食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗现状.ppt

食管胃底静脉曲张破裂出血 的治疗现状 单县东大医院消化内科李福 药物治疗 三腔两囊管止血 食管胃底静脉曲破裂出血的内镜治疗 目录 序言 食管胃底静脉曲张的介入治疗 食管胃底静脉曲张的手术治疗 内容简介 序言 EGVB是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症 肝硬化病人中有50 出现食管胃底静脉曲张 有EGV的病人中约有50 60 并发大出血 出血的突出特点 量较大 来势猛 病情险 病死率高达40 以上 如不及时治疗可因急性出血性休克而导致严重后果 对EGVB的治疗一直以来是国内外治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的和内容之一 意义十分重要 肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础 因此 治疗目标是 使HVPG下降至12mmHg以下和 或从基线水平下调至少20 肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高 一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时 便导致曲张静脉的破裂与出血 肝硬化曲张静脉防治三步曲 第一步 第二步 预防首次出血 控制急性活动性出血 第三步 防治再出血 仍然为目前最常用的有效治疗方法 药物治疗 药物治疗 药物治疗优点 即刻开始治疗 可降低门脉压力 不同于内镜治疗 有利于内镜检查及治疗 对EV GV 门脉高压性胃病均有效 快速降低门脉压力 减少内脏血流量 药物治疗的关键 血管加压素及其类似物生长抑素及其类似药物其他药物 抑酸药物 受体阻滞剂 止血药物 目前公认降低门脉压力的药物 药物治疗 血管加压素及其类似物 垂体后叶素特利加压素 V1R分布血管平滑肌 肝细胞和血小板 由肌醇肌脂系统介导 增加了细胞内Ca离子的浓度 使血管平滑肌收缩发挥血管收缩和血压升高的效应 V2R分布于肾小管 由腺苷环化酶系统介导 在心血管系统也有分布 具有舒张血管作用 但作用弱于V1 主要发挥抗利尿作用 调节机体体液平衡 V3R分布于中枢神经系统尤其是腺垂体中 与多种第二信使偶联 最具特征性的作用是通过激活蛋白激酶C PKC 增加促肾上腺皮质激素的释放 加压素受体 VR 加压素受体 VR 血管加压素 VP 是从神经垂体提取的9肽物质 国内常用制剂为垂体后叶素 VP与分布在血管平滑肌上的VP受体结合 收缩内脏血管 减少门脉血流量 降低门静脉及侧支压力 垂体后叶素 垂体后叶素 垂体后叶素降低门脉压力机制 内脏血管收缩 降低门静脉压力 肠系膜 脾 子宫等血流减少 减少门静脉血流 血管加压素衍生物 特利加压素 为三甘氨酰基赖氨酸加压素醋酸盐 是一种新型人工合成的血管加压素类似物 其主要作用是收缩内脏平滑肌 减少内脏血流量 从而减少门静脉血流 降低门静脉压 收缩食道和子宫平滑肌 降低血浆肾素浓度 减少血管紧张素II产生 减轻肾血管收缩 改善肾功能 特利加压素 特利加压素 加压素V1受体激动剂特利加压素 降低门脉压减轻腹水形成的同时 可增加腹水患者的肾灌注 抑制SNS及RAAS 诱导钠水排泄 从而减轻腹水 特利加压素为未并发肝肾综合征的肝硬化腹水患者提供了一种全新的治疗方法 特利加压素 降低门脉压止血 三甘氨酰基赖氨酸加压素 