膀胱癌病例讨论

病例讨论膀胱癌的诊治进展 概述 膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤 男性膀胱癌发病率居全身恶性肿瘤的第七位 女性肿瘤发病率近第十位 发病率和死亡率 男 女 3 1分期相同的膀胱癌 女性的预后比男性差 女性膀胱癌肿瘤生物学更具侵袭性 但不影响生存结局 EurJSurgOncol 2015Mar 41 3 368 77 Urology 2000Jun 55 6 876 80 2 BurgerM EurUrol2013 63 234 41 BabjukM EurUrol2011 59 997 1008 Ta70 T120 CIS10 Non MuscleInvasiveBC NMIBC MIBC 75 85 Diseaseprogressionupto30 ofpatients recurrenceupto80 ofpatients 概述 3 时间 空间多中心性 膀胱肿瘤 危险因素 吸烟 长期接触工业化学产品 染发 药物 环磷酰胺 含有非那西丁的止痛药 长期饮用砷含量高的水和咖啡 人造甜味剂近期及远期的盆腔放疗史 慢性尿路感染 细菌 血吸虫及HPV感染长期异物刺激 留置导尿管 结石 遗传因素 4 一般信息 姓名 杨 性别 男年龄 70岁民族 汉族出生地 湖南沅江市职业 无婚姻 已婚病史陈述者 本人入院日期 2017 3 28 病例介绍 5 病史详情 主诉 膀胱肿瘤电切术后1年余 再发肉眼血尿伴左侧腰痛1月 现病史 患者自诉1年前无明显诱因发现肉眼血尿 为无痛全程血尿 偶有凝血块 无其他不适等 2016年4月于益阳市中心医院行膀胱肿块电切术 病理结果提示 低级别尿路上皮癌 术后予以表柔比星规律化疗 但患者拒绝定期膀胱镜复查 6 7 1月前患者出现明显腰痛 为左腰部胀痛 伴间歇性肉眼血尿 无畏寒发热 无尿频尿急尿痛 患病以来 患者精神体力欠佳 食欲睡眠差 大便无异常 体重减轻3Kg 现病史 病史详情 既往史 平素体健 无特殊病史 20年前因尿道损伤行尿道修补术 个人史 无特殊 无化学物品接触史 无烟酒特殊嗜好 婚育史 已婚 配偶及子女健康状况良好 家族史 家族中无类似疾病及遗传病史 病史详情 8 体格检查 体温 36 1 脉搏 67次 分呼吸 20次 分血压 131 79mmHg双肾区无隆起 双侧肾脏未扪及 左肾区明显叩痛 右肾区无明显叩痛 双上输尿管点无压痛 未扪及肿块 耻骨上膀胱区不充盈 直肠指检 前列腺大小约I度 中央沟明显 质地软 无压痛 表面光滑 未扪及结节 9 10 无痛性全程肉眼血尿伴左腰部胀痛1月体格检查 左肾区叩痛1年前曾行膀胱肿块电切术 表柔比星膀胱灌注化疗膀胱低级别尿路上皮癌 病史特点 辅助检查 膀胱壁改变 符合膀胱癌 并左输尿管受累可能 继发左输尿管 左肾积水 左肾尿瘘 左肾囊肿 CT检查 11 入院诊断 肌层浸润性膀胱癌 TNM 左肾积水左肾尿瘘左肾囊肿膀胱癌电切术后尿道修补术后 12 膀胱癌 临床表现 50 70岁 13 膀胱癌 辅助检查 经腹 经直肠 经尿道 优点 区别结石与软组织病变 可发现0 5 1cm以上的肿瘤 并显示浸润深度 局限 肿瘤与坏死乳头 血块 基质结石不易区别 超声检查 膀胱液性暗区内膀胱壁的突起团块 回声较强 14 膀胱癌 辅助检查 静脉尿路造影 肾积水或显影不良 提示肿瘤浸润输尿管口 肿块较大 可见膀胱内充盈缺损 浸润膀胱壁时 膀胱壁僵硬不整齐 评估肾功能 X线检查 膀胱造影 膀胱腔内结节或菜花状充盈缺损 基底较宽 壁僵硬 表面凹凸不平 边界欠规则 15 膀胱癌 辅助检查 优点 增强时可与血块鉴别 有助于了解有无膀胱外浸润及淋巴结转移 局限 分期准确性不高 肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症 既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致的假象而造成分期过高 CT 自膀胱壁突向腔内的软组织密度肿块影 多大小不一 呈结节状 菜花状 分叶状或不规则形 基底部多较宽 16 膀胱癌 辅助检查 MRI T1WI肿块类似正常膀胱壁信号的等或略高信号 T2WI多为略高信号 信号强度高于正常膀胱壁 但低于尿液 能较准确的显示肿瘤的范围及侵犯深度 17 膀胱癌 辅助检查 膀胱镜检查 明确膀胱肿瘤的数目 大小 形态 部位以及周围膀胱粘膜的异常情况 