造商的推荐用量 GuidelineforHandHygieneinHealth careSettings MMWR2002 vol 51 no RR 16 如何正确洗手 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 正确的洗手方法 要持续15秒钟 手卫生后干手物 有调查研究显示 擦手毛巾是储菌源 平均细菌总数为245 4cfu cm2 是标准的30 7倍 其中最多可达810cfu cm2 建议 使用一人一巾一巾一消毒 戴手套不能替代洗手 在选择手部卫生产品 护手产品 干手产品及使用手套时 会使预算增加 但要有前瞻性眼光 把这些预算和医源性感染所致的损失进行比较 评估 要把患儿的生命权放在首位 补充说明 在NICU强调如果有时间强调认真洗手在抢救等紧急情况下可用乙醇消毒液替代 宣教与监督 凡新入NICU工作人员予以培训监督医务人员对手部清洁措施的依从性并给予适当反馈采取多项措施改进感染控制措施的实施 GuidelineforHandHygieneinHealth careSettings MMWR2002 vol 51 no RR 16 NICU消毒隔离措施 2 NICU病室 卫生部规定内容 1 新生儿病房相对独立 布局合理 分新生儿病室 NICU 隔离室 配奶室 沐浴室 治疗室等 严格管理 2 病房入口处应设立洗手设施和更衣室 工作人员入室前应严格洗手 消毒 更衣 3 每张床位占地面积不少于3m2 床间距不少于90cm NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍 NICU消毒隔离措施 2 NICU病室 通风与空气净化机的使用 地面消毒 房间内车辆 家具等消毒 新生儿用物消毒 减少探视6 定期扫除与监测 NICU病室 通风与空气净化机的使用病室每日通风 冬季2次 夏季4次 每次15 20分钟 上午开窗时间为晨护后 开窗时注意为患儿保暖 室温恒定 足月儿24 26 早产儿26 28 相对湿度60 65 定期更换空气净化机的滤网 NICU病室 地面消毒地面清洁用湿吸尘器或用清水洗净的拖把擦洗 然后用经5 洗消净消毒液浸泡后的拖把拖洗 每日2次 NICU病室 房间内车辆 家具等消毒病房中的床间距大于1米 新生儿床 暖箱 开放暖床 新生儿推车 治疗车 输液架 家具 门把手 水龙头 洗手液盒 病历夹 门窗等每日2次用清水擦净后再用5 消毒液擦拭 注意消毒时用无菌布擦拭 每个单位更换1块无菌布 如新生儿床 暖箱睡有新生儿 擦抹外壳即可 遇有污渍 糖水 奶液 尿液 应随时擦净 NICU病室 新生儿用物消毒 新生儿衣物 严格清洁消毒 新生儿用的衣服 包被等先高压灭菌后再使用 保证一人一套 不得共用或挪用 床单 衬衣 被套每日晨浴后更换 清洁衣物坠地即做污染论 尿布采用已做消毒处理的随弃式尿布 新生儿的食具要严格执行一洗 二涮 三冲 四消毒 五保洁的工作程序 奶瓶 盛奶器等奶具清洗干净后 经压力蒸汽灭菌后使用 奶头用清水冲净 煮沸消毒 煮沸时间从水沸腾时算起 不得小于 分钟 干燥储存 12小时更换 NICU病室 减少探视NICU内禁止探视 可从探视窗口探望患儿 NICU病室 定期扫除与监测NICU病室每季度大扫除1次 大扫除前后各作空气培养1次 以无致病菌或非致病菌 30个菌落为合格 1 入院时确定细菌定植情况2 生活护理3 院内转运避免交叉感染4 感染与非感染患儿分开放置5 合理使用抗生素6 提高机体免疫力 NICU消毒隔离措施 3 新生儿自身 NICU消毒隔离措施 4 医疗器械的清洁消毒 1 体温计 听诊器2 复苏装置等急救用品3 吸痰用物4 暖箱消毒 强调 5 呼吸机消毒 强调 医疗器械的清洁消毒 体温计 听诊器体温表专人专用 用75 酒精浸泡 每周更换听诊器专人专用 置于病人旁 