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丙型肝炎的诊断与治疗（初级保健医师版）2014-05-14 23:23 来源：丁香园 作者：lucky-snake 字体大小： 丙型肝炎是肝硬化、肝细胞癌和肝移植的常见原因。虽然该病通常无症状，但新的筛查建议将提高初级保健医生对其的认识。快速发展的治疗推荐使得该病对许多患者而言是可治疗的。认识该病并启动对合适患者的治疗将减少其进展为肝硬化和肝细胞癌的几率。初级保健医生面临着处理丙型肝炎患者合并疾病如慢性疼痛和高脂血症的难题，也可能需要治疗丙型肝炎。密苏里大学堪萨斯分校的Huffman博士和北卡罗来纳大学教堂山分校的Mounsey博士在2014年3-4月的J Am Board Fam Med上发表了一篇临床综述，探讨了初级保健医生在丙型肝炎诊治中的作用，现将主要内容编译如下。一、引言丙型肝炎是美国肝移植的首要原因，也是肝硬化和肝癌的常见原因。据估计，全球约有410万HCV患者，占总人口的1.6%，由于该病通常无症状，导致许多人未意识到疾病。丙型肝炎为血源性感染，最常见的感染途径是静脉注射毒品。1.丙型肝炎的筛查在有感染风险或已知接触史的患者应考虑进行丙型肝炎的筛查（表1）。美国疾病预防和控制中心以及美国预防保健工作组建议1945-1965年出生的人进行一次筛查，因为该人群在常规预防措施未实施前可能已有接触史且无法向其初级保健医生回忆或报告风险因素，导致该人群中疾病的未确诊率较高。对有风险因素的患者进行丙型肝炎筛查的敏感度为90%，即发现1例丙型肝炎病例需要筛查不到20人。二、临床表现在感染HCV的患者中，黄疸、腹痛或更常见的非特异性流感症状如乏力、肌痛和恶心的发生率为25%-30%，但大多数患者无症状。在此期间，丙氨酸氨基转氨酶和天冬氨酸氨基转移酶水平快速上升，常达到正常上限值的10倍。约50%-80%的HCV感染患者可进展为慢性感染，定义为：初次感染后病毒持续存在超过6个月。慢性丙型肝炎通常无症状，常因偶然检查出肝脏转氨酶水平升高而被发现。当出现症状时，患者可表现为非特异性症状如恶心、厌食和乏力或体检发现肝硬化体征。已报道丙型肝炎可引起多种肝外表现，但其与许多疾病的相关性仍有疑问。丙型肝炎可引起混合型冷球蛋白血症和B细胞非霍奇金淋巴瘤，并且可能在某些风湿性、内分泌和皮肤疾病（如风湿性关节炎和皮肌炎）中发挥作用。三、诊断在急性丙型肝炎患者中，最早可于接触后7天检测出HCV RNA，但抗HCV抗体可能要到接触后6-8周才能检测出。同时检测出抗HCV抗体和HCV RNA可诊断为慢性丙型肝炎（图1）。在对无症状患者进行丙型肝炎筛查时，安排进行抗HCV抗体的实验室检测是适当的；检测出HCV RNA抗体即可确诊丙型肝炎。图1. 丙型肝炎的诊断流程丙型肝炎患者的初始评估为了确定患者是否需要接受治疗，必须对他们进行治疗禁忌症和疾病严重度的评估（表2和表3）。患者通常需要接受肝脏活检以确定肝病的严重度，但近来肝脏活检的应用受到质疑，因为它有发生并发症的风险，虽然几率较小但确实存在。血清学和超声检查可能有助于确定疾病严重度，但目前的指南并不推荐。代偿性肝硬化（胆红素1.5 g/dL，国际标准化比率(INR) 3.4 g/dL，血小板75,000 k/mm3，并且无腹水或肝性脑病的证据）或活检显示纤维化的患者应接受丙型肝炎治疗。目前的治疗指南强调治疗决策应根据患者的总体健康和个人偏好进行个体化调整。因此尽管研究数据提示无纤维化或硬化活检证据的患者在未来10-20年发生肝脏相关并发症或死亡的风险较低，但一些患者可能仍需要接受治疗。对于未接受治疗的患者，应每年监测肝功能，如转氨酶水平升高应考虑肝脏活检。四、治疗治疗丙型肝炎是为了降低进展为终末期肝病或肝细胞癌的风险。治疗的目标是HCV RNA持续降低，称为持续病毒学应答（SVR），定义为治疗后24个月检测不出HCV RNA。