赖氨酸加压素 氨基肽酶 曲张静脉血流减少 出血控制 内脏循环血量 门脉血流 肝动脉血流 特利加压素 改善肾脏功能 肾脏血流增多 功能改善尿量增多 肌酐下降 三甘氨酰基赖氨酸加压素 RAS 肾脏血管收缩减轻 肾脏灌注增加 特利加压素 减轻腹水 促进钠 水排泄 肝及门脉血流减少 影响神经体液调节 三甘氨酰基赖氨酸加压素 SNS 降低门脉压 RAAS 减少腹水形成 收缩内脏血管 血流重新分配增加动脉血压及全身血管阻力 三甘氨酰基赖氨酸加压素 特利加压素 赖氨酸加压素 曲张静脉血流量减少 尿量增多 肌酐下降 腹水生成减少 水钠排出增加 特利加压素在肝硬化中的应用 止血 改善肾功能 减轻腹水 降低门脉压力 增加肾脏灌注 抑制RAAS SNS 特利加压素 总之 特利加压素是唯一已被证实能降低静脉曲张出血患者死亡率的药物 怀疑静脉曲张出血时即应开始特利加压素治疗 美国肝病学会 肝硬化静脉曲张出血防治指南 指出 特利加压素是天然加压素的人工合成类似物 它的生物活性时间更长 副作用少 在治疗急性静脉出血上十分有效 并且可以降低患者的死亡率 因此 特利加压素是治疗静脉曲张出血的一线药物 垂体后叶素与特利加压素 特利加压素在一次给药后可以维持平滑肌收缩长达10h 同等剂量的垂体后叶素其活性只能维持20 40min特利加压素抗利尿活性仅为垂体后叶素的3 对水电解质影响极其微弱 平滑肌收缩作用 抗利尿作用 特利加压素垂体后叶素 垂体后叶素的用法 0 2 0 4U min 持续滴注12 24小时 止血后减半量继续维持24小时 特利加压素的用法 起始剂量2mg缓慢静脉注射 超过1分钟 同时检测血压心率 以后1 2mg 4h静脉注射 延续24 36小时 直至出血得到控制 垂体后叶素与特利加压素 生长抑素及其类似药物 生长抑素于1973年首次从绵羊的下丘脑中分离出来 因发现它具有抑制垂体释放生长激素的作用而得名 其结构是一种环状的十四肽 其后的研究发现人体的其它组织器官尤其消化系统存在大量的生长抑素及其受体 对相应组织器官具有多种生理调节功能 生长抑素及其类似药物 生长抑素及其类药物 这类药物能选择性收缩内脏平滑肌 抑制其他扩血管物质的作用 增加食管下端括约肌压力 减少侧支循环血流 抑制促胃液素分泌 减少胃酸形成 减少再出血危险性 减少肝动脉血流量 降低肝内血管阻力 常用药物包括生长抑素的人工合成物思他宁和生长抑素类似物奥曲肽 生长抑素及其类似药物 生长抑素及其类药物 可明显减少内脏器官的血流量 而又不引起体循环动脉血压的显著变化 因此在治疗食管静脉曲张破裂出血方面有重要临床价值 生长抑素及其类似药物 生长抑素空间结构和受体结合 思他宁 奥曲肽 注 SSTR为生长抑素受体 生长抑素及其衍生物与SSTR结合情况 生长抑素与全部生长抑素受体均有高度亲和力 确保消化系统调控作用的发挥 生长抑素用于EVB的双通道机理 比比谁的力气大 生长抑素VS奥曲肽 两者结构不同引起的区别生长抑素半衰期短 但起效快 只能持续泵入 奥曲肽半衰期长 可以持续泵入 也可以皮下注射 理论上生长抑素作用更强 生长抑素对Oddi括约肌有松弛作用 而奥曲肽可能在开始应用时对Oddi括约肌有收缩作用 所以奥曲肽说明书中注明在开始使用奥曲肽可能诱发胰腺炎 药物治疗 生长抑素 思他宁 的用法 250ug静推后 以250ug h静脉维持3 5d 如仍有出血 可增加剂量至500ug h维持 奥曲肽的用法 50ug先静脉推注 后以25 50ug h静脉维持 持续应用3 5d 药物治疗小结 三腔两囊管止血 