结核病医疗机构面临的机遇和挑战2014629(完整).doc

结核病医疗机构面临的机遇和挑战 将结核病消灭在萌芽状态，遏制结核病 摘要: 目前我国结核病疫情虽然有所控制但形势仍十分严峻, 结核病医疗机构面临疫情严重和控制困难的双重挑战，国际的关注和国家政府的重视支持以及结核病防治政策、体系的不断完善给我们带来了机遇。作为结核病医疗机构有责任在继续做好卡介苗预防接种工作、结核病人免费治疗管理的基础上，积极摸索早期发现结核病人及预防发病、传播的切实可行措施，争取国家政策、法规、财政支持将各项措施落到实处，将结核病消灭在萌芽状态，遏制结核病发展。关键词: 肺结核 早期发现 预防 遏制肺结核是呼吸道传染病，在中华人民共和国传染病防治法中被列为乙类传染病。目前结核病疫情仍十分严重，2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示15岁及以上人群涂阳、菌阳肺结核患病率分别为66/10万、110/10万，与2000年比较均有大幅度下降；但活动性肺结核的患病率为459/10万，下降较慢；耐多药率为6.8，耐药情况较严重。结核病报告发病人数始终位居法定报告甲、乙类传染病前列1。我国是全球22个结核病高负担国家之一，据世界卫生组织评估，目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二位2。高耐药率以及社会流动人口的急剧增加、HIV/AIDS与TB的双重感染，使结核病控制任务更加艰巨，作为结核病医疗机构面临严峻挑战。面对结核病的死灰复燃，2000年3月24日阿姆斯特丹遏制结核病宣言称：全球结核病的紧急状态，已远远不再仅属卫生界关注的事,对付结核病需要政府部门之间的相互合作和社会的相互行动。世界银行与世界卫生组织2001年提出华盛顿宣言：到2005年底全球结核病患者发现率至少达到70%,到2050年消除作为全球公共卫生的结核病3。我国也出台了一系列积极的政策措施、法制规范来实施对结核病的控制。全国结核病防治规划（2011-2015年）更体现了政府的重视，启动多部门协作；结控经费逐年递增；2013年3月24日始实施的结核病防治管理办法明确指出我国结核病防治服务体系不断完善，已初步形成结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构和疾病预防控制机构分工配合三位一体的防治服务体系，防治结合给结核病控制创造了有利条件。作为结核病控制主体的疾病预防控制机构可充分利用结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构资源采取各种防治措施把结核病预防控制工作做得更细致、更深入、更多元化；利用国家保障政策，努力营造对结核病防治有利的外部环境，全面提高工作质量和效率，使结核病疫情能最大程度地得到控制，结核病医疗机构面临难得的良好发展机遇。但在实际工作中仍存有许多现实问题有待解决。固有思想观念未完全扭转, 许多结核病医疗机构运作仍然以坐等病人就诊为主,为完成下放任务而工作，预防意识及主动发现肺结核手段不够、力度不足；我国现行结核病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作的需要，防治基础设施建设滞后，基层防治力量薄弱，流动人口患者治疗管理难度加大，公众对结核病危害的认识不足2；运作资金严重不足和国家补偿机制需要落实；在实行防治措施和各种保障措施过程中涉及到各方利益需要协调。结核病医疗机构面临着的良好发展机遇的同时，一定要做好迎接各种严峻挑战的心理准备，因为在实施改革过程中存在许多棘手的问题要处理、许多的关系要理顺。集思广益、统一思想由国家制定切实可行的政策，将结核病控制措施规范化、程式化、法制化，指导各部门各司其职并采取积极措施使各项工作落到实处是战胜各种严峻挑战的有力武器。