对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断 18 膀胱镜检查 术中见 前尿道未见异常 精阜大小正常 前列腺部尿道1个视野 前列腺两侧叶增生明显 膀胱颈稍抬高 膀胱三角区 两侧壁 顶壁等可见明显增厚 血管纹理紊乱 大量大滤泡样结构 病理诊断 膀胱新生物 内翻性乳头状尿路上皮肿瘤 并低级别尿路上皮癌 区域有间质浸润 19 病理检查 TNM分期法 分期 20 膀胱癌 其他检查 转移情况 骨扫描胸部CTPET CT 21 膀胱癌 其他检查 尿脱落细胞检查敏感性 13 75 特异性 85 100 荧光原位杂交 FISH 敏感性 70 96 特异性 65 96 尿膀胱癌标记物膀胱肿瘤抗原 BTAstat BTAtrak 核基质蛋白22 NMP22 ImmunoCyt 22 All4tumorbiomarkersexhibiteddiagnosticutilityforpredictingbladdercancer Amongthem CYFRA21 1andNMP22werethemosteffectiveatpredictingbladdercancer SeriJeong ClinicaChimicaActa 2012 414 24 93 100 Combinedurinemarkers 23 24 窄带光成像膀胱镜 NarrowBandImaging NBI 膀胱癌 其他检查 25 如何判定膀胱癌的分期 问题 原发肿瘤 T TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Ta非浸润性乳头状癌Tis原位癌 扁平癌 T1肿瘤侵及上皮下结缔组织T2肿瘤侵及肌层T2a肿瘤侵及浅肌层 内1 2 T2b肿瘤侵及深肌层 外1 2 T3肿瘤侵及膀胱周围组织T3a显微镜发现肿瘤侵及膀胱周围组织T3b肉眼见肿瘤侵及膀胱周围组织T4T4a肿瘤侵及前列腺 子宫或阴道T4b肿瘤侵及骨盆壁或腹壁 区域淋巴结 N N0无区域淋巴结转移N1单个真骨盆内淋巴结N2多个真骨盆内淋巴结N3髂总淋巴结远处转移 M M0无远处转移M1有远处转移 UICC 2009年第七版 TNM分期 26 膀胱癌 分期 侵犯黏膜下层 T1期 肿瘤下方的黏膜下层线状高密度影保持连续 侵犯浅肌层 T2a期 黏膜下层线状强化影中断 且高密度的病灶累及肌层的内一半 27 膀胱癌 分期 侵犯深肌层 T2b期 侵及肌层的外一半 且局部膀胱壁轮廓出现凹凸不平或内收 僵硬 侵犯壁外脂肪 T3期 癌组织侵犯膀胱壁外膜间隙 膀胱壁外缘毛糙 脂肪间隙内见条索样或团块样影 病灶相似程度的强化 28 膀胱癌 分期 盆壁转移 T4b期 侵犯前列腺 T4a期 29 辅助检查 临床分期 T3NXMX 30 31 问题 膀胱镜检查发现前列腺部尿道肿瘤 如何分期 尿道前列腺间质浸润的膀胱癌比透壁前列腺间质浸润的有更好的疗效 尿道内前列腺间质浸润应分类为T2 根据尿道分期而不是膀胱分期 膀胱憩室的肿瘤如何分期 Thevastmajorityofbladderdiverticulaareacquiredanddonotcontainamuscularisproprialayer Thus diverticularinvasivecancerhasnoT2category 32 第八版TNM分期 33 第八版的更新 DOI 10 1016 j eururo 2017 12 018 膀胱癌 治疗 非肌层浸润性膀胱癌 Tis Ta T1 经尿道膀胱肿瘤切除术术后治疗 膀胱灌注化疗 BCG治疗 复查膀胱镜 再次TUR或根治术高危患者可直接选择根治性手术或放疗 34 35 NMIBC 危险因素分级 36 根治性膀胱切除术 术后切缘阳性 肿瘤外侵 高复发风险 姑息性肿物切除 行术后辅助放 化疗 希望保留膀胱者 最大程度的TURBT 同步放化疗 放疗45 50Gy时膀胱镜评价 有效 完成后续放疗 效果差 挽救手术 T4bN M 者全身化疗或放化疗为主 肌层浸润性膀胱癌 T2 T4a MIBC膀胱癌 治疗 膀胱癌 化疗 方法 1992 2010年 372名接受RC LND的患者入组 患者接受或未接受术前化疗 新辅助NACT 辅助ACT 挽救性化疗SCT 结果 患者平均69岁 83 5 为男性 平均随访51月 结论 新辅助化疗可以降低肿瘤级别 但与预后无关 三种化疗均能提高疾病特异性生存率 但不能提高总体生存率 NathanR Starke USEOFPERIOPERATIVECHEMOTHERAPYIN