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妊娠合并急性病毒性肝炎 莒县妇幼保建医院产科 全国监测资料报道 本病占孕产妇间接死因的第二位 仅次于妊娠合并心脏病 甲型肝炎乙型肝炎最常见丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎庚型肝炎 妊娠期肝脏生理变化 肝功能略有变化 血清总蛋白低于60g L 主要血液稀释 白蛋白降低 碱性磷酸酶升高 凝血因子2 5 7 8 9 10增加 纤维蛋白原增加50 血清胆固醇 甘油三酯 磷脂均增加 妊娠对病毒性肝炎的影响 使肝炎加重 重症肝炎的发生率较非孕时明显增加 妊娠期患肝炎 易转变为慢性肝炎营养消耗增多 肝内糖原储备降低 不利于疾病恢复产生多量雌激素须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄胎儿代谢产物需在母体肝内解毒并发妊高征时常使肝脏受损 易发生急性肝坏死分娩时体力消耗 缺氧 酸性代谢物质产生增加 加重肝损害 病毒性肝炎对妊娠的影响 1 对母体的影响使早孕反应加重 晚期易并发妊高征产后出血率增高重症肝炎易并发DIC资料 病毒性肝炎孕妇病死率为18 3 而非孕期肝炎病死率为5 6 2 对胎儿的影响易致畸胎 流产 早产 死胎 死产和新生儿死亡率明显增高 肝炎病毒的垂直传播 甲肝 不垂直传播 接触母血 羊水 粪便可能传染乙肝 宫内感染 9 1 36 7 产时传播 母血 羊水 阴道分泌物 主要途径产后传播 母乳 唾液丙肝 孕晚期母婴传播丁肝 与乙肝混合感染 母婴传播少见戊肝 有母婴传播的报道 母亲死亡率高 抗体阴性不能排除诊断庚肝 母婴传播常见输血传播病毒引起的肝炎 输血传播 子宫内胎盘传播乙型肝炎 HBV 分娩母血及羊水产后母乳及唾液 孕晚期患乙肝 胎儿感染率高 70 围生期感染的婴儿 易成慢性携带者90 孕妇HBSAg 其新生儿半数阳性 孕妇HBeAg 胎儿大多数受感染 妊娠期病毒性肝炎的诊断 与非孕期相同 病史 临床表现 实验室检查 血清学及病原学检测比非孕期困难 早孕反应 肝酶异常急性重症肝炎诊断要点消化道症状严重黄疸迅速加深肝臭 肝缩小 酶胆分离 白 球倒置凝血功能障碍 出血倾向肝性脑病表现肝肾综合征 HBV血清学标记及其临床意义 表17 1HBV血清学抗原抗体及其临床意义 妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断1 妊娠期肝内胆汁淤积症 瘙痒 黄疸 病毒阴性 为妊娠28周前后出现 表现搔痒和轻度黄疸的综合症常有家族史或口服避孕药史发病率仅次于病毒性肝炎 占妊娠期黄疸的1 5以上病理 肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤积临床表现为全身搔痒 黄疸 产后迅速消退 再次妊娠常复发 病人一般状态好 无消化道症状血清直接胆红素 102 6umol L 6mg dl ALT正常或轻度升高早期诊断依赖于胆酸测定 患病时明显升高因胎盘组织有胆汁淤积 胎盘血流灌注不足 围产儿死亡率 妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断2 妊娠期急性脂肪肝 消化道症状 急性肝衰 肾衰 acutefattyliverofpregnancy AFLP 为妊娠晚期特有的疾病 以初产妇及妊高征居多 有与重症肝炎相似的消化道症状 黄疸 出血倾向 低血糖和肝肾功能衰竭 易误诊为急性重症肝炎病因不明直胆和间胆升高 尿胆红素多为阴性B超显示强回声的 亮肝 CT见肝大片密度减低区肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性 妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断3 HELLP综合征PIH基础 肝酶 溶血 PLT 药物性肝损害服药史 无肝炎史 停药恢复 妊娠合并急性肝炎的处理1 1 妊娠期病毒性肝炎的处理原则同非孕期的处理注意休息 加强营养应用中西药物 积极进行保肝治疗避免应用可能损害肝的药物 镇静药 麻醉药 雌激素 注意预防感染 以防内源性感染诱发肝昏迷有黄疸者立即住院 按重症肝炎处理2 重症肝炎的处理要点保护肝脏 防治肝昏迷 防治凝血功能障碍 并发肾衰 防治DIC 妊娠合并急性肝炎的处理2 产科处理针对妊娠期病毒性肝炎在不同时期给予相应处理 妊娠早期 早期患急性病毒性肝炎应积极治疗 病情好转后行人工流产 有学者认为 甲 丙两型肝炎在孕期的并发症发生率低 可不必行人工流产 妊娠合并急性肝炎的处理3 妊娠中晚期 注意饮食 适当休息 定期复查肝功能及相关肝炎病毒抗原抗体及DNA检测 密切注意肝病有无加重迹象 尤其合并妊娠期高血压疾病 贫血时 必要时可考虑终止妊娠 终止妊娠的时机为 治疗后病情稳定或胎儿窘迫 且胎儿可宫外存活 临产经积极治疗病情无好转 而胎儿也可存活 妊娠合并急性肝炎的处理4 分娩期 防治产后出血 有人主张近预产期l周 维生素K20 40mg 肌注 每日1次 临产后加用20mg静脉注射 分娩前配备新鲜血 宫口开全后行阴道助产 缩短第二产程 可适当放宽剖宫产术指征 对重症病毒性肝炎积极抢救24小时手术 强调术时选用气管内麻醉或硬膜外麻醉 尽量缩短麻醉时间 禁用吗啡类镇静药 及时使用缩宫剂 如缩宫素 卡贝缩宫素 欣母沛等 妊娠合并急性肝炎的处理5 产褥期 预防产后感染外 母乳喂养是主要问题 同时也是存在争议的问题 多数认为对母亲为慢性HBV携带者的婴儿应鼓励母乳喂养 但对HBeAg阳性 尤其是HBVDNA阳性的产妇应回乳 回乳不宜用对肝脏有损害的雌激素 可用中药 如口服生麦芽或芒硝外敷乳房等 也有人认为新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 妊娠期病毒性肝炎的预防 加强围生期保健 营养 饮食 监测肝功能甲型肝炎 有密切接触史 接触7天内肌注丙球 妊娠晚期患甲型肝炎 新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白可预防感染