一肺结核疫情控制现况：1992年以来肺结核病人系统管理方面取得了喜人的成绩，治愈率从以前的52%提高到90%以上,居全球第一4；但活动性肺结核患病率下降较慢，15岁活动性肺结核患病率为459/10万，与2000年的466/10万相比，仅下降了1.5，年递降率仅为0.21。（一）结核病人发现方面现况：文献报道目前肺结核患者的发现方式主要为因症就诊和转诊5。我们对2011-2013年在我所门诊就诊的1497例越秀区户籍肺结核患者发现方式进行统计结果显示：因症就诊发现172例（11.5%），非结核病医疗机构就诊发现（包括转诊、因症推荐和追踪等）942例（62.9%）。也就是说出现可疑症状到医疗机构就诊发现占74.4%。体检发现（包括单位健康体检、入职体检、学校体检、或因其它疾病入院常规检查等）占23.9%；密切接触者检查占发现占1.7%。体检和密切接触者检查等主动发现方式只占25.6%。病人出现可疑症状到非结防医疗机构就诊仍然是发现结核病的最主要方式。12010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示：1）1301例活动性肺结核患者中，本次流调前出现肺结核症状者有740例（56.9%），无肺结核症状者有561例（43.1）。与2000年相比，本次检出的活动性和涂阳肺结核患者中，无症状者的比例明显增加；）有症状患者的就诊情况：740例有症状的肺结核患者中，未就诊比例为53.2，明显高于2000年41.8的未就诊比例1。即是说绝大多数活动性肺结核患者（包括部分排菌病人）并没有到医院就诊，这部分病人必须通过主动筛查去发现，而我们的资料显示只有25.6%的肺结核病患者是通过体检和密切接触者检查等主动筛查手段发现，可见目前结核病人发现情况不容乐观。主动筛查发现病人不够是目前发现率低下的重要原因。2.我国早在90年代就开始对肺结核实行归口管理，2004年卫生部办公厅关于进一步加强肺结核病疫情报告和病人管理的通知已明确规定各级各类医疗机构接诊的肺结核和疑似肺结核病人要报病转诊到当地疾病预防控制机构进行登记和管理。然而2010年流调结果显示：有症状的就诊患者在流调前有76.6接受过结核病相关检查，仅有35.8被诊断为肺结核1。诊断水平低；到非结核医疗机构就诊的疑似肺结核病人确诊后无按规定报病转诊截留病人；医护人员宣传不足、病人依从性差、非结核医疗机构追踪机制不健全导致病人流失也是发现率低下的重要原因。发现并治愈病人是控制结核病疫情最有效的措施,提高病人发现率仍是当前结核病防治工作的重点也是难点。肺结核病人的发现延迟可以造成社会上传染期的延长7，一个传染性肺结核病人能够使周围2-4人感染发病8,然而肺结核病人合理化疗2周后,痰中结核杆菌数量迅速下降为原来的1/100- 1/1000 9。由于空调的广泛使用、高层建筑电梯等通风不良公共埸所明显增多，工作生活环境的改变使菌阳结核病人周围人群感染发病的机会剧增，因此能否及时发现病人是结核病控制工作成败的关键10。早期发现工作不理想直接影响及早治疗是活动性肺结核患病率下降缓慢的主要因素。（二） 结核病预防方面现况：1. 自从卡介苗接种工作作为计划免疫工作普及开展后，儿童结核病发病死亡明显减少，预防效果显著。2. 疫情监控尤其重点行业人群疫情监控是结核病预防的一个重要措施。学校疫情监控工作日渐规范，能及时发现聚集性流行苗头进行疫情处理，但师生密切接触者筛查成本过高，资金支持不足，预防性治疗工作受到严重制约，未能真正阻止学校疫情持续蔓延，结核发病大多在感染结核菌后2年内6，如果不采取积极的预防性治疗措施，在学校发现菌阳肺结核病人两年内容易出现结核病聚集性流行甚至出现公共卫生事件；其他人群疫情监控由于病人对工作单位等个人信息有意隐瞒，监控暂未见明显成效。