每次使用前后用75 酒精擦拭 医疗器械的清洁消毒 复苏装置等急救用品 吸痰用物复苏囊 面罩 气管插管 吸痰管 输氧面罩 喉镜等 每用1次 即行更换 彻底消毒 复苏囊 面罩 输氧面罩用5 洗消净溶液擦拭 气管插管 吸痰管采用一次性物品 随用随弃 插管导芯用高压蒸汽灭菌 喉镜用2 5 碘酒 70 酒精消毒吸痰器 氧气湿化瓶每日更换 用5 洗消净溶液消毒备用 暖箱消毒 强调 1 暖箱污染原因2 暖箱常见菌3 暖箱的消毒 1 日常消毒 2 终末消毒 暖箱污染原因 1 通过医务人员手带入 文献 2 护士操作前洗手后采样细菌含量少于5cfu cm2 暖箱操作后细菌培养严重超标 且与物体表面检出细菌相一致 2 暖箱内空气的含菌量与物体表面污染程度有关 3 暖箱储水槽可引起铜绿假单胞菌感染 暖箱常见菌 物体表面 除枯草杆菌外 以金黄色葡萄球菌 克雷伯菌 草绿色链球菌多见 暖箱湿化液 以嗜麦芽假单胞菌 类白喉杆菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌多见 暖箱消毒 日常消毒 必须重视 每日用消毒液擦拭 特别是操作窗口 有污染随时擦拭 医务人员每在一个暖箱操作前后均要手消毒 减少暖箱内物品 进入暖箱内物品必须消毒 储水槽每日消毒 24h更换无菌蒸馏水 有建议8h更换 暖箱消毒 终末消毒 1 消毒期限 有争议 天2 消毒要求 暖箱使用3日后终末消毒1次 消毒时应卸下一切可卸部件 用无菌布仔细擦抹干净 暖箱消毒前后做细菌培养对照 3 暖箱后面的过滤装置不可忽视 空气过滤器定期更换 如有感染病人时随时更换 呼吸机的消毒 强调 1 准备呼吸机备用管道2 呼吸机管道每日更换 有争议 3 正确处理管道中冷凝水4 专业人员做终末消毒 呼吸机相关性肺炎的预防 湿化装置 冷凝水产生量20 40ml hr培养2 0 x105cfu ml从患者痰液中培养的52株GNB有73 随后也可从冷凝水中培养出来 呼吸机相关性肺炎的预防 呼吸机管路的更换 呼吸机相关性肺炎的预防 体位的影响 NICU常见感染爆发流行的处理 快速反应是关键 尽快实施隔离措施 74 74 立即隔离并积极治疗患儿 尽可能将患儿放置于单独隔离间暂停接收新入院患儿直到院内感染完全控制为止住院新生儿能离院者尽早办理出院 院内感染暴发流行的防治措施 76 76 寻找并控制传染源固定设施受污染 医疗设备 医用压缩空气源 鼓风机 水槽 配奶间 奶加热器 配药室 呼吸机管道 湿化器水源寻找传染源采用拉网式 倒金字塔型方式寻找 争取尽快确定并隔离传染源 防治再次暴发 院内感染暴发流行的防治措施 流动传染源 患儿 医务人员 包括后勤人员 清洁工人等 皮囊复苏器等 77 77 切断传播途径 医护理人员手在院内感染的传播过程中起了重大作用洗手习惯及意识在切断传播途径方面极为重要 洗手水龙头应当为感应式擦手毛巾一人一巾一用一消毒对于感染性较强的病人 在检查时建议戴一次性手套操作对于患病医务人员即使症状轻微也应立即调离新生儿室彻底消毒病房环境及相关器械 院内感染暴发流行的防治措施 78 78 积极留取感染的证据 尽可能留取患儿血液 大便 分泌物及器官组织等样本 有实验条件可直接送检无条件可暂时冰冻保存待检细菌和 或细胞培养及血清学检查等方法寻找病原体更新的技术 为患儿尽快进行针对性的治疗和流行病学调查提供依据 院内感染暴发流行的防治措施 常见感染爆发流行的处理 国内文献报道 革兰阴性菌占主导地位 前三位是肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 表皮葡萄球菌国外文献报道 早期败血症常见细菌有B族溶血性链球菌 大肠杆菌 晚期败血症常见细菌有金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 MRSA 耐甲氧西