适用于食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血 物理原理 通过充气的气囊直接压迫而达到止血作用 因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉 故多数病人单纯使用胃囊就可以达到止血目的 如果使用胃囊后患者仍有出血 考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压迫 三腔两囊管止血 食道囊压力一般为30 40mmHg 胃囊打气150 200ml 之后测压 接血压计测压至50mmHg 40 60mmHg 为宜 打气量视压力而定 三腔两囊管止血 牵拉时管与皮肤成45度 拉力500g 鼻腔处三腔管下垫有棉花 以免长期压迫 造成局部溃疡 每隔12 24小时应放松食管气囊以缓解牵引压力 以防发生压迫性溃疡 放气前应放松牵引先放食道气囊 口服石蜡油20 30ml 再放胃囊气囊 每次放气时间为30分钟 松开食道囊不一定松开胃囊 可解除牵引达到去除压迫 如果再次出血可以立即拉紧 三腔两囊管 三腔两囊管 四腔两囊管 三腔两囊管止血 是内镜下治疗EV的主要方法之一 1986年Stiegmanm首先报告 能有效的消除曲张静脉且并发症较少 其疗效和安全性逐渐为学术界所认可 目前唯一可用于EV一级预防的内镜治疗方法 现多有报道将EVL用于急诊止血治疗 食管静脉曲张套扎治疗 急性缺血 无菌性炎症 浅溃疡及疤痕 使静脉腔闭塞 静脉血栓形成 曲张静脉血流中断 套扎治疗的机制 套扎治疗的机制 套扎后 急性缺血 浅溃疡形成 食管静脉曲张套扎治疗示意图 套扎前后食管血流图 EVL的螺旋上升结扎法 套扎要点 套扎要点 EVL吸引过程视野全变红 胃镜检查见食管静脉曲张 食管静脉曲张套扎治疗 套扎治疗后出血的可能原因 治疗后早期再出血的原因 橡皮圈小 吸引力大 结扎紧 造成被结扎静脉球机械切割 被结扎的静脉球小 橡皮圈滑脱也可以引起出血 正常脱圈后再出血的原因 曲张的静脉过于粗大 曲张静脉直径大于橡皮圈直径 结扎时只将部分静脉吸引到橡皮圈内 未能结扎整条静脉 未能完全阻断血流 在被结扎静脉球坏死时发生大出血 套扎治疗脱圈后出血的防治措施 严格掌握适应症 吸引时 满堂红 多环密集套扎 食管静脉曲张硬化治疗适应症 急性食管静脉曲张出血 外科手术后食管静脉曲张再发 既往有食管静脉曲张破裂出血史 二级预防 不适合EVL治疗的食管静脉曲张者 注 1 由于胃曲张静脉直径较大 出血速度较快 硬化剂不能很好地闭塞血管 因此胃静脉曲张较少应用EIS 2 目前301医院进行硬化剂联合组织胶治疗胃底静脉曲张的患者 有上消化道内镜检查禁忌证 出血性休克未纠正 肝性脑病 期 伴有严重肝 肾功能障碍 大量腹水 或出血抢救时应根据医师经验及医院情况而定 食管静脉曲张硬化治疗禁忌症 食管静脉曲张硬化治疗机制 机制 硬化剂注射入静脉后首先破坏血管内皮 引起白细胞侵润 形成血栓性静脉炎 同时出现纤维母细胞增生 一周左右发生局部组织坏死 3 4周发生纤维化 血管闭塞 以上病理变化的时间与曲张静脉的粗细 血流速度 硬化剂用量等有密切关系 硬化治疗的主要作用 增加静脉管腔的厚度 形成静脉内血栓 使静脉管壁及其周围组织发生坏死 纤维化 从而达到止血与消除静脉曲张的作用 硬化剂注射入静脉 血管内皮破坏 白细胞浸润血栓性静脉炎纤维母细胞增生 局部组织坏死 重者形成溃疡 10 14d 肉芽组织 纤维化血管闭塞 3 4w 一周 食管静脉曲张硬化治疗机制 食管静脉曲张硬化治疗示意图 食管静脉曲张 