术后谵妄的研究进展.doc

术后谵妄的研究进展?研究进展?术后谵妄的研究进展孙昕(大连市第三人民医院麻醉科,辽宁大连116031)2008年1月第5卷第3期【摘要】患者术后出现认知功能障碍,最常见的是谵妄(delirium).本文综述了围术期谵妄发生的危险因素,发病机制,临床表现和诊断以及预防和治疗,认为术后谵妄是在衰老,认知功能受损等易患因素基础上,在围术期多种促发因素作用下产生的认知功能障碍,围术期采用积极措施可以预防和治疗术后谵妄.【关键宇】谵妄;手术后并发症【中图分类号】R749.1【文献标识码】A【文章编号】16737210(2008)01(c-02403谵妄是一种急性脑器质性精神障碍,是专用来描述一种特殊类型精神错乱状态的术语.除了一般精神错乱的表现外.谵妄的特征性表现是突出的感知障碍,恐怖性幻觉和生动的梦境,万花筒样排列的奇怪荒谬的幻想和错觉等,不能人睡,有惊厥的倾向,强烈的恐惧感和其他情感反应llI.根据美国精神病协会的报告,术后谵妄的发病率高达51%,老年人住院期间的患病率为10%40%.总的来说其患病率为5%61%,谵妄发生1年后患者死亡率可达lO%tZ.1围术期危险因素谵妄在任何年龄均可发病,通常以老年男性多见.就谵妄的致病因素而言可分为易患因素和促发因素,前者主要是指老龄,认知受损等;后者则是多种直接诱发谵妄的因素.围术期存在的多种促发因素与术后谵妄的发生有密切关系.1.1术前促发因素1.1.1健康状况主要指精神和躯体两方面.如:患者术前认知功能受损,心理障碍,触觉减退,听力障碍等.或术前存在各种疾病.包括糖尿病,高血压,高胆固醇血症,充血性心力衰竭,大血管阻塞,脑梗死,心房纤颤,以及既往有谵妄史,神经外科手术史,酗酒史.ASA评级患者身体状态不佳者(ASA2)术后谵妄的患病率较高l4习.1.1.2术前用药术前长期使用苯二氮卓类药物能增加术后意识障碍的发生率161.即使苯二氮卓类药物作为术前用药使用也可能是谵妄的危险因素之一,这与早先的研究结果不一致.对小儿术前用咪达唑仑与术后谵妄发生关系的研究也有不同的结论171.一般认为苯二氮卓类药物可增加脑内抑制性神经递质一氨基丁酸的含量.1.1.3内环境紊乱患者术前有异常的Na,K等电解质或葡萄糖代谢紊乱在术后也可促使谵妄发生I8,91.1.2术中促发因素1.2.1术中失血失液术中失血量过多是谵妄发生的独立危险因素flq,术中失血过多或输液过多会导致血液稀释,血红蛋白<10g/cU或血细胞比容<3O%,血液氧和以及运输氧的能力下降,易使中枢神经系统术中发生低氧.中枢神经递质对低氧敏感,轻度低氧可使脑内乙酰胆碱减少.1.2.2麻醉方式,手术类型目前还没有肯定的证据表明全麻比局麻更易引起谵妄.DianaBerggrenM等Ill】发现硬膜外麻醉有增加谵妄发生的趋势,但并不显着.认为血压<80mmHg是危险因素,因为采用硬膜外麻醉术中血压降低的患者中9o%术后发生谵妄.Edelstein等21报告,全身麻醉后谵妄患病率增高,推测是全麻后脑低氧的结果.Morrison和Marcanto.nio等110,l3/证实术后谵妄的发生率分别为16%和9%,但全麻和局麻无差别.手术时间的长短,不同的手术类型与术后谵妄2合成溴代乙酰糖lll111如图2所示,以葡萄糖醛酸内酯15为起始原料,在碱性条件下与甲醇发生酯交换反应生成16,在醋酐一吡啶溶液中16发生乙酰化反应得17.然后经溴代反应到合成溴代乙酰糖.3合成目标化合物灯盏花乙素I如图2所示.在摩尔1:1的条件下.利用中7一位酚羟基酸性较强的特点,对7一位乙酰氧基进行选择性苄基化得18f*m,在用10%的Pt-C常温常压下脱去18的7一位苄基得19.19与溴代乙酰糖在氧化银一硫酸钙催化下成苷得2O,然后以氢氧化钠丙酮溶液水解酯基,再用盐酸溶液游离出羟基即可得到Izol.【参考文献】1】云南省药物研究所.灯盏细辛化学成分的研究(第一报)J.中草药通讯.1976.11:11-142】万海同,王玉.灯盏花素治疗脑缺血作用的研究进展【J.浙江中医学院.2006.30(1):101103.3朱益华,蒋幼芹灯盏细辛对高眼压视网膜神经节细胞超微结构的影响fJ.湖南中医杂志,2000,16(3):71.