气管导管的气囊维护.ppt

导气管的套囊维护 浙江省温州市第二人民医院急救科尤荣开 内容提要 一 概述二 套囊类型三 充气装置四 自动调节套囊内压装置五 套囊内压监测与维护六 套囊的基础和临床研究七 定期套囊放气问题八 套囊管理不当并发症九 套囊维护标准方案 套囊监测不可忽视 一 概述 1 带套囊气管导管的发展是与气管导管发展及麻醉技术的发展密切相关 早期质硬壁厚高压 2 低压套囊 理想 的低压套囊也需仔细管理与维护 气管导管组成 套囊 充气阀 充气指示球 充气管 标准接口 机械通气是危重病房常用的技术之一 套囊功能 防止漏气 防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道 误吸 防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸 维持麻醉平稳 保持气管导管位于气管的中央位置 避免导管前端损伤气管黏膜 内容提要 一 概述二 套囊类型三 充气装置四 自动调节套囊内压装置五 套囊内压监测与维护六 套囊的基础和临床研究七 定期套囊放气问题八 套囊管理不当并发症九 套囊维护标准方案 套囊监测不可忽视 二 套囊类型 一 低容量高压套囊 二 高容量低压套囊 三 双套囊 四 泡沫状套囊 一 低容量高压套囊 1 亦称小套囊 标准套囊 常规套囊 低顺应性高压套囊等 2 套囊静息直径小 3 套囊残气量小 4 套囊容量低 5 套囊压力高于气管壁压力 6 为此尽量可能选用最大型号的气管导管 7 麻醉短期使用 价廉 已少用 二 高容量低压套囊 薄壁套囊 大内径 高顺应性 大静息容量 低套囊内压 套囊内压接近气管壁压力 推荐使用 三 双套囊 1 双套囊 2 远 近 两套充气系统 3 加强一个套囊的功能 阻断误吸效果更好 四 泡沫状套囊 1 特征 泡沫状套囊的直径 残留容量和表面积均相当大 套囊内部为聚氯乙烯泡沫 外面覆盖聚氯乙烯表膜 2 拔管时可带出套囊上方分泌物 3 对气管壁压力小 4 无须套囊测压及套囊放气 5 泡沫材料的形状可随时间而变化 18 36小时后可出现漏气现象 6 有造成拔管困难可能 未充气泡沫状套囊 充气口呈密闭状 充气泡沫状套囊 套囊的充气管通过T形接头与通气环路相连接 内容提要 一 概述二 套囊类型三 充气装置四 自动调节套囊内压装置五 套囊内压监测与维护六 套囊的基础和临床研究七 定期套囊放气问题八 套囊管理不当并发症九 套囊维护标准方案 套囊监测不可忽视 三 充气装置 1 充气管腔 ASTM标准要求充气管腔不能侵占气管导管的通气管腔 亦不能向外凸出 2 外部充气管 ASTM标准要求其外径不能超过2 5mm 并且应以较少的角度与气管导管相连接 要超出导管连接端3cm 3 充气指示球 4 充气阀 内容提要 一 概述二 套囊类型三 充气装置四 自动调节套囊内压装置五 套囊内压监测与维护六 套囊的基础和临床研究七 定期套囊放气问题八 套囊管理不当并发症九 套囊维护标准方案 套囊监测不可忽视 一 Lanz压力调节阀 特点 使套囊内压维持24mmHg以下 低于平均毛细血管灌注压 避免了气管套囊充气过度或充气不足 免除了气管导管套囊内压的手工调控 当全麻时由于笑气扩散套囊内压增高时 可提供自动压力调节 在长期机械通气过程中 当由于给药或其它因素使气管内径发生改变时 维持恒定的套囊内压 减少由于过度充气引起套囊疝形成的危险 Lanz系统工作原理 可冲洗气管导管 Lanz系统评价 1 建议需要长期人工通气的病人 必须使用带有Lanz系统的气管导管 2 使用Lanz系统的气管导管并发症减低10倍 二 Brandt系统 特点 在套囊充气到刚封闭即最小封闭容量时 Brandt系统 导向气囊 就具有足够的容量及壁厚以控制套囊内压 用常规气管导管时 在氧化亚氮麻醉中 套管内压未经手工纠正则会升高 用此产品在氧化亚氮麻醉中 套管内压仅微小增加 且无须手工纠正 内容提要 一 概述二 套囊类型三 充气装置四 自动调节套囊内压装置五 套囊内压监测与维护六 套囊的基础和临床研究七 定期套囊放气问题八 套囊管理不当并发症九 套囊维护标准方案 套囊监测不可忽视 一 手指捏感法 操作者在为套囊充气的过程中 用手指捏充气指示球 以估测套囊内压力 此法简便 但需凭个人经验和指感估压能力有欠准确 麻醉医师多用此法 二 固定注气法 是根据经验或说明书要求注入固定的气量 但实际上 不同厂家制造的气管导管和套囊的材料和质量不一 