脑梗塞的中医护理查房_幻灯片

2014 02 25 内一 三科刘春艳 中风的护理 护理查房 查房的目的与要求 掌握老年病人综合护理评估内容和技能熟悉中风病人临床表现 治疗 护理理论联系实际分析案例 找出患者存在和潜在的主要问题 锻炼临床思考能力 缺血性中风 脑梗死 脑中风是人类健康的 第一杀手 在我国 每12秒钟就有1位中风新发患者 每21秒钟就有1人死于中风中风已成为我国第一大致残和致死疾病 中风给患者和家庭带来长期的精神负担和经济负担 成人中最常见的致残原因大多数脑中风患者能够幸存但是10 15 有严重的残疾需要长期护理中风后幸存患者 1 3需要有人照顾他们的起居一整年60 的患者社交活动或户外活动受限Cost 医药费 床位费 护理费 检查费 康复费 营养费 误工费 认识中风 预防中风 什么是中风 定义 中医由于气血逆乱 产生风 火 痰 瘀 导致脑脉痹阻或血溢脉外 临床以突然昏仆 半身不遂 口舌歪斜 言语蹇塞或不语 偏身麻木为主症 什么是中风 中风就是脑卒中 由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血 缺氧所致的急性疾病 定义 中风有哪些类型 有两种主要类型 缺血性中风 占85 出血性中风 中风是怎么发生的 常见诱因 脑中风的最主要病因 动脉粥样硬化血栓形成 脂质板块破裂 血栓形成 血凝块 血栓 脱落 随血流到达脑部小动脉 堵塞小动脉 造成脑组织局部供血不足 脑组织坏死 脑中风常见的发病机制 导致脑中风的罪犯 血小板 中风的主要症状 面瘫 Facialweakness 能微笑吗 有嘴角或眼角下垂吗 肌无力 Armweakness 能伸举上肢吗 言语困难 Speechdifficulty 能吐字清晰并进行沟通吗 尽早就诊 快速行动 Timetoactfast 如果出现中风发作症状 请立即通知医生 入院检查项目 一 必须的检查项目 三大常规 肝功 肾功 血糖 血脂 头颅CT或MRI 血凝分析 心电图 电解质 颈动脉彩超 颅内血管彩超 二 可选择的检查项目 心肌酶谱 心肌标志物 心脏彩超 血气分析 中医鉴别诊断 厥症 改病也有突然昏仆 不省人事之表现 一般而言 厥症神昏时间短暂 常伴四肢逆冷 移时多自可苏醒 醒后无半身不遂 口眼歪斜等症 中医辩证论治 一 气虚血瘀症候 半身不遂 口舌歪斜 言语艰涩或不语 感觉减退或消失 面色晄白 气短乏力 口角流涎 自汗出 心悸便溏 手足肿胀 舌质淡暗 或有齿痕 苔白或白腻 脉沉细或细弦 治法 益气活血 祛风通络 方药 补阳还五汤黄芪120g当归15g赤芍15g川芎20g桃仁10g红花10g地龙10g 二 肝阳上亢症候 半身不遂 肢体强痉 言语不利 眩晕 头胀痛 面红目赤 心烦易怒 口苦咽干 舌质红或绛 苔黄燥 脉弦或弦数 治法 平肝潜阳 熄风通络 方药 天麻钩藤饮加减天麻15g钩藤20g石决明30g川牛膝20g黄芩15g栀子15g夏枯草30g牡蛎30g 三 风痰瘀血 痹阻脉络症候 半身不遂 口舌歪斜 舌强言蹇或不语 偏身麻木 头昏目眩 咯痰或痰多 舌暗红或暗淡 苔黄或黄腻 脉弦滑 治法 化痰通络 活血化瘀方药 化痰通络汤 法半夏10g陈皮15g茯苓15g白术15g胆南星10g竹沥15g天麻15g香附15g丹参30g大黄10g 四 阴虚风动症候 半身不遂 肢体麻木 舌强语蹇 心烦失眠 眩晕耳鸣 手足拘挛或蠕动 舌红或暗 舌体瘦 苔少或光剥 脉细弦或数 治法 滋养肝肾 潜阳熄风方药 镇肝熄风汤 龙骨30g牡蛎30g代赭石30g龟板20g白芍30g玄参15g天冬15g川牛膝30g川楝子15g茵陈15g麦芽20g钩藤20g菊花20g 