研究发现，SVR与全因死亡率下降30%-50%相关。治疗方案的选择依据病毒的基因型。对于美国最常见的基因1型，患者需接受三联治疗，包括聚乙二醇干扰素、利巴韦林以及boceprevir和telaprevir两者之一，后两者为具有直接抗病毒活性的蛋白酶抑制剂。加入有直接抗病毒活性的蛋白酶抑制剂可提高治疗的成功率（在基因1型HVC感染者中定义为SVR），并缩短部分患者的治疗疗程。虽然两药的疗效相当，但telaprevir的给药方案更简单，因而在此详细介绍（表4和图2）。基因2-6型HCV感染者接受聚乙二醇干扰素和利巴韦林（每日800mg）治疗24周。图2. 慢性基因1型HCV感染患者接受以telaprevir为基础的治疗。二联疗法：聚乙二醇干扰素+利巴韦林；三联疗法：telaprevir+聚乙二醇干扰素+利巴韦林。两种蛋白酶抑制剂都与多种药物有相互作用，应检查患者当前使用的所有药物。贫血是治疗常见的不良反应，其发生率在接受蛋白酶抑制剂治疗的患者中达到49%，可通过减少利巴韦林剂量进行处理。其他常见的不良反应包括皮疹、瘙痒、恶心和腹泻。丙型肝炎治疗的发展很快，有超过40种药物在研发中，包括干扰素和利巴韦林类似物、疫苗、免疫调节剂和直接抗病毒药物。随着丙型肝炎治疗的不断进展，初级保健医生可能也需要在丙型肝炎治疗中发挥更积极主动的作用，一些地方已经通过远程医疗开展工作了。丙型肝炎患者的初级治疗对甲型或乙型肝炎没有免疫力的患者应进行预防接种。肝硬化患者还应接种肺炎球菌疫苗，每年接种灭活流感疫苗。应建议所有慢性丙型肝炎患者戒酒以降低肝硬化的发生风险，并提供治疗机构的转诊。酒精可显著增加丙型肝炎患者发生肝硬化的风险，对于重度饮酒者（平均175g/d），比值比可达147.2。甚至适度饮酒也可增加部分患者进展至肝硬化的风险。静脉使用毒品者应转诊至适当的戒毒结构治疗。肥胖是肝病进展的风险因素，因为肥胖患者可发生非酒精性脂肪性肝炎综合征，因此应帮助肥胖患者减重。应对患者进行行为指导以降低传染的风险，包括避免捐献血液和血浆。在单一性伴侣中通过性传播丙型肝炎的风险较低，每年约为0.07%，在这些伴侣中并不强制使用避孕套。在男性同性恋者（尤其是HIV感染者）中性传播的几率较高。应告诫患者避免共用牙刷、剃须刀和其他可能被血液污染的用品。慢性丙型肝炎不应作为HMG辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）治疗的禁忌症，此类药未来可能成为丙型肝炎的治疗选择。如果有肝衰竭的证据如黄疸或胆红素水平升高，则应避免使用他汀类。血清转氨酶水平升高（超过基线值的3倍或超过正常上限值的5倍）的患者不应使用他汀类，但如转氨酶水平下降则可开始使用。肝硬化患者的疼痛治疗特别有争议。许多医疗人员因对乙酰氨基酚的潜在肝毒性而避免将其用于慢性肝病患者。然而，在4g/d的治疗剂量下，对乙酰氨基酚通常是安全的，但一些专家建议更低的剂量2g/d。非甾体抗炎药因有导致肝肾综合征或胃肠道出血的可能，故应避免用于肝硬化患者。由于患者的药物代谢功能受损，使用阿片类药物可诱发肝性脑病，因此应尽量减少此类药物的使用。如果需要使用阿片类药物达到充分麻醉，应使用最低有效剂量，并考虑延长给药间隔。初级保健医生还可能需要处理干扰素治疗诱发的抑郁。总体而言，一旦患者出现抑郁症状，就可以开始给予选择性5羟色胺再摄取抑制剂治疗。一些小规模研究评估了选择性5羟色胺再摄取抑制剂预防抑郁的效果，但结果不一。因此，目前的数据支持等待症状出现时治疗而不是预防性治疗。有丙型肝炎和肝硬化的患者发生肝细胞癌的风险增加，应每年或每半年进行超声筛查。单独检测甲胎蛋白水平不应作为筛查手段，除非无法进行超声检查。目前的指南还推荐对丙型肝炎治疗成功的患者和肝活检证实桥接纤维化的患者进行持续筛查，但有效性数据滞后于推荐