套囊的顺应性和容积各不相同 欲达到相同的套囊内压所需的注气量并不相同 即使是同一厂家生产的气管导管和套囊 管径规格不一 更重要的是病人气管的直径有差别 因此 注入规定的气体量 则套囊压力有明显的差别 此法不准确 三 血压计床旁测定 血压计 三通管 充气管和10ml注射器 将三通管 关闭位 一端插入套囊充气管 另二端分别与水银柱血压计和注射器连接 此法虽不用设备 但步骤操作繁锁 四 无液套囊测压计 测压装置可利用弹簧测压表或其他无液测压计 再连接三通开关 一端接充气细管 另一端接注射器而组成 测压方法与用水银柱血压计的方法相同 五 专用测套囊压力装置 细管一端接充套囊 另一端接专用测套囊压力表 囊内压以维持吸气时为2 9kPa 22mmHg 30cmH2O 呼气时为2 0kPa 15mmHg 20cmH2O 而又无漏气为理想 此法推荐应用 具体测压步骤 1 选择合适的气管导管 在体外分别测定套囊内注入1 2 3 4 25ml时套囊内压力 2 测定套囊内注入Xml气体时压力 减去体外套囊内注入Xml气体的压力 如刚好为20cmH2O时 则维护套囊内压力为某一数值 如或高或低 则调节止气管黏膜受压压力为20cmH2O为止 3 观察呼吸机是否有漏气 如有漏气现象则适当提高压力 直到不漏气为止 但压力一般不超过25cmH2O为宜 4 每日测压两次为宜 六 电子套囊测压装置 为特制的套囊测压装置 制造厂家常在测压装置中推荐套囊压力的安全范围 如果压力超过安全范围 就会自动显示报警信号 如红灯闪亮 此法推荐应用 七 Cardiff套囊内压监测控制器 是一种电子气动装置 可以有效防止套囊内压的上升和下降 并根据需要一直保持恒定的压力水平 长期机械通气病人推荐使用Cardiff套囊内压监测控制器 此法推荐应用 Cardiff套囊内压监测控制器工作原理 有一个大约为150cm3的储气囊来帮助稳定控制系统 内容提要 一 概述二 套囊类型三 充气装置四 自动调节套囊内压装置五 套囊内压监测与维护六 套囊的基础和临床研究七 定期套囊放气问题八 套囊管理不当并发症九 套囊维护标准方案 套囊监测不可忽视 六 套囊的基础和临床研究 1 P 气管壁压力 P 插管后 P 插管前 2 套囊对气管前壁压力较气管后壁压力高 确定手指捏感法 固定注气法 专用测套囊压力装置三种方法中那种方法可靠 一组研究如下 三种方法比较 A 材料与方法 1 入选病例 1 1研究组 42例 来源为入住ICU气管插管进行机械通气的病人 其中男24例 女18例 年龄18 83岁 平均38 6 22 5岁 身高165 13 11 24cm 基础疾病为严重多发伤及重型颅脑损伤11例 脑出血10例 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 7例 慢性阻塞性肺病 COPD 7例 药物中毒3例 心肺脑复苏4例 经鼻插管28例 经口插管14例 选用气管导管型号 PortexBlueLine42条 1 2对照组1 28例 来源于麻醉科20例 急诊科8例 均由麻醉科医师插管 采用手指捏感法确定导管套囊压力 其中男18例 女10例 年龄14 90岁 平均44 7 18 9岁 身高162 16 14 27cm 基础疾病为胆囊手术11例 肺叶切除术8例 复合伤1例 药物中毒2例 心肺脑复苏6例 均经口插管 选用气管导管型号 均为PortexBlueLine气管导管 1 3对照组2 28例 来源于麻醉科18例 急诊科10例 均由麻醉科医师插管 采用固定注气法确定导管套囊压力 即根据说明书向套囊内注入15ml气体 其中男16例 女12例 年龄17 77岁 平均46 6 17 8岁 身高164 16 15 88cm 全麻插管18例 脑出血8例 心肺脑复苏2例 均经口插管 选用气管导管型号 均为PortexBlueLine气管导管 B 研究方法 2 测压计系采用Portex专用套囊测压计 可测压力为0 120cmH2O 2 2方法2 2 1研究组 于插管后测定体内套囊容积为0 5 10 15ml时套囊内压力并记录 以后间隔12小时测量一次 当体内套囊内压力为20cmH2O时测量套囊内容积 监测呼吸机峰压以及管道漏气量 拔管后测定体外套囊容积为0 5 10 15ml时套囊内压力 计算出套囊容积为0 5 10 15ml时黏膜承受压力 在体内套囊内压力减去体外套囊内压力 2 2 2对照组1插管完成后 