治疗原则 1 气虚血瘀 2 肝阳上亢 3 风痰瘀血 痹阻脉络 4 阴虚风动 治法 益气活血 祛风通络 治法 平肝潜阳 熄风通络 治法 化痰通络 活血化瘀 治法 滋养肝肾 潜阳熄风 中药注射液治疗 红花注射液20ml或血栓通注射液500mg加入5 葡萄糖注射液250 500ml中静脉滴注 每日一次 15日为一疗程 中成药治疗 1 主穴 合谷 阳陵泉 曲池 足三里 2 配穴 1 上肢瘫者取肩髎 外关 2 下肢瘫者取环跳 解溪 3 言语障碍者取哑门 4 口角歪斜者取阳白 迎香 5 二便失禁者取三阴交 关元 针灸治疗 西医治疗 一 给予低盐低脂饮食 二 在一般支持治疗的基础上 酌情选用抗血小板聚集药物 降低颅压等措施 在 6小时时间窗内有适应证者可行溶栓治疗 三 病情严重者 需注意保持呼吸道通畅 给予吸氧 吸痰 导尿 定时翻身等 必要时气管切开 简要病史 入院前1周 患者受凉后出现咳嗽 咯较多白色粘痰及泡沫样痰 门诊以 咳嗽 咯痰 气紧1周 于2014年01月22日08时16分收治入院 既往史 有两年多反复劳力性心慌 气紧病史 有两次输血史 输血过程中出现全身皮肤发痒 否认药物过敏史及食物过敏史 个人史 出生于双流 未到过外地久居 平素饮食规律 否认吸烟饮酒嗜好 生活工作环境可 否认血吸虫等疫水疫情接触史 否认粉尘 工业毒物 放射性物质接触史 否认性病及冶游史 患者徐模春女85岁农民住院号108206 家族史 家族史 父母亡故 死因不详 有1兄1姐 去世 体健 否认家族遗传病史 四诊情况 神志清楚 精神萎靡 面色淡白 形体偏胖 虚弱姿态 语言清楚 言与意符 语声低微 无异常气味 呼吸平稳 深浅适中 舌质淡 苔白 脉细滑 查体 T 36 5 P 86次 R 21 BP 120 62mmHg 体重47kg 身高150cm 神志清楚 精神萎靡 贫血貌 颈软 可扪及甲状腺 肿大 质韧 无明显结节 无压痛 未触及震颤 未闻及血管杂音 辅助检查 随机血糖 7 5mmol L 心电监护及心电图检查 房颤心律 心室率 70 100次 分脑钠肽前体 NT proBNP 35000 1 1800 pg ml 血常规 WBC14 64 10 9 L RBC2 62 10 12 L HGB64 20g L 中医诊断 咳嗽 痰湿蕴肺证 西医诊断 1 慢性支气管炎急性发作期2 甲状腺性心脏病 慢性心力衰竭急性加重期 心房纤颤3 中度贫血 入院诊断 入院治疗方案 1 西医治疗 A扩管 营养脑细胞胞二磷胆碱1 0丁咯地尔0 1阿司匹林0 1维生素E0 1B抗感染 头孢替唑2 0Bid2中医治疗 活血化瘀化痰通络 2014年01月29日患者目前血常规 血液 RBC2 15 10 12 L HCT17 62 HGB52 2g L 系重度贫血 血红蛋白 60g L 红细胞压积 22 遵医嘱给患者输入A型 RH 红细胞悬液4U 在输红细胞悬液的过程中和结束后三十分钟内无不良反应 病程 2014年01月30日08 20患者突发不能言语 肢体不能活动 查体 有睁眼 眨眼活动 不能追视 伸舌 肌力等查体不合作 双瞳等大等圆 直径3 5mm 对光反射灵敏 神志仍模糊 HR78次 分 律不齐 双肺未闻及干湿啰音 右下肢呈外展位 病理征未引出 遵医嘱立即予头颅CT检查 复查血常规 凝血功能 D 二聚体 肝功 肾功 电解质及血气分析 CT检查结果回报 脑萎缩 脑白质脱髓鞘表现 右侧侧脑室旁可疑腔隙性脑梗塞灶 病程 2014年02月01日12时15分今晨查房患者嗜睡 呼之能应 无言语应答 偶咳嗽 无痰液咯出 进食极少量流质饮食 