【4】夏修龙灯盏花的研究与临床应用J九江学院(自然科学版),2006.3:8689.24巾目焉商导箍CHINAMEDICALHERALDf5】FarkasL,MezeyV6ndorG,N6rdiM.DieSythesedesScutellarins,Plantaginins.ScutellaRein一7一BrutinosidsunddieersteHemteHungdesIsoscutellareinsJ.ChemBet,1974,107:38783882.6】Zemplen,G,FarkasL,Rakusa,R.Structureandsynthesisofisocarthamidine阴.ActaChimicaAcademiaeScientiammHungaricae,1958,14:471473.7】ZemplenG,FarkasL,SchullerN.Anewsynthesisofgenistein【J.ActaChimicaAcademiaeScientiammHungaricae.1959,19:277283,8】红河千山生物工程有限公司.灯盏花素的研究进展fR1.20051014.【9】McGarryLyndaW,DettyMichaelR.SynthesisofhighlyfunctionalizedflavonesandchromonesusingcycloacylationreactionsandC一3functionalization.Atotalsythesisofhotmothamnione【J1.JOrgChem,1999,55:4349-4356.10】JIANMei-cui,GANGFang,YABo-duanTotalsynthesisofscutellarin一70一Glucuronide.JoumalofAsianNaturalProductsResearch【J.20o5,7(4):655660.11】MingfuWang,YiJin,Chi-TangHo.Evaluationofresveratrolderivativesaspotentialantioxidantsandidentificationofareactionproductofresveratroland2,2-diphenyl1-picryhydrazylradical【JAC.FoodChem.1999,47:39743977.12】FarkasL,MezeyVhndorG,N6grdiM.Nofizfiberdiestrukturyonsorbifolin,ladanetinundladaneinJ.ChemBer,1971,104:2646.(收稿13期:200709-24)2008年1月第5卷第3期发生有一定的联系随21.非心脏手术患者术后发生谵妄多见于胸部和腹部手术.1.2.3术中的生理改变患者术中常见的生理改变包括:低血压,心动过缓和心动过速,这与术后谵妄的发生率无明显联系.由于低血压引起的术后并发症常影响测试结果,所以目前还不能肯定低血压对谵妄的影响.1-3术后促发因素1.3.1术后疼痛和睡眠剥夺Morrison等【31证实术后谵妄与疼痛有关.严重的疼痛是主要的危险因素之一.术后每天接受<10mg吗啡镇痛比更大剂量镇痛的患者易发生谵妄,因此术后不镇痛或镇痛不全均能引起谵妄的发生.同时发现度冷丁与其他阿片类麻醉镇痛剂相比更易引起谵妄的发生,这可能是度冷丁有抗胆碱作用.Lynch等91对477例50岁以上非心脏手术的研究发现,在校正术前认知状态,SAS分级,显着的血清化学异常和嗜酒等术前危险因素后,静息痛是谵妄的独立危险因素,运动痛与谵妄无显着关系.研究还表明,不同的术后镇痛方式(硬膜外,患者自控镇痛,口服,非肠道)与谵妄的增加无关.疼痛可严重影响术后患者的睡眠,致使患者睡眠一周期紊乱,睡眠剥夺均能促使谵妄发生阎.1.3.2低氧血症术后患者由于害怕疼痛不敢用力呼吸常发生低氧血症.低氧对神经系统的影响取决于低氧的程度.术后贫血或输液过量将进一步加重低氧,术后红细胞比容<30%是谵妄的独立危险因素【彻.低血氧或低血糖降低乙酰胆碱的水平.在一些敏感个体可引发谵妄.1.3.3其他因素术后不当使用阿片类麻醉镇痛药可促发谵妄.主要是通过增加脑内多巴胺同时降低乙酰胆碱fl4悯.度冷丁与其他阿片类麻醉镇痛剂相比更易引起谵妄的发生,这主要归因于度冷丁的抗胆碱作用【131.术后尿潴留的发生率在1%50%.尿潴留以及排尿障碍在老年人可引起疼痛,坐立不安和意识错乱.心脏手术后谵妄除与上述部分因素有关外,还有其特殊病因和机制.