3. 对密切接触者、高危高发人群、特殊人群主动筛查及预防发病工作存在严重不足，尤其没有重视PPD筛查及预防性治疗；重点行业人群每年体检工作没有系统计划管理，学校学生入学、毕业及教师每年体检有一定经费但只够做免费胸透筛查，其他重点行业人群的体检工作基本是自费做胸部X线检查。特困人群和三无人群困难救助筛查渠道尚未建立。4. 医患关系紧张因素导致医务人员过于谨慎，对高发病感染者采取干预性药物治疗预防发病措施没有普及开展。5. 对菌阳肺结核病人处理方面以进行全程免费治疗管理为主，大部分地区没有采取有效的隔离治疗措施，结核病传播没有得到最大程度的阻止。预防发病、传播措施不力也是活动性肺结核患病率下降缓慢的主要因素。结核病是严重危害人体健康和公共卫生安全的慢性呼吸道传染病。要控制好必须从三个环节：消灭传染源、切断传播途径、保护好易感人群着手，因此主动筛查早期发现及时治疗肺结核病人使结核病消灭在萌芽状态；隔离治疗传染性病人切断传播途径；开展卡介苗接种保护易感人群、对高发病感染者预防性用药减少发病，是结核病得到遏制的关键。新的形势下结核病控制工作要有突破，必须提倡创新精神，人们思想意识、防治理念一定要更新，要树立起主动想办法做好各个环节工作的作风，只有这样结核病患病率才会大幅度地下降。今后结核病医疗机构应在继续实施好肺结核病人系统管理治疗的基础上将防线前移，把工作重心向肺结核病人早期发现、预防发病及传播方面转移，将结核病消灭在萌芽状态，遏制结核病发展。 二肺结核病人早期发现和预防发病、传播探究（一）肺结核病人和高发病感染者早期发现探究一）. 结核病医疗机构通过加强宣传和发挥各方面力量对菌阳病人密切接触者、高危高发、重点行业人群加强筛查、疫情监控有利于肺结核病人和高发病感染者早期发现及早治疗和预防工作的开展。1争取政府支持，加强公益宣传及各种形式的宣传增强公众主动体检及预防意识。目前的宣传方式主要是结核病医疗机构小范围的宣传为主。经过多年努力，公众结核病防治知识知晓率仍仅为57.01，与全国结核病防治规划（2001-2010年）中提出的80公众知晓率的目标仍然存在较大差距1。虽然全国结核病防治规划（2011-2015年）规定广电等部门负责开展结核病防治工作的公益性宣传，大力普及结核病防治知识2，但由于资金制约，公益广告宣传一直未能实现，政府支持下的公益宣传显得十分迫切，通过电视、广播宣传及各种形式的宣传，扩大结核病知识宣传的覆盖面及加强宣传力度使公众对结核病的危害性、早期发现及时治疗和预防的重要性、使成人每年一次胸部X线体检的理念家喻户晓，增强公众主动体检及预防意识，有利于结核病筛查工作顺利开展；加强对基层医疗卫生机构职责的宣传尤为重要，能增强居民的依从性，降低基层医疗卫生机构医疗服务难度，有利于预防工作的开展。2胸部X光和PDD筛查是发现结核病人及高发病感染者必不可少的手段，全面铺开很有必要。政府重视给予政策支持、加大经费投入及设备、人员的配备是早期发现结核病人及做好预防工作最有力的保障。（1）菌阳患者密切接触者方面：1）目前菌阳患者家属密切接触者检查享受国家免费政策，开展比较顺利。去年我所15岁以上胸片及15岁以下PPD筛查率达95.75%,但成人PPD检查、预防性治疗开展不理想，一定程度上影响了结核病预防效果。2）去年越秀区学校密切接触者自愿接受胸透、PPD筛查率只达到21.3%，全部不接受预防性治疗。今年在这方面有所投入，到目前为止密切接触者胸片及PPD免费筛查率达100%，但PPD强阳性感染者中只有6.9%自愿接受自费预防性治疗。但经费不足以支持扩大筛查和所有学校开展筛查，学校结核病疫情还是不能得到最大程度的控制。要真正控制好学校疫情有赖于经费进一步加大和降低筛查成本。3）菌阳患者邻居、单位密切接触者筛查工作基本没有开展。目前只是医生口头让患者本人通知邻居、单位密切接触者进行检查。