全天仅进食4 5勺 伴有轻微吞咽呛咳 右侧肢体无活动 左侧肢体活动自如 查体 双肺呼吸音低 双上肺呼吸音稍粗 心律不齐 心率70次 分 双下肢不肿 右手非凹陷性水肿 患者存在吞咽困难 建议留置胃管鼻饲流质饮食 但患者家属目前拒绝 病程 修正诊断 中医诊断 咳嗽 痰湿蕴肺证 西医诊断 1 慢性支气管炎急性发作期2 甲状腺性心脏病 慢性心力衰竭急性加重期 心房纤颤3 中度贫血4 大面积脑梗死 主要治疗积极抗血栓治疗 予加用阿司匹林片口服抗血小板聚集 阿托伐他汀钙片口服降脂稳定粥样斑块 低分子肝素钙皮下注射抗凝 小牛血清去蛋白注射剂输注营养脑神经 血栓通输注活血化瘀治疗 老年综合征评估 5 有皮肤完整性受损的危险与病情危重 半身不遂 血运不畅有关 现存护理诊断 2 痰阻气道的可能与痰液粘稠难咯 正虚无力咯出有关 3 营养失调低于机体需要与摄入困难 机体消耗增多有关 4 生活自理能力丧失与半身不遂 活动受限有关 6 躁怒 恐惧 与舌笃言謇 不能表达心意 半身不遂 怕难恢复有关 7 潜在并发症 心力衰竭 肺部感染 1 神志昏蒙与风阳痰火 蒙闭清窍有关 1 给予低流量氧气吸入2 中风初起不宜过多 过猛地搬动患者 使其绝对卧床休息 做好基础护理 并做好防护工作 加用床栏 防止躁动跌扑 3 喉间痰壅 及时清除 以保持呼吸道通畅 4 严密观察生命体征 注意患者神志瞳孔的改变和其它精神症状 如果患侧瞳孔由大变小 或两侧瞳不等大 或患者出现项背强直 抽搐 面赤 鼻鼾 烦躁不安等症状 说明病情加重 如果患者表现为静卧不语 昏迷加深 手足逆冷 应警惕由闭证转为脱症 一 神志昏蒙与风阳痰火 蒙闭清窍有关 护理措施 护理措施 二 痰阻气道的可能与痰液粘稠难咯 正虚无力咯出有关1 痰液粘稠不易咯出时 可轻叩背部或饮少量温开水润喉 无力咳吐时可遵医嘱行雾化吸入 以利痰液稀释排除 忌用收敛咳药 2 床旁备用负压吸痰器 喉间痰壅 及时清除 以保持呼吸道通畅 密切观察呼吸情况 血氧饱和度变换 出现呼吸困难 面唇紫绀等严重症状时做好抢救准备并立即通知医生 3 注意观察咳嗽的性质 时间及痰的色 质 量 气味和苔脉的变化 及时留取痰液标本送检 4 定时翻身 拍背 防止肺部感染 5 保持病室空气新鲜 无刺激性气味 三 营养失调低于机体需要与吞咽困难 机体消耗增多有关 1 可喂米汤 菜汤 果汁等 经口进食时应注意食物温度和灌注的速度 以防呕吐 呛咳 造成病人窒息或吸入性肺炎 2 尽量避免卧姿饮水 进食 而应采取坐姿进食和饮水 3 出现进食呛咳时要让病人侧卧 拍背以帮助病人把呛入物咳出4 病情好转后 可饮食清淡 营养丰富 易于消化的食物 如 蒸蛋 瘦肉末 鱼 新鲜蔬菜 5 遵医嘱予以输入红细胞悬液纠正贫血 6 遵医嘱予以输入人血白蛋白纠正低蛋白血症 7 遵医嘱予以输入氨基酸增强营养 护理措施 四 生活自理能力丧失与半身不遂 活动受限有关 1 加强生活护理 做好口腔护理 皮肤护理 晨晚间护理 2 关心安慰病人 观察病人排二便情况 掌握时间 以便在病人不自主排便前给予病人便盆 3 及时清除粪便 保持病床清洁干燥 勤更换护理垫 注意会阴部清洗 保持皮肤清洁干燥 居室要保持良好通风 保持空气新鲜 4 及时更换被弄脏的床单和内衣 5 病情趋向稳定后可进行偏瘫侧肢体的被动活动 如 握拳 肢体屈伸等运动 保持肢体的功能位 护理措施 五 有皮肤完整性受损的危险与病情危重 半身不遂 血运不畅有关 1 给予气垫床 每2h翻身一次 保持皮肤清洁干燥 使病人舒适 严格交接班 2 放置便盆时 应抬高臀部 避免擦伤皮肤 便后温水清洗 污染床褥衣服及时更换 保持床单元清洁 禁止拖拉拽患者 