具体在发病机制中讨论.2术后谵妄的发病机制2.1神经递质假说神经递质假说认为,术后谵妄与老年性痴呆等老龄性中枢神经系统退行性变化类似.随着年龄增大,脑形态学将发生改变.全脑容积变小,神经元数目和体积变小,树突和突触减少,大脑代谢水平降低,一些激素水平也发生改变,比如皮质类甾醇水平异常升高.研究发现,谵妄患者脑内乙酰胆碱减少老龄会使合成乙酰胆碱的胆碱乙酰转移酶活性下降,而水解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶并无变化,致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少.最终导致多巴胺水平异常增加.在试验中给予抗胆碱药物可以诱发谵妄,而给予毒扁豆碱或抗精神病药物氟哌定醇后可以逆转嘲.这些与年龄相关的脑内物质的变化降低了脑对氧化代谢基质的供应,吸收和利用及抗应激反应的能力,从而引起谵妄.2.2麻醉药物可能的作用机制麻醉药物广泛作用于中枢神经系统,包括神经细胞膜,受体,离子通道,神经递质,脑血流和代谢.中枢毒蕈碱胆碱能系统的主要功能是维持心智,多种麻醉药作用于中枢毒蕈碱受体.低浓度的氟醚能够增强M,受体的作用而高浓度则抑制.七氟醚以剂量依赖方式抑制M,M.受体.异氟醚能够干扰M受体,对M受体不产生影响.静脉麻醉药异丙酚以剂量依赖的方式抑制M,受体.常用的阿片类麻醉镇痛药吗?研究进展?啡在临床剂量浓度可以拮抗M,M,M.受体.临床浓度范围应用的芬太尼则是M受体的竞争性拮抗物.Pratico等【为抑制中枢毒蕈碱胆碱能受体可能是术后谵妄甚至是POCD的一个重要病因学机制.2-3应激反应创伤,感染引起的免疫与应激反应可使一些细胞因子(白细胞介素,肿瘤坏死因子,干扰素)释放增加,这些细胞因子增加下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴活动度和促进单胺循环,表现为活化去甲肾上腺素,5一羟色胺,增加多巴胺,减少乙酰胆碱【6,1.应激时人血中肾上腺素,去甲肾上腺素水平增高,导致脑血流量加速,氧耗增加,如果持续时间延长,可导致谵妄的发生.术后疼痛影响睡眠一唤醒周期和激素环境,谵妄往往伴有睡眠一唤醒周期的紊乱.2.4心脏手术后谵妄发生原因和机制可能有:微小栓子引起脑局部梗死;术中脑灌注及氧和能力减低;去甲肾上腺素能与乙酰胆碱能神经递质失平衡;术后高浓度苯丙氨酸聚集以及色氨酸和苯丙氨酸比例失衡;术前脑功能损害;抗氧化应激能力降低,心脏手术前过氧化氢酶水平显着降低与谵妄密切相关.3临床诊断谵妄缺乏特异临床诊断性检查方法,其诊断主要依据临床表现.临床特征是活动过度,失眠,震颤和明显而生动的幻觉,伴有先发的或与谵妄有关的惊厥.评估谵妄症状首要是了解患者的基础认知功能,一般在患者入院时采用简易智能状态检查(MMSE)进行评价.目前至少有13种工具用于谵妄的诊断.用于诊断谵妄主要有美国精神病学学会第4版精神病的诊断和统计手册的诊断标准(DSMIVTR),谵妄评定方法(CAM),谵妄评定量表修订版(DRSR一98),谵妄观察量表(DOS),老年住院患者行为观察量表fGIP)等.CAM是由美国Inouye教授根据美国精神障碍诊断与统计手册第3版修订本(DSMmR)谵妄的诊断标准编制的,在国外用于老年谵妄的临床辅助诊断,具有较好的信度和效度,25min就可完成评定,适于临床使用.但一些医生在使用CAM时.认为项目设置和评分方法过于简单.没有具体的评分标准,易受临床经验和主观因素的影响.我国李娟等191对国际通用的CAM进行修订,设计成为有详细评分标准的谵妄评定方法中文修订版(CAMChinesefever-sion.CAMCR】,通过临床现场测试认为CAMCR具有满意的信度,结构效度和诊断效度,且可分别设置诊断分界值和筛查分界值.检查数据通过计算机网络进行处理.CAMCR临床使用方便.可以作为临床老年谵妄评定和辅助诊断的工具.术后谵妄不仅需早诊断,早治疗,且要不断评价,分析病情变化.术后护理人员与患者交流较多,DeJonghe等2Ol为护理人员设计一种新型谵妄病情评价方法(DeliriumOMeter,DOM).经过临床验证DOM与其他的诊断工具具有一致性,且简单实用,适合护理人员用于谵妄病情评估.4预防和治疗围术期采取积极措施可以预防术后谵妄发生并且能减轻发病后的严重程度.目前尚无单一治疗措施可阻止谵妄发生.