磷的危害与综合管理.pptx

磷的危害与综合管理 内容概览 磷代谢异常贯穿整个CKD病程磷的危害殃及心肾乃至生命改善透析患者预后 从综合磷管理开始 早期磷潴留激活多条代偿路径以维持血磷稳定 MartinKJ Gonz lezEA ClinJAmSocNephrol 2011Feb 6 2 440 6 进入终末期CKD 代偿机制已无法维持磷稳定几乎所有透析患者均受高磷血症所累 WolfM JAmSocNephrol 2010Sep 21 9 1427 35 TonelliM PannuN MannsB NEnglJMed 2010Apr8 362 14 1312 24 我国透析患者高磷血症比例高达78 DOPPSINCHINA http www dopps org annualreport html qphosphmgdl c mostrec2011 htmYuX BieberB GuidingerM etal NEPHROLOGYDIALYSISTRANSPLANTATION 2012 272 500 501 高磷血症损害多个靶器官 使CKD MBD持续进展 TonelliM PannuN MannsB NEnglJMed 2010Apr8 362 14 1312 24 内容概览 磷代谢异常贯穿整个CKD病程磷的危害殃及心肾乃至生命磷与肾磷与心血管磷与生存改善患者预后 从综合磷管理开始 肾损害是3P元素相互作用的结果 CozzolinoM GentileG MazzaferroS etal AmJKidneyDis 2013Nov 62 5 984 92 磷 Phosphate 血压 Pressure 蛋白尿 Proteinuria 血磷升高加速CKD进展 ZoccaliC RuggenentiP PernaA etal JAmSocNephrol 2011Oct 22 10 1923 30 分析了雷米普利在肾病中的作用 REIN 前瞻研究中331例蛋白尿肾病患者基线血磷水平 疾病进展和对ACEI的应答之间的关系 结果显示血磷水平与进入终末期和血肌酐翻倍的风险呈显著正相关 I II 4 00mg dL 血磷升高甚至抵消ACEI的肾保护作用 ZoccaliC RuggenentiP PernaA etal JAmSocNephrol 2011Oct 22 10 1923 30 原始数据 多因素校正 收缩纠正 分析了雷米普利在肾病中的作用 REIN 前瞻研究中331例蛋白尿肾病患者基线血磷水平 疾病进展和对ACEI的应答之间的关系 结果发现 血磷第四四分位组患者中雷米普利延缓肾病进展的作用消失 NatRevNephrol 2014May 10 5 268 78 高磷血症 内皮损伤 钙化 动脉中样硬化和瓣膜疾病 心血管事件 血管 血磷升高会加速血管钙化 引起内皮损伤导致心血管事件 血磷每上升1mg dL 心血管钙化风险增加可达61 AdeneyKL SiscovickDS IxJH etal JAmSocNephrol 2009 20 2 381 387 血磷是透析患者心血管事件最强可纠正因素 SchneiderA JardineAG SchneiderMP etal AmJNephrol 2013 37 2 144 51 AURORA研究利用随机生存森林模型分析主要心血管不良事件 MACE 影响因子的重要性 EddingtonH HoefieldR SinhaS etal ClinJAmSocNephrol 2010Dec 5 12 2251 7 血磷升高1mg dL 全因死亡风险 26 50 心血管死亡风险 HR 1 3 P 0 01 HR 1 5 P 0 002 前瞻性纵向研究 纳入1203例非透析CKD患者 评估血磷水平与死亡风险的关联 血磷每升高1单位 心血管死亡风险上升50 以高磷血症为关键因素的矿物质代谢紊乱的危害是贫血的1 5倍 该研究共纳入40538名血透患者 评估血透患者中矿物质代谢紊乱与患病率 死亡率之间的相关性 BlockGA KlassenPS LazarusJM etal JAmSocNephrol 2004 15 8 2208 2218 MoeSM ChertowGM ClinJAmSocNephrol 2006Jul 1 4 697 703 人群归因危险度百分比 透析患者血磷水平的升高相比钙和PTH带来更显著的死亡风险 NakaiS AkibaT KazamaJ etal TherApherDial 2008Feb 12 1 49 54 a P 0 0187 b P 0 0011 c P 0 0001 P 0 0129 P 0 0001 P NS P NS 从日本透析治疗协会注册登记的数据库中纳入27404例患者 随访3年 旨在评估各骨矿物质代谢相关变量对亚洲透析患者生存的影响 内容概览 磷代谢异常贯穿整个CKD病程磷的危害殃及心肾乃至生命改善患者预后 从综合磷管理开始CKD早期对磷潴留进行干预可延缓心肾疾病进展ESRD 透析时遵循指南3D原则管理高磷血症改善预后 CKD早期对磷潴留进行干预可延缓CKD MBD的发展 OliveiraRB CancelaAL GraciolliFG etal ClinJAmSocNephrol 2010Feb 5 2 286 91 司维拉姆 钙 与基线相比 组内 P 0 05 组间P 0 05 司维拉姆显著降低FGF23水平 提示司维拉姆对磷潴留的改善更显著 CKD早期饮食控制 