3 偏瘫侧上肢肿胀 需固定于枕头上抬高 与躯干呈45度角 肘 腕 指关节尽量伸直 掌心向上 保持肢体功能位置 穿刺操作 监测血压等均应在健侧进行 4 定时复评难免压疮评估单 5 增进患者营养 护理措施 六 躁怒 恐惧与舌笃言謇 不能表达心意 半身不遂 怕难恢复有关 1 关心体贴 热情对待病人 取得患者及家属配合 2 接受综合治疗 针灸 服药 理疗等 措施 坚持语言及肢体功能锻炼 从疗效中稳定情绪 3 督促家属耐心细致 态度和蔼地服侍病人 切忌粗暴和置之不理 4 做好生活护理 维护其良好形象 5 创造一个安全 舒适 温馨的休养环境 减少噪音 护理措施 潜在并发症心力衰竭 1 密切观察患者心率 心律 血压 脉压差 心电图 尿量的变换 2 按医嘱严格控制输液量 其速度一般不超过30滴 min 并限制水 钠摄人 3 准确记录24h出入水量 维持水 电解质平衡 4 观察药物疗效与毒副作用 如活血化瘀药物引起凝血功能紊乱 强心剂可引起洋地黄中毒 利尿剂引起的水电解质紊乱等 护理措施 护理措施 1 保持室内清洁 温湿度适宜 空气新鲜 预防感冒 以减少感染的机会 2 保持气道通畅 清除呼吸道内分泌物 加强翻身扣背等护理工作 以利痰液引流 3 密切观察病情变化 发现异常及时通知医生并处理 4 遵医嘱应用抗生素 观察用药后反应 潜在并发症肺部感染 护理评价 1 患者神志昏蒙程度减轻2 病员呼吸道通畅 未发生痰阻气道的情况 3 患者贫血得到纠正RBC2 15 10 12 L HCT17 62 HGB87g L4 患者受压皮肤完好 未出现压疮 右侧瘫痪肢体肿胀有所减轻 5 患者生活需要得到满足 6 患者能配合医护人员进行治疗 7 心衰未加重 健康宣教 饮食宣教 病人的病情已经稳定 可将易消化的流汁状饮食 如浓米汤 豆浆 牛奶 新鲜蔬菜汁 果汁等分次喂服给患者 或5 6次喂入混合奶1000 2000毫升 食物不宜过热过冷 以37 39 为宜 喂食时应把床摇高 以免呕吐 呛咳 食完后尽量不要搬动患者 皮肤护理 1 保持床铺清洁干燥平整 被褥湿了要随时更换 对于大小便失禁的病人 不可贪图方便将便盆一直放在病人身下 有感觉障碍的病人尽量不要使用热水袋 防止烫伤 2 患者瘫痪侧上肢肿胀明显 搬动患者时应动作轻柔 给患者清洗皮肤时 不要用毛巾使劲擦洗 以免皮肤破裂造成感染 健康宣教 防跌倒 坠床1 告知家属 患者跌倒 坠床风险评估属于高危人群 需随时注意拉好床档保护患者安全 防止躁动跌扑 2 24小时留陪伴 3 患者病情反复 最好在床上大小便 不要扶下床上厕所 以免患者跌倒 健康宣教 病人的康复训练 待病人病情平稳后 就可以在床上开始做轻缓的按摩 被动运动 按摩不仅可以促进患侧肢体的血液循环 刺激神经营养机能 还可以放松痉挛的肌肉 降低其肌张力 有利于肌力的恢复 但按摩在开始时手法宜轻柔 防止突然的强刺激造成反射性加重肢体痉挛 一般先采取安抚性推摩 擦摩 轻柔的揉 捏等方法 待肌肉适应了按摩刺激时 再逐步加重手法 健康宣教 做被动运动时 可依次活动肩 肘 腕 指关节和膝 踝 趾等关节 每个关节都要完全伸直 尽量弯曲 每次每个关节活动20 30次 活动结束时 将患肢放在功能位置 瘫痪肢体的手指关节应伸展 稍屈曲 为此可在患者手中放一块海绵团 肘关节应微屈 上肢肩关节稍外展 可在病人腋下放置一个枕头 避免关节内收 伸髋 伸膝关节 为了防止足下垂 应使踝关节稍背屈 为防止下肢外旋 要在外侧部放沙袋或其它支撑物 体位护理 体位是否正确摆放在中风急性期是很重要的 正确的体位摆放可以预防骨骼肌畸形 预防褥疮 预防循环功能异常 体位护理工作