慢性活动性肝炎.doc

慢性活动性肝炎 一：概 述乙型肝炎病毒性慢性活动性肝炎，简称乙型慢活肝，临床症状一般较迁延型肝炎明显。主要表现为劳动能力逐渐减退，乏力，纳差，厌油腻，腹胀持续且明显，常有齿龈出血及鼻出血。有的患者常有低热、月经失调、性功能紊乱或减退，部分患者兼有关节炎、肾炎、糖尿病、干燥综合征等肝外损害表现。二：病 因乙型肝炎病毒性慢活肝主要是因感染乙型肝炎病毒所致，但导致急性乙型肝炎转变成慢性乙型肝炎病毒性慢活肝的原因很多，如失治、误治、过劳、饮酒等，机体免疫功能失调是主要原因。三：症 状1 主要表现为劳动能力逐渐减退，乏力，纳差，厌油，腹胀持续且明显，常有齿龈出血及鼻出血。2 有的患者常有低热、月经失调、性功能紊乱或减退，部分患者兼有关节炎、肾炎、糖尿病、干燥综合征等肝外损害表现。四：诊 断1 有急性乙型肝炎病史，临床症状较重，病程经过以病情反复加剧为其特征。2 患者有劳动能力逐渐减退，乏力，纳差，厌油，腹胀持续且明显，齿龈出血及鼻出血等表现。2 有的患者常有低热、月经失调、性功能紊乱或减退，部分患者兼有关节炎、肾炎、糖尿病、干燥综合征等肝外损害表现。3 体征：面部颜色晦暗，巩膜常黄染，可有蜘蛛痣及肝掌。肝肿大，质地中等或充实感，有压痛及叩痛，多有脾肿大。病情严重者可有黄疸加深、腹水、下肢浮肿、出血倾向及肝性脑病。4 实验室检查：(1)肝功能异常的程度随慢活肝病情起伏而变化，活动期血清转氨酶胆红素升高，血清白蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长，血清ALP和-GT也有不同程度的升高，ICG试验有明显潴留，有肝内胆汁郁积时胆红素明显升高，血清学检查可有贫血、白细胞及血小板减少，凝血因子、均可减少。(2)免疫学检查中血清可检出HBV有关抗原和抗体。免疫球蛋白常增高，特别是IgG，活动期病人抗LSP抗体、LM抗体、类风湿因子可阳性，偶尔测到低滴度的自身抗体，如抗核抗体(ANAs)等。总补体和C3常下降，有时可测出CIC，Ts细胞及NK细胞活力降低。五：西医治疗 1 一般治疗：活动期住院治疗，卧床休息，给予多种维生素，严禁饮酒，妇女避免妊娠。2 抗病毒治疗，可选用干扰素、阿糖腺苷、肾上腺皮质激素、免疫调节剂等药物。3 保肝治疗，可选用水飞蓟素、右旋儿茶素等药物。六：中医治疗慢性活动型肝炎在临床上有活动期与缓解期的区别，在病机上有邪正消长形势的不同变化，在病程上有迁延反复的趋势，在症状上有复杂多变的现象，慢性活动型肝炎两期治疗法具有祛邪扶正与扶正祛邪主次位置的不同，适应慢活肝活动期邪盛正虚及缓解期正虚邪恋的病理变化。因此临床以一法，一方、一药治疗贯穿始终者难以适应肝病复杂的病理机制和症状变化，经多年的临床实践，根据慢活肝湿热弛张，正气不足，起病于脾，寄病于肝，病变主在肝脾两经的病理特点，遵循辨病与辨证相结合，在辨证基础上使用主方主药的治疗原则；制定出扶正祛邪并进，“清”“补”结合，分两期治疗的法则。即：活动期清肝健脾，缓解期柔肝健脾，疏郁贯穿始终，优先化湿，参以活血、合理使用清热解毒药的治疗方法。1 活动期清肝健脾，合理运用清热解毒药慢活肝活动期，临床大都以湿热疫毒内阻，中焦，熏蒸肝胆之病理机制为特点，以黄疸、乏力、纳呆、腹胀为主要见症，肝功能以SGPT、SB上升为突出矛盾。由于病史较长或邪气亢盛的原因机体具有正气损伤的一面但仍以邪毒炽盛为主要矛盾。单纯扶正，不足以驱邪，而纯以祛邪又不利于固本，所谓邪恋则正虚、正虚则邪恋，故治取祛邪扶正并进，以祛邪为主，扶正为辅。祛邪以清肝为首，因温热熏蒸，肝郁有余，病从火化为多，“热者寒之”治则需“清。扶正以健脾为要，因湿热邪毒入侵首脾胃功能不足有关，而脾旺则不受邪，湿无立足之地，再说胃阳偏盛之人，病易从热化，脾湿偏盛之人病易从寒化，有胃气刚生，无胃气则死”，说明脾胃功能偏盛情况，健运与否关系到疾病的转归与预后，此外，健脾药可避免凉药碍胃之弊，可谓一举多得。前贤注重调理脾胃治病，张景岳嘱，“凡欲治病者，必须常顾胃气，孙思邈对调理脾胃的评价：调胃气使气得上下，五脏安定，血脉则和利.”都说明了健脾的重要性与必要性。自拟清肝健脾方茵陈15g柴胡10g赤芍15g郁金10g太子参15g自术15g猪茯苓各10g山楂神曲各15g白花蛇舌草15g。 