THEBLADDERANDTHEEFFECTINDOWNSTAGINGANDSURVIVALHouston TX 37 挽救性手术治疗 是否可以延长患者生存期尚存争议 47例患者接受 顺铂 吉西他滨 紫杉醇 联合化疗后 4人完全缓解 27人部分缓解 其中12人接受转移灶切除术 其中7人也接受原发病灶的切除 平均随访32月 相对于非手术患者 接受手术患者的2年无进展生存率及总体生存率明显增高 72 9 vs0 91 7 vs10 6 结论 虽然肿瘤转移部位 数目及年龄有差异 但对于化疗有反应患者 挽救性手术治疗可延长患者生存期 Saika T etal Couldasalvagesurgeryafterchemotherapyhaveclinicalimpactoncancersurvivalinpatientswithmetastaticurothelialcarcinoma 38 机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱全切术 回肠通道尿流改道术 术后化疗 手术范围 膀胱 前列腺 精囊切除 盆腔淋巴结清扫病理结果 1 膀胱浸润性乳头状尿路上皮癌 肿块大小3 5 1 5 1cm 癌组织侵及外膜层 脉管内可见癌栓 神经受累 2 双侧输尿管断端 输精管残端及前列腺端切缘未见癌残留 双侧精囊腺未见癌侵犯 3 左髂内 左髂外 左闭孔淋巴结可见癌转移 TMN分期 T3aN2Mx 手术治疗 39 问题 膀胱癌的盆腔淋巴结的清扫范围 2002 2009年间 南加州大学VS俄亥俄州大学646例膀胱癌根治术 淋巴结清扫患者 PT2期肿瘤中有11 发生淋巴结转移 pT3a期肿瘤有44 发生转移 所有阳性淋巴结中 28 位于主动脉分叉上方 13 位于髂总及骶前区域 59 位于髂总动脉分叉以下 术后病理分期 pT2b者 30 阳性淋巴结位于髂血管分叉上方 术后4年总生存率及无复发生存率分别为44 与36 推荐扩大淋巴结清扫 RyanDorin et al IncidenceofLymphNodeMetastasesAbovetheIliacBifurcationinPatientsUndergoingRadicalCystectomyWithExtendedLymphNodeDissection 41 42 不推荐扩大淋巴结清扫 ASCO2016 4503375名患者 随机分组 局部PLND组为191人 扩大PLND组为184人 两组无明显统计学差异 43 尿流改道 HautmannRE etal Eur Urol 2013 63 1 67 80 原位新膀胱术回肠乙状结肠 回肠膀胱术输尿管皮肤造口术 可控 不可控 44 45 SteinJP SkinnerDG SurgicalAtlas TheorthotopicT pouchilealneobladder BJUInt 2006 98 2 469 82 T型回肠新膀胱 46 W形回肠代膀胱U形回肠代膀胱带输入袢的U形回肠代膀胱全去带乙状结肠代膀胱T形回肠代膀胱 手术改进 47 机器人辅助膀胱根治切除术 RARC 患者术后30天内并发症明显低于开放组 而30 90天及90天之后的并发症两者无显著差异 70岁的RARC患者在术中输液量 输血量 术后排气时间 正常饮食时间 术后住院时间方面明显优于开放组 术后短期及长期并发症方面与年龄无关 机器人手术的优势 48 膀胱根治术后并发症 发生率28 64 围手术期死亡率2 5 肠梗阻泌尿系感染尿失禁 排尿困难 原位代膀胱 回肠造瘘口回缩 套叠 狭窄闭孔神经损伤血管损伤 淋巴漏性功能障碍 49 预后 Goossens LaanCA etal BJUInt2012 110 226 32 50 进展 膀胱癌的早期诊断技术尿液中miRNA 预测化疗敏感性 纤维母细胞生长因子受体3 FGFR3 转移性膀胱癌的综合治疗靶向治疗 VEGFR的特异性拮抗剂 贝伐单抗HER 2原癌基因产物 Herceptin免疫治疗 PD L1 程序性细胞死亡蛋白 1配体抑制剂 阿替珠单抗Atezolizumab度伐单抗 durvalumab 51 展望 膀胱癌手术的规范和创新开放 腹腔镜 机器人 无切口 52 EAU2018模拟法庭 病例一 61岁男性商人 身体情况非常好 离婚但有新的伴侣 影像和TUR BT诊断为T2期高级别膀胱癌 患者接受GC方案的新辅助化疗后进行了全膀胱切除 原位新膀胱手术 但术后病理