事实上减少术后谵妄患病率和严重程度主要依赖医护人员加深对围术期促发因素的认识,积极预防,同时在发病后能及时,准确的诊断,采取合理的治疗方法.Milisen等2ll评估护理人员对术后谵妄发生的影响,严格筛选120名平均年龄>80岁的老年人,随机分为干预组和对CHINAMEDICALHERALD巾国医弱导报25?研究进展?照组.干预组的护理人员接受系统而完整的培训,结果发现两组患病率无差别(20.0%s23.3%),但是干预组谵妄持续时间减少(P_0.03)且严重程度减轻(P=o.0o49).Marcantonio等221在一项队列研究中调查老年病学专家的会诊,咨询服务对术后谵妄的影响.干预组在术前或术后24h内接受一次咨询.同时老年病学专家在患者住院期间每天进行访视并根据对诊断记录提出针对性的建议.结果干预组的患病率为32%.而常规护理组为50%,二者有显着差别(P=0.04),同时重度谵妄患者在干预组(12%)减少,和常规护理组(29%)有差别.Aizawa等I231将接受胃切除术和结肠癌手术的42名患者术后随机分为两组.一组术后前3d每晚持续静脉输注地西泮和度冷丁调节患者睡眠周期和控制疼痛,另一组只接受常规护理,结果干预组患病率明显低于对照组(5%s35%).采用药物预处理能否预防谵妄的发生?一项回顾性研究中将81个髋关节手术患者随机分为干预组和对照组,前者给予利凡斯的明(rivastigmine),后者用尼可林(citicoline)作安慰剂,结果干预组的患病率低于对照组1241.以上研究均证实.围术期采用积极措施可以有效减少谵妄患病率且减轻发病后的严重程度.但未发现任何单一措施可阻止谵妄发病.高龄,认知功能受损,较差的身体状态,手术创伤的应激等都可能作为独立的患病因素.如果存在以上4种因素,同时并发其他促发因素,如:低血压,低氧,泌尿或呼吸系统感染,术后严重疼痛等,最终可诱发谵妄.减少围术期促发因素能够减少谵妄患病率.减轻病程及严重程度.围术期应采取积极的预防措施:胃肠手术后患者易发生水,电解质紊乱,应鼓励患者术后尽早进食.避免脱水和保持营养.术后尽早拔除留置的导尿管以防止泌尿系统感染,尿潴留,大便不畅.患者术后被确诊发生谵妄,首要治疗原则是对引起谵妄的潜在促发因素进行准确诊断与治疗,同时及时对症处理,避免病情恶化危及生命.对于轻度谵妄进行药物治疗的目的是镇静,控制精神症状,改善睡眠质量.常用的药物有三唑仑,去甲羟基安定等短效和中效苯二氮卓类,避免使用长效镇静剂和可致谵妄加重的抗胆碱药物.如:巴比妥类,抗组胺药和酚噻嗪类药物.对于有明显精神异常行为和严重激动的谵妄患者进行药物治疗的目的,主要是消除患者的不良应激心理和反应,减少进一步加重病情的危险因素,避免能量消耗.目前临床和科研中最常用的是丁酰苯类药物,此类药物虽具有强有力的抗精神病,抗焦虑和镇静的特点,但其并发症值得注意.尤其是第1代抗精神病药物氟哌啶醇在静脉注射后可诱发致死性扭转型室性心动过速.因此治疗时应监测患者的EEG和监测血清,M水平.第2,第3代新型抗精神病药物具有轻度的抗胆碱副作用.且不影响代谢.甚至可能减少脑内多巴胺水平,因此,目前很难确定此类药物对谵妄预后的影响.2005年美国食品与药物管理局确认用于治疗老年痴呆行为障碍的第2,第3代抗精神病药物能增加患者死亡,主要是增加心血管不良事件的发生,为此类药物能否安全的用于治疗谵妄带来不确定因素.【参考文献】1维克托,罗普尔.亚当斯一维克托神经病学M.第7版.北京:人民卫生出版社,2002.426431.21EdelsteinDM,AharonoffGB,KarpA,et.Effectofpostoperativedeliriamonoutcomeafterhipfracture啊.ClinOrthopRelatRes,2004,422:195-20026巾国医药导报CHINAMEDICALHERALD2008年1月第5卷第3期【3RahkonenT,MakelaH,PaanilaS,etnf.Deliriuminelderlypeoplewithoutseveipredisposingdisorders:etiologyand1-yearprognosisafterdischargeJ.IntPsyehogeriatr,2000,12(4):473-481.【41LitakerD,LocalaJ,FraneoK,eto1.PreoperativeriskfactorsforpostoperativedeliiumtJ.GOnHospPsychiatry,2001,23(2):84-89.