本方含菌陈蒿汤、小柴胡汤、四君子汤之义而化裁，其中茵陈、柴胡，猪茯苓性平和，可清利肝脾湿热而无伤骨之弊，白花蛇舌草甘淡、凉，为清热解毒要药，赤芍，郁金凉血活血，疏郁行滞；太子参甘苦微寒，既能补气养胃，又能清热潜阴，白术既能实脾燥湿，复能缓脾生津诸药合用，具有清热而不过于昔寒，祛湿而不过于温燥，益气而不致于壅塞之特点。清热解毒药的加减运用，除避免过于苦寒伤胃外，尚可结合症状加减运用，如患者黄疸深重可加用半枝莲，重用赤芍3O6og，SGDT升高显著者加用黄芩、板兰根；面部座疮显著加升麻；鼻衄加仙鹤葶l胭痛加金银花、山豆根、贯众；咳嗽加平地木；索有胃疾选用蒲公英，头昏晕加夏枯草、菊花；便溏加凤尾草，便秘加虎杖等，能得到确到好处的效果。对于湿邪明显，舌苔厚腻，脘痞腹豫，大便稀溏者，可加用苍术、川朴、砂苡仁、苏藿梗、草蔻仁等性温燥湿之品，立足优先化湿的原则，解脱湿遏热伏，胶圆不解的局面，以利热邪清退。2 缓解期柔肝健脾、左以清除余毒恋邪慢活肝活动期得以控制后，SGPT，SB恢复正常由千一场鏖战，正气复又增掼，临床可见气血阴阳的相对不足。我们观察临床床以肝阴不足，脾气亏虚为普遍表现症见口干胁痛乏力便溏、心悸失眠，舌红有裂，边有齿印苔白脉细等，肝功必TTTEuTT、r球旦白升高等蛋白代谢损害为特点。由于HBsAg持续阳性，并且电镜下肝细胞由慢性迁延型病理变化转变为慢性迁延型病理表现，说明病情虽然缓解但并未真正静止，而是处干邪退正虚，余毒未尽的司局面此时如正气不复，仍然会死灰复燃引起疾病缠绵反复，故雪如何安正御邪是缓解期的主要矛盾。治疗应以扶正为主，祛邪为辅。扶正以柔肝健脾共进。柔者，滋其阴血，补其肝体。因肝藏血，体阴而用阳。阴血充足，方能化气为用，职司疏泄之权，故肝阴易损，只宜充沛，唯恐不足。而肝病日久，阴血耗伤，机体阴阳失衡，仍会导致病理变化、正如内经所云：“阴阳都者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。神明之府也。治病必求于。朱丹溪“阳常有余，阴常不足”的理论，亦说明了阴虚阳亢，乃百病丛生的机理所在，主张滋养保精血，以维持身体明刚的相对平衡，以杜绝疾病发生。现代临床的有关实验报导亦提示养阳法对损伤性肝病再有减轻肝细胞坏死及变化，抑制纤维组织增生，及促进肝细胞再生的作用。并提示这一点优于清热利湿，健脾益气、活血化瘀、值得引起临床重视。本人运用柔肝之药，性取甘缓而不腻之品，不影响脾胃运化功能为度。同时由于木赖土荣之理，阴血之源尚须后天脾胃化生，故健脾一法必须贯穿慢活肝治疗的始终。如此肝强脾健，复加祛邪之力，可望疾病治愈。自拟柔肝健脾，清泄余邪方：当归10g，白芍10g枸杞子10g仙灵脾10g黄芪30g白术10g意米30g香附10g鸡内金5g白花蛇舌草15g。本方以景岳调营敛肝饮；归芪汤等为基础化裁其中当归入肝脾，甘温润血活血，与白芍，枸杞共奏柔养肝阴之效，仙灵脾益肝助阳，与阴药合用是取阴阳互济之理；重用黄芪、联合白术，苡米健脾祛湿；香附巯肝理气；白花蛇舌草清热解毒，诸药合用具有养阴血而不滋腻健脾胃而助阳气，清泄余邪之功。临床常见肌肤亢热，胁下瘀积明显者加用炙别甲、龟板、丹参等，失眠多梦加五味子、柏子仁酸枣仁，茯神；纳步椰草蔻仁I大便澹泄加苍术、金樱子、炮姜，石榴皮等。对养明一法，慢活肝缓解期只要湿象不著，临床无明显舌苔厚腻，大便溏泄频数见症的均可应用。对于湿象显著者，在优先化湿脾阳复振之后仍须以柔补肝。 祖国医学认为“正气存内邪不可干”。疾病的过程正邪交争的过程，这种斗争，直接影响着疾病的发展与转归，同时也影响着病证的虚实变化。认真识别邪正消长的不同形势，采取相应的治疗方法，则有利于解决疾病过程中不同环节的主要矛盾，能促使体内阴阳平衡，气血调和，利于病毒消除。中药具有抗病毒能力，改善机体免机能及肝功能等作用。特别是免疫调控作、用更为人们所关注，以及为有关实验研究所证实。祛邪的药物如清热，祛湿讹瘀，可以祛除干扰和破坏机体自身稳定功能的因素。如白花蛇舌草可刺激网状内皮系统的增生，提高白细胞及网状细胞的吞噬功能，刺激嗜银物质倾向于致密化改变等，苡米促进健康人淋巴细胞转化，当归、赤芍具有免疫抑制作用，而扶正药在提高机体免疫力方面起到十分重要的作用。有人总结补阳药大多靛促进抗体提前形成，补阴药大多镗延长抗体存在的时间，补气药对增强网状内皮系统吞噬功能较为突出。扶正与祛邪药物的有机配合运用，则发挥了免疫调控的能力。慢活肝的病理机制与病毒感染引起抑制性细胞系统功能降低，从而使自身稳定功能受封破坏：导致免疫反应出现有关。应用中药免疫具有药源广，副作用小，运用灵