由于没有明确指引，完全没有经费投入；固有观念导致患者有较高比例的社会耻辱感或社会歧视10，患者不愿公开病情，尤其不想让邻居和工作单位知道，担心被歧视甚至失去工作；结核病医疗机构医务人员担心涉及到隐私权问题却步不前，这项工作基本没有开展。本人认为菌阳患者密切接触者筛查是结核病防控的重要措施，属公共卫生领域并非个人健康问题，不应存在隐私权，国家应通过舆论导向加大这方面宣传使病人及医务人员消除顾虑；制定相关政策保障肺结核病人的利益，患病期间不但不能歧视、辞退病人，对于病休患者还要给予生活费补贴，使单位意识到不及时发现病人，有可能导致病人病情加重且广泛传播，造成单位严重的负担，使各单位重视每年体检，早期发现肺结核病人；同时国家加大投入，保证结核病医疗机构、基层医疗卫生机构能够顺利对菌阳患者邻居、单位密切接触者进行筛查及预防性治疗进行。（2）高危高发人群发现方面：1）艾滋病防治机构应当将新报告的艾滋病病毒感染者和病人转介到结核病防治机构进行结核病检查，每年至少为其安排1次11。实际上由于患者由于担心病情暴露很少到结核病防治机构进行筛查，依从性极差，将免费筛查工作安排在艾滋病防治机构更加容易实施，并且增加PPD检查很有必要。2）按照全国劳教场所结核病预防与控制实施办法规定，我们对广州市劳教系统采取新入所的人群及所内的所有人群每年组织一次结核病免费胸透筛查。因医疗资源不足，劳教系统通常对发现患者实施保外就医，未按要求对所内结核病患者实行全程集中管理、隔离治疗。由于这些患者依从性差难追踪管理，加重了居住地疫情。政府应重视劳教系统医疗方面建设，使他们有条件对患者隔离治疗和对PPD强阳性高发病感染者预防性治疗，避免疫情蔓延。3）糖尿病人、慢性肾病及长期使用免疫抑制剂治疗疾病病人、矽肺等高发人群进行肺结核筛查工作基本没有开展，有必要通过各种宣传使各医疗机构医生在诊疗过程中对这些患者进行定期体检筛查，如政府支持可依托基层医疗卫生机构实施免费检查。4）2010年流调发现的肺结核患者中老年人口所占的比例较大，占48.8，老年患者中有近40无肺结核症状，有症状者未就诊的比例也超过1/21，因此充分利用基层医疗卫生机构对辖区内60岁以上常住居民每年健检的机会对老年人进行结核病筛查非常必要，政府除了在资金上给予支持、还要加强基层医疗卫生机构设备建设。（3）重点行业人群方面：利用结核病专报系统对重点行业人群进行疫情监控和体检是有效的预防措施。学校方面除了加强疫情监控，针对异地就读学生患者建立同级结防机构间互相通传制度很有必要，强化预警体系建设，一但发现聚集性流行苗头马上做好疫情处理，增加筛查、预防性治疗的投入是有效预防的保证。重点行业人群包括学校每年体检及对体检异常者规范管理很有必要。由于DR照片车的出现，体检成本更高，这将加大体检工作难度。政府政策支持和足够的筛查经费投入，设备、人员的配备在实施筛查工作中起着举足轻重的作用。（4）特殊人群方面：特困人群和三无人群应分别通过居委和救助站与相关民政部门加强联系对他们进行筛查，对发现的病例及高发病感染者负责安排到结核病医疗机构诊治及预防性治疗，建立通畅的困难救助渠道，进行人道主义救助及防止疫情蔓延。 肺结核病人筛查属公共卫生事业，在人力、物力、财力方面的投入理应由政府承担，但我国目前仍是发展中国家，经济实力不足以支持大范围筛查去发现肺结核病人，但对于菌阳患者密切接触者，高危高发、重点行业人群、特殊人群的减免筛查却很有必要。国家政府除了通过增加拔款,还可以通过投资来实现对肺结核病人筛查的减免,比如下拔DR照片车给结核病医疗机构后免费或限价照片；投资生产PPD试剂，降低PPD价格，使筛查成本下降，确实减轻被体检单位的负担，降低筛查难度。公共卫生事业引入国家政府投资机制很有必要。