【5PratieoC,QuatD,LueantoT,eto1.Drugsofanesthesiaactingoncentraleholinergiesystemmaycausepost-operativecognitivedysfunetionanddeliriumJ.MedHypotheses,2005,65(5):972-982.【61KudohA,TakaseH,TakahiraY,etnf.Postoperativeconfusionincreasesinelderlylongtermbenzodiazepineusers阴.AnesthAnalg,2004,99(6):16741678.【71LepauseC,LautnerCA,Liutnf.Emergencedeliriuminadultsinthepostmmesthesiacareu.itJ.BrJAnaesth,2006,96(6):747-753.【8YildizeliB,OzyurtkanMO,BatirelHF,eto1.Factorsassociatedwithpostoperativedehriumafterthoracicsurgery阴.AnnThoracSurg,2005,79(3):10041009.【9LynchEP,I.tgorMA,GellisJE,etnf.1heimpactofpostoperativepainollthedevelopmentofpostoperativedelirium阴.AnesthAnalg,1998,86(4):781-785.f101MarcantonioEGoldmanLOravEJ.Theassociationofintraoperativefactorswiththedevelopmentofpostoperativedelirium.AmJMed,1998,105(5):380-384.【11DianaBerggrenM,YngyeGustafson,BengtEriksson,etnf.Postoperativeconfusionafteranesthesiainelderlypatientswithfemoralneckfractures叨.Anesthesia&Analgesia,1987,66:497-504.【12YamagataK,OnizawaYusaH,etnf.msl【factorsforpostoperativedeliriuminpatientsundergoingheadandneckcancersurgery叨.IntJOralMaxiUofacSurg,2005,34(1):33-36.【13MorrisonRS,MagazinerJ,GilbertM,eto1.RelationshipbetweenpainandopioidanalgesicsonthedevelopmentofdeliriumfollowinghipfractureJ.JGerontolABiolSciMedSci,2003,58(1):76-81.【14WinawerN.Postoperativedelirium叨.Med-Clin-North-Am,2001,85(5):12291239.【15TrzepaczVI,DeliriumAdvancesindiagnosis,pathophysiology;andtreatment田.Psyehiatr-Clin-NorthAm,1996,19(3):429-448.【16AnismanH,MeraliZ,HayleyS.SensitizationassociatedwithstressorsandeytokinetreatmentsJ.BrainBehavImmun,2003,17(2):86-93.【17HayleyS,MeraliZ,AnismanH.Stressandeytokineelieitedneuroendocrineandneurotransmittersensitization:implicationsfordepressiveillnessJ.Stress,2003,6(1):1932.【18KarlidagR,UnalS,SezerO,etd.Theroleofoxidat