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拱墅区心理咨询个案记录表格初询： 年 月 日结案： 年 月 日个人基本信息姓：性别：出生年月：婚姻：民族：籍贯：职业： 学历：联系方式：生活环境目前居住地：共同居住者：最近生活中有无重大事件：一般健康状况 目前健康状况： 很好； 良好； 普通； 较差； 很差曾患特殊疾病： 无； 癫痫； 过敏症； 肝炎； 其他案例简介主诉： 咨询师观察评估与诊断心理诊断：咨询目标的制定咨询方案的制定咨询过程记录咨询效果评估心理咨询师：
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