另一方面结核病医疗机构成立体检队承担力所能及的体检工作，因为有低价照胸片优势，比较容易组织体检工作，尤其是重点行业人群的体检工作，既解决了病人早期发现、预防问题也解决了结核病医疗机构的生存问题，减轻结核病医疗机构给国家的负担。通过把防线前移，新发患者将减少，疫情得到控制同时国家每年在治疗方面的支出将大大降低，结防规模可逐渐缩小，防大于治的效益将凸显。二）. 充分利用基层医疗卫生机构的优势，逐步将肺结核病人发现任务下放到基层医疗卫生机构，并纳入绩效考核中。由于目前政策对基层医疗卫生机构在肺结核病人发现任务方面没有职责要求,县级结防机构难以对其进行职效考核。而且人员编制不足，一人兼多岗导致工作比较被动，对居民宣传、可疑症状者主动筛查积极性不高，诊断报病转诊率仍较低, 2010年流调示乡镇卫生院及社区卫生服务中心传染病网络报告率仅为28.6%1，基层医疗卫生机构的在发现病人方面的作用还没有充分调动起来。加强基层医疗卫生机构全面建设，增加人员配备，贯彻防大于治的理念，把工作重心放在预防疾病方面，加大肺结核病人发现及预防考核权重，将对结核病控制起到杠杆作用。与常住人口挂钩承担肺结核病人发现任务，将激发基层医疗卫生机构发挥最大的潜力去进行筛查工作，对结核病人早期发现控制及预防起到非常重要的促进作用。1.主动地掌握管辖病人情况对所有已进行疫情报告的肺结核患者和疑似肺结核患者进行电话追踪，不到位患者上门追踪，督促其到结核病定点医疗机构就诊。2.加强内部医务人员培训增强筛查意识，对来诊可疑症状者积极排查，最大程度地减少漏报情况；2010年流调结果示有症状的肺结核患者中，未就诊比例为53.21，在基层医疗卫生机构实施可疑症状者免费检查机制将有利于增加可疑症状者就诊比例，提高发现率。3.协助进行所有菌阳病人密切接触者检查和追踪，不只局限于家庭密切接触者。4.积极想办法加强对居民的宣传及主动体检筛查工作，组织对辖区内高危高发人群、重点行业人群体检，不具备放射条件的基层医疗卫生机构主动联系体检机构或部门合作发现辖区内肺结核病人。三）.非结核医疗机构疑似肺结核患者诊断报病转诊率低直接影响病人发现，与医疗机构医生重视程度不够，无按规定对可疑症状病例及时检查；诊断水平低，非结核医疗机构不按规定报病转诊截留病人等因素相关，也与目前疑似病例定义有一定的关系。疑似病例指（1）有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与传染性肺结核患者密切接触史或者结核菌素试验强阳性；（2）仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变12。在实际工作中按照这个标准会导致医疗机构临床医生难以在第一次就诊就能对所有疑似肺结核患者作出准确判断，因为作为确诊诊断依据的痰涂片难以马上取得结果；PPD检查需要72小时才有结果；按“仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变”通常由于病灶不典型难以在短时间内下疑似肺结核诊断，需要作进一步检查鉴别诊断，在这个过程中病人也许因为症状改善、怕麻烦、怕花钱等各种原因不再回医院就诊，在缺乏追踪机制的情况下容易导致疑似肺结核病人由于未能及时诊断报病转诊到结核病定点医疗机构而流失，这部分患者由于得不到及时确诊和治疗，有可能病情发展成为传染源，影响疫情的控制；并且给非结核定点医疗机构截留病人、不报病转诊有可乘之机。如何解决处理好疑似肺结核病人流失和医院截留病人问题是非结核定点医疗机构在结防工作中能否最大程度发挥作用的问题。医疗机构在病人第一次就诊就能明确判断疑似病例是解决这个难题可行的办法。