食管静脉曲张硬化治疗拔针后出血 食管静脉曲张完全消失 无出血的贲门部GV 依大小先结扎1 3点 后在结扎处注2 3ml硬化剂 结扎周围每点注硬化剂3ml 1周后若有残留追加EIS 直至曲张静脉消失 2 贲门GV活动出血时 确认出血点 直接对准出血点结扎 后同样方法EIS 一周后复查 未消失者再追加硬化治疗 贲门部胃静脉曲张的治疗 贲门部胃静脉曲张的EVL EIS并用法 贲门部胃静脉曲张的治疗 急性胃静脉曲张出血 胃底静脉曲张虽然无出血 但食管静脉曲张出血且需要内镜治疗者 胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史 二级预防 食管静脉曲张硬化治疗后出血的补救治疗 组织粘合剂治疗适应症 胃底组织胶注射原理 注射原理 氰基丙烯酸烷基酯 其结构式 碳原子结合CN和COOR基团使 位的碳原子具有很强的吸电性 在微量阴离子存在下 瞬间产生聚合反应生成链状化合物 产生较强的胶接强度 与组织液 血 水立即产生固化 组织粘合剂接触血液3 5秒钟即形成固体 栓塞曲张静脉 止血 消除曲张静脉 氰基丙烯酸盐 血管 血液 药物 聚合反应 固体栓子 止血 胃底组织胶注射原理 碘化油 48 组织胶 碘化油 48 注射前预充1 3ml 选点后V内注射1ml 注射NBCA后再注射1 4ml 注 1 2周可重复注射 1周 2周 1月 3月及6月复查胃镜 可重复治疗至胃静脉闭塞 三明治夹心注射方法 目前最好的注射方法 总量根据胃曲张静脉的大小估行 最好一次将曲张静脉闭塞 组织粘合剂治疗方法 胃底静脉曲张组织胶注射 胃底静脉曲张组织胶注射 胃底静脉曲张组织胶注射 治疗后可发生排胶出血 败血症和异位栓塞等并发症 有一定的操作难度及风险 胃底静脉曲张组织胶注射注意事宜 适用于内镜治疗后小的残留静脉曲张或新生的小的静脉曲张 此方法尚未得到大部分人认可 食管静脉曲张钛夹治疗 食管静脉曲张钛夹治疗 食管静脉曲张钛夹治疗 食管静脉曲张钛夹治疗 食管静脉曲张钛夹治疗后2周 食管静脉曲张支架置入 可取出 覆膜 金属支架 经颈静脉途径肝内门 肝静脉支架分流术 经颈静脉途径肝内门 肝静脉支架分流术 TIPS 1988年德国Freiburg大学将此技术正式应用于临床并取得成功 TIPS以其创伤小和令人满意的疗效 已成为门静脉高压症常用的介入治疗方法 适应证 食管 胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗 药物 内镜下治疗等 效果不佳 外科手术后再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理 有争议的适应证 肝功能Child PughC级 尤其是血清胆红素 肌酐和凝血酶原国际标准化比值高于参考范围上限者 除非急诊止血需要 不宜行TIPS 门静脉高压性胃病经保守治疗无效者等 TIPS适应症 救治急诊静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证 下列情况下应持谨慎态度 重要脏器 心 肺 肝 肾等 功能严重障碍者 难以纠正的凝血功能异常 未能控制的感染性疾病 尤其存在胆系感染者 肺动脉高压存在右心功能衰竭者 顽固性肝性脑病 多囊肝或多发性肝囊肿 容易导致囊腔内出血 肝癌合并重度静脉曲张 门静脉海绵样变性 TIPS禁忌症 1 导管进入门静脉 2 导管进入导丝 3 球囊扩张 4 置入TIPS内支架 5 抽出导丝 TIPS过程 TIPS治疗前后门静脉血流动力学变化 肝静脉 TIPS 