司维拉姆可有效延缓CKD患者进入ESRD的时间和血管钙化进展 RussoD BellasiA PotaA etal JNephrol 2014Mar6 Epubaheadofprint CAC年均进展 P 0 001 肾脏存活率 RenalSurvival 对INDEPENDENTCKD研究进行亚组人群的事后分析 CKD3 4期合并CAC并进行饮食磷控制的患者 N 113 随机接受碳酸钙或司维拉姆 终点事件为全因死亡和进入透析 监测患者至初次事件的发生或完成36个月的随访 P 0 0278 内容概览 磷代谢异常贯穿整个CKD病程磷的危害殃及心肾乃至生命改善患者预后 从综合磷管理开始CKD早期对磷潴留进行干预可延缓心肾疾病进展ESRD 透析时遵循指南3D原则管理高磷血症改善预后 指南指出高磷血症干预是CKD MBD管理的第一步 CKD3 5期非透析患者 如果iPTH水平超过正常上限 建议首先评估是否存在高磷血症 低钙血症和维生素D缺乏 在积极控制可调节因素的基础上 若iPTH进行性升高并持续高于正常值上限 建议使用活性维生素D及其类似物治疗 KidneyIntSuppl 2009Aug 113 S1 130 FukagawaM YokoyamaK KoiwaF etal TherapeuticApheresisandDialysis 2013 17 3 247 288 中华肾脏病学会 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导 遵循指南3D原则是有效降磷的关键 KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomesCKDMBDWG KidneyIntSuppl 2009 113 S1 130 NationalKidneyF AmJKidneyDis Oct2003 42 4Suppl3 S1 201 中华肾脏病学会 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导 通过限制蛋白摄入降磷可能抵消降磷带来的获益 蛋白摄入受限 即使血磷水平降低 患者死亡率仍然较高 ShinabergerCS GreenlandS KoppleJD etal AmJClinNutr 2008Dec 88 6 1511 8 一项前瞻性队列研究纳入30075维持性透析患者 随访3年 旨在探究纳入阶段6个月内的nPNA变化情况与长期死亡风险的关系 传统透析无法保障充分除磷 除夜间透析 其他透析方式均无法保持磷平衡2 根据KDOQI推荐的透析患者蛋白摄入量 1 2g kg 计算 正常蛋白质摄入体重70kg的透析患者每周可经肠道吸收4200mg的磷酸盐2 3 4 1 PennickM PooleL DennisK etal RenFail 2012 34 3 263 70 2 KuhlmannMK BloodPurif 2010 29 2 137 44 90天内磷结合剂干预 可显著降低死亡风险达25 HR 0 75 P 0 0001 一项前瞻性研究纳入10044例新入血液透析患者 利用Cox比例风险分析对比使用磷结合剂或不使用对1年死亡率的影响 通过倾向性校正 将患者分为透析后90天内服用磷结合剂组和未服用磷结合剂组 两组N 3186 结果发现 首次透析后90天内接受磷结合剂治疗的患者死亡风险显著下降25 HR 0 75 P 0 0001 IsakovaT GutierrezOM ChangY etal JAmSocNephrol 2009 20 2 388 396 NICE指南网络荟萃分析 90天降磷效果对比碳酸司维拉姆疗效最佳 NICEclinicalguideline157 hyperphosphataemiainchronickidneydisease Mar2013 平均差异 mmol L vs 碳酸钙 NICE指南对13项RCT研究进行网络荟萃分析后发现 用药90天内 碳酸司维拉姆降磷幅度高于碳酸钙达0 648mmol L TreattoGoal研究显示司维拉姆干预有效长期维持血磷达标 ChertowGM BurkeSK RaggiP TreattoGoalWorkingGroup KidneyInt 2002 62 245 252 NationalKidneyFoundation KDOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease AmJKidneyDis 2003 42 suppl S1 S201 Dataonfile GenzymeCorporation 200例维持性透析患者随机接受司维拉姆或钙剂 随访52周 旨在研究两者对血磷 血钙 PTH和冠脉 胸主动脉钙化情况的影响 INDEPENDENTDIALYSIS研究显示司维拉姆显著降低透析患者心血管死亡风险达91 DiIorioB MolonyD BellC etal AmJKidneyDis 2013May16 pii S0272 6386 13 00688 4 HR 0 20 95 CI0 13 0 31 无事件累积生存率 无心血管事件累积生存率 无事件累积生存率 466例新透析患者按1 1接受24个月的司维拉姆或碳酸钙治疗 随访至36个月或至截尾 主要终点为心律失常引起的心血管死亡 次要终点为全因死亡 心血管死亡和非心血管死亡 RIND二次分析司维拉姆显著降低透析患者全因死亡风险达