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省 别编 号全国特色教育先进工作者申 报 表申 请 人： 所在单位： 填表时间： 教育部中国教师发展基金会 制姓 名性 别相片民 族出生年月籍 贯政治面貌毕业院校学 历专业技术职 务工作单位邮政编码通讯地址办公电话手机号码办公传真电子邮箱学术团体任 职社会兼职个人简历受表彰奖励情况及时间学术成果（课题研究成果获奖、论文发表、著作出版等情况）所在单位特色创建工作情况所在单位意 见单位盖章： 年 月 日上级教育部门意见单位盖章： 年 月 日地（市）级教育部门意 见单位盖章： 年 月 日省级教育部门意见单位盖章： 年 月 日中国教师发展基金会审批意见单位盖章： 年 月 日报送材料：地址：北京市西城区西单大木仓胡同35号教育部中国教师发展基金会 邮编：100816收件人：陈志明 电话：01062011042 手机：186019591886
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