门静脉 脾静脉 肠系膜下静脉 经颈静脉插管的肝内门 腔静脉分流术 TIPS 肠系膜上静脉 优点 能在短期内明显降低门静脉压 与外科门 体分流术相比 TIPS具有创伤小 成功率高 降低门静脉压力效果可靠 可控制分流道直径 能同时行断流术 栓塞静脉曲张 TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90 99 TIPS优缺点 缺点 明显增加肝性脑病的危险 支架堵塞 其中远期 1年 疗效尚不十分满意 影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞 主要发生在术后6 12个月 TIPS优缺点 TIPS治疗食管胃静脉曲张 TIPS的并发症是分流道狭窄和阻塞 其他的还有腹腔内出血 胆道出血 肝动脉损伤 急性心包填塞 内支架移位或成角 肝性脑病 肝功能衰竭 TIPS的并发症 复发出血率 病死率均高于内镜治疗 而且技术复杂 医疗经费高 故不是首选方法 经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞静脉曲张术 胃冠状静脉栓塞术 首先由瑞典学者Lunderquist和Vang于1974年报道 曾是上世纪八十年代介入治疗胃 食管静脉曲张破裂出血的主要方法 随着内窥镜治疗技术和TIPS的发展 PTVE的应用有逐渐减少趋势 但仍然是行之有效的实用技术 经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞静脉曲张 PTVE 在临床应用历史较长 是一操作简单 花费较低 即刻止血效果可靠的技术 胃冠状静脉栓塞术 经皮肝穿刺门静脉造影能显示门静脉系统和食管胃静脉曲张情况 为超选择性胃冠状静脉栓塞术提供资料 胃冠状静脉栓塞术过程 A在超声探头引导下经皮经肝穿刺 B退出针芯 套管上接注射器 抽出静脉血后造影 确认套管在门静脉 送入导丝 C随导丝导入造影导管 拔出导丝 经导管测门静脉压和做门静脉造影 D E F 栓塞技术 成功超选择性插管是栓塞治疗的前提 栓塞剂有弹簧圈 明胶海绵 无水乙醇等 注意避免栓塞剂反流至门静脉 栓塞后再次造影 判断曲张静脉是否完全闭塞 A B D E F C 胃冠状静脉栓塞术 胃冠状静脉栓塞术不能降低门静脉压力 自TIPS术问世后 胃冠状静脉栓塞术较少应用 有胃 肾分流道 脾 肾分流道者因容易发生异位栓塞 不宜采用此方法 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术 BORTO 是采用经静脉途径 股静脉或颈静脉 入下腔静脉 通过胃 肾分流道 脾 肾分流道等侧支逆行进入门静脉属支 进行闭塞静脉曲张 日本学者报道较多 我国尚无大宗病例报道 BORTO术示意图 对于有明显胃 肾分流道 脾 肾分流道的食管胃底静脉曲张的患者行硬化治疗 组织胶注射 胃冠状静脉栓塞术异位栓塞风险极大 对于有明显胃 肾分流道 脾 肾分流道的食管胃底静脉曲张的患者TIPS术可引起肝组织血供减少 加重肝损害 同时诱发或加重肝性脑病 对于有明显胃 肾分流道 脾 肾分流道的食管胃底静脉曲张的患者BORTO术是首选 脾动脉栓塞术 脾动脉栓塞术 采用脾动脉插管 经导管注射栓塞剂 使脾脏相应的区域缺血 坏死 萎缩 同时脾动脉血流减少 脾静脉回流血量减少 从而可以降低门脉压力 包括全脾脏栓塞和部分脾脏栓塞 脾动脉栓塞术由Maddison等于1973年首次报道用于肝硬化合并脾功能亢进 接受治疗的患者术后脾脏缩小 外周血象