如果在疑似病例定义上5岁以下儿童不强调结核菌素试验强阳性；将“仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变” 修订为“胸部影像学检查显示不能排除肺结核引起的病变，有肺结核治疗史的纤维硬结改变除外”,这样因为不涉及到进一步检查，一但发现就能马上作出疑似病例判断,报病转诊到结核定点医疗机构进一步诊断治疗，减少不典型疑似病例由于不确定性导致的诊断延误，杜绝门诊病人流失及非结核定点医疗机构有意截留疑似肺结核病人不报病转诊的漏洞 。医生在转诊前的宣教很重要，疑似肺结核不一定就是肺结核，转院是为了更好地管理，尽量避免病人产生恐慌情绪。但在目前医疗体制下,这样规定必然会对非结核定点医疗机构经济利益做成冲击。当病人因病情需要住院的情况下，不但严重影响医院的经济利益，也影响急危重症或伴有其他严重合并症暂不宜转院的病例和疑似病例和各种疑难病例的利益，尤其是慕名来诊病人的利益，毕竟很多非结核定点医疗机构的技术力量诊疗水平设备比结核定点医疗机构要高，如何解决好这个问题是政策能否落实的关健。对暂不宜转院或病情需要住院鉴别诊断的病灶不典型的各种疑难病例，在严格按呼吸道传染病隔离消毒要求管理下住院及时检查治疗，待病情稳定或明确诊断后，出院再转诊到结核定点医疗机构进一步治疗是可行的措施，这样既照顾了病人的利益也兼顾了非结核定点医疗机构的利益；对于门诊病例及疑似病例则必须一律按国家传染病防治法报病转诊到结核定点医疗机构，既解决了没能及时诊断报病导致门诊病人漏诊漏报和截留问题，也比较容易监管。对基层与非结核病医疗机构加强督导、培训、考核检查管理，增强他们对结核病流行危害性的认识；加强对来诊可疑症状者筛查；提高诊断水平，不随意诊断为陈旧性肺结核及其他肺部疾患；意识到截留病人可能导致的公共卫生问题，真正重视报病转诊。在实际工作中还存在部分疑似病人不到位或到位后丢失的现象，这些病人通常因为经济困难、工作忙、怕麻烦、就诊过程出现抵触情绪，外地户籍病例自行返回原籍地，不信任或自服药现象导致失联系。多方面宣传、医疗保障制度和贫困救助渠道建立、合理诊疗、结核病医疗机构严格按居住地登记以便治疗管理、医务人员工作态度改善将增加病人的依从性，加强结核病定点医疗机构的建设可减少病人流失，提高发现登记率。四）.鉴于目前大多数活动性肺结核患者没有主动到医院就诊的情况，体检机构必然成为主动发现病人的最重要的部门。但现在不少体检机构是机于经济利益驱使而成立，发现病人后指引病人尽早诊治意识薄弱，缺乏监管，漏报情况严重。政府行政部门重视加强对体检机构规范管理对结核病控制起着举足轻重的作用，建立结核病医疗机构对体检机构进行督导培训管理制度，加强他们报病转诊意识，减少漏报，建立考核制度更有利于管理。充分利用他们的资源开展重点行业人群结核病筛查、普查工作，使之成为主动发现病人的主力军，将大大提高发现率。（二）加强对高发病感染者和陈旧性肺结核患者进行预防性治疗是预防发病的重要措施。我国结核病疫情特点：高患病率、高感染率和低递降率3 结核感染后有10%-15%在随后的年月里发病3，因而对高发病感染者如：菌阳患者密切接触者PPD强阳性、艾滋病病毒感染者和病人PPD反应5mm者、糖尿病人、慢性肾病及长期使用免疫抑制剂治疗疾病病人、矽肺等高发高危人群PPD反应者及陈旧性肺结核患者予预防性治疗6，减少发病或发展为活动性肺结核的机会对结核病预防有非常重要的作用。通过宣传使这些人群了解结核病筛查及预防性治疗的意义，增强预防意识并有愿望主动到医疗机构体检并配合预防治疗，从而减少发病。政府支持加大投入将产生最大的效果。（三）传染性病人隔离治疗是预防传播最有效措施。由于不住院治疗观点占主导、医疗费用高、医疗保障不足、患者担心社会影响、工作问题等因素导致传染性病人隔离治疗难以实施。武汉市开展传染性肺结核病人免费住院治疗经验值得借鉴。从源头切断传播是最有效预防结核病传播的措施。只要国家政府树立了防大于治的理念，重视制定相关政策并加以法制化；各级地方政府支持加大人力、物力、财力投入；各医疗机构认真实施各种行之有效的措施；社会各界支持配合参与；广大民众切实改