用手指捏感法估计套囊内压力 然后再用Portex专用套囊测压计测定套囊内压力 并测定套囊内注气量 计算出插管时黏膜承受压力 2 2 3对照组2插管完成后 用固定注气法注入一定量气体 然后再用Portex专用套囊测压计测定套囊内压力 并计算出插管时黏膜承受压力 C 结果 1 研究组套囊容积与压力见表1 当气管黏膜受压压力为20cmH2O时套囊内容积7 47 1 21ml 当黏膜受压压力为20cmH2O时应用德尔格Evita4和Evita2dura呼吸机监测呼吸机漏气情况 36例气道峰压在30cmH2O以下时 无漏气形象 6例气道峰压在30cmH2O以上时 有少量漏气 套囊容积 ml 套囊内压力 cmH2O 计算出的黏膜压力 cmH2O 体内体外0000515 5 0 40 2 4 0 16 13 1 0 36 1084 1 12 120 23 4 0 114 61 5 14 100 15均超过12065 3 0 120 例超过120除外 表1套囊容积与压力 2 对照组1体内套囊内压力为78 12 22 78cmH2O 套囊内容积为11 34ml 体外套囊内充气11 34ml时 套囊内压力为21 11 10 09cmH2O 可得出插管时黏膜的压力50 07 6 54cmH2O 3 对照组2根据说明书向套囊内注入15ml气体 测得体内套囊内压力为98 76 13 70cmH2O 体外套囊内压力为33 54 12 76cmH2O 可得出插管时黏膜的压力65 22 11 56cmH2O D 结论 本研究认为 采用Portex专用套囊测压计精确监测气管黏膜受压的压力 方法可靠 操作简单 是监测套囊压力唯一理想的选择 八 最小漏气技术和最小闭合容量技术 为减少套囊对气管壁的压力 在充气时亦可采取最小漏气技术 MLT 和最小闭合容量技术 MOV 使用这二种技术的原则是不影响潮气量 不引起误吸和不造成气管的损伤 不论使用MLT或MOV 套囊的压力一定要保持在35cmH2O以下 即低于正常的毛细血管灌注压 内容提要 一 概述二 套囊类型三 充气装置四 自动调节套囊内压装置五 套囊内压监测与维护六 套囊的基础和临床研究七 定期套囊放气问题八 套囊管理不当并发症九 套囊维护标准方案 套囊监测不可忽视 七 定期套囊放气问题 1 早期的文献强调套囊放气和重新充气的重要性 2 套囊放气和充气的频率从每小时1次到每天4次不等 3 没有指征 并没有必要常规套囊放气 因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力 相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险 不主张 弊大于利 一 放气步骤 1 断离通气机 将人控简易呼吸器 俗称皮球 与气管导管连接 2 在套囊放气同时 挤压简易呼吸器 利用其对气道压力 使气体从气管导管与气管内壁之间腔隙由下向上冲去 将积储于套囊上方的潴留物吹至咽部 立即给套囊充气 防止潴留物逆流 迅速用吸痰管将潴留物吸出 3 如此可重复1 2次 直至咽部无潴留物吸出 4 套囊放气15min 二 定期套囊放气指征 为了评价套囊的漏气情况 为了清除套囊上方的潴留物 为了让病人发声 气切套管 测定套囊内气体的容积 内容提要 一 概述二 套囊类型三 充气装置四 自动调节套囊内压装置五 套囊内压监测与维护六 套囊的基础和临床研究七 定期套囊放气问题八 套囊管理不当并发症九 套囊维护标准方案 套囊监测不可忽视 1 气管粘膜受压的压力超过6cmH2O会使气管粘膜淋巴管受压 淋巴液回流受阻 使气管粘膜水肿肿胀 粘膜纤毛运动受限 2 气管粘膜受压的压力超过35cmH2O会使气管粘膜血流中断 粘膜坏死脱落 甚至造成气管壁穿孔 破裂等严重的并发症 王联壁 贺喜强 李满珍 等 气管插管套囊过度充气导致气管裂开一例 临床麻醉学杂志 1996 12 6 346 3 Seegobin报道 当气管导管套囊内压超过2 9kPa时气管粘膜血流开始减少 达4kPa时 粘膜血流明显减少 粘膜苍白 1984 288 7 965 八 套囊管理不当并发症 4 Leigh认为当气管导管套囊内压在6 7kPa时 15min后气管粘膜可出现明显损伤 部分基膜剥离 而压力达13 3kPa时 15min内基膜开始分离 1997 281 9 1173 5 气管扩张 气管后壁膜部受损 有人报道 曾因囊内压升高至42 56kPa 320mmH