超声膈肌功能评估在指导重症COPD机械通气患者撤机中的应用.doc

超声膈肌功能评估在指导重症COPD机械通气患者撤机中的应用摘要：目的：总结分析导重症COPD机械通气患者撤机中超声膈肌功能评估对其指导作用。方法：以2014年1月到2016年12月期间接收的90例重症COPD机械通气撤机患者为研究对象，其中撤机成功的48例为观察组，撤机失败的42例为对照组，对两组患者通过自主呼吸实验（SBT）进行超声膈肌功能评估，回顾分析两组患者评估的相关资料。结果：在不同时间段的右侧膈肌位移以及膈肌收缩速度等指标方面，观察组和对照组之间具有一定的差异性（P0.05），具有统计学意义。结论：对于重症COPD机械通气患者采用超声膈肌功能评估能够有效地指导患者的撤机，提高扯机成功率，其中临界条件为右侧膈肌位移大于1.14mm，膈肌收缩速度不超过1.46cm/s，预测价值较高，可结合其它指标进行联合应用。关键词：超声膈肌功能评估；重症COPD；机械通气；撤机；应用分析Application of ultrasonic diaphragm function evaluation in the guidance of weaning from mechanical ventilation in patients with severe COPDAbstract Objective: To summarize and analyze the role of ultrasound in evaluating the function of diaphragm in weaning from mechanical ventilation in patients with severe COPD. Methods: 120 cases of patients with severe COPD mechanical ventilation wearing treated in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as the research objects, 48 cases of whom were the successful weaning as the observation group and 42 cases of whom were weaning failure as the control group. The ultrasonic diaphragm function of the patients in two groups was assessed by spontaneous breathing test (SBT) and the related data was retrospectively analyzed. Results: There were significant differences in indexes of right diaphragmatic displacement and diaphragmatic contraction velocity at different time between the observation group and the control group (P 0.05), which had statistical significance. Conclusion: Evaluation of diaphragm function by ultrasound can effectively guide the wearing of patients for patients with severe COPD mechanical ventilation and improve the success rate of pulling machine. The critical condition for the right diaphragmatic displacement was greater than 1.14mm, and the diaphragmatic contraction rate was not more than 1.46cm/s. The forecast value is high, and this method can be used combined with other indexes. Key words evaluation of diaphragm function; severe COPD; mechanical ventilation; weaning; application analysis COPD在治疗过程中机械通气发挥着重要作用，但是长期机械通气容易引发呼吸机相关性肺炎，而呼吸机撤离过早又会影响到治疗效果，因而正确的确定重症COPD机械通气患者撤机时间对于患者的治疗效果影响较大1。本文结合笔者整理的重症COPD机械通气患者病例，就超声膈肌功能评估在指导重症COPD机械通气患者撤机中的应用分析如下：1、临床资料及方法1.1一般资料 以2014年1月到2016年12月期间接收的90例重症COPD机械通气撤机患者为研究对象，其中撤机成功的48例为观察组，撤机失败的42例为对照组。观察组中男性25例，女性23例，年龄3578岁、平均年龄为（55.35.8）岁，病程14年、平均病程（2.20.7）年，机械通气时间315天、平均时间为（7.42.1）天；对照组中男性22例，女性20例，年龄3776岁、平均年龄为（55.15.6）岁，病程14年、平均病程（2.30.6）年，机械通气时间214天、平均时间为（7.52.0）天；所有患者参照2002年中华医学会颁布的慢性阻塞性肺疾病诊治指南确诊为慢性阻塞性肺疾病，所有患者中排除严重肝肾功能不全、精神异常、传染病、心血功能不全、胸腹腔手术史以及治疗护理依从性较差的患者。观察组患者与对照组患者在基本资料方面差异性较小，能够进行比较（P0.05）。1.2方法 所有患者在检测过程中采用的仪器为开立S9超声彩色多普勒诊断仪，对采用呼吸机进行机械通气的患者，常规全身健康状况以及呼吸功能检查后，根据医院呼吸机撤机标准对行机械通气的患者进行尝试性的撤机，撤机过程中根据自主呼吸实验进行超声膈肌功能评估，评估过程中，患者采用平卧位，超声探头频率为3.5MHz5.0MHz，使用该探头对患者双侧腋前线下部肋间隙处进行常规扫查，可将患者的肝脾作为探测过程中的窗口，将超声波结束方向朝向膈顶位置，要求角度不小于70，根据监测的膈肌位移以及吸气时间，计算出患者在呼吸过程中膈肌的收缩速度。1.3观察指标2 本次研究中观察在自主呼吸实验开始后0min、5min以及30min内的吸气时间以及右侧膈肌位移（DE），由此计算出患者的膈肌收缩速度，同时根据患者在实验过程中的工作特征曲线（ROC）计算出膈肌功能相关指标在撤机成功以撤机失败患者中的临界值以及对应的曲线下面积，同时计算采用膈肌功能预测撤机成功的准确率。1.4统计学分析 整理本次研究中的关键数据，并使用统计学软件SPSS19.0对相关数据进行分析处理，本次研究中对撤机成功预测准确性采用率（%）表示，右侧膈肌位移以及膈肌收缩速度则采用平均值标准差（s）表示，前者使用卡方检验，后者使用t检验，检验后如果P0.05，则表明存在明显差异以及统计学意义。同时绘制不同指标对应的ROC曲线。2、结果2.1不同时间段自主呼吸实验中右侧膈肌位移 在不同时间段自主呼吸实验中右侧膈肌位移指标方面，观察组和对照组存在较大的差异性，具有统计学意义（P0.05），数据见表1；通过绘制的ROC曲线计算出AUC，在30min时的AUC为0.861，此时右侧膈肌位移临界值为1.14，对应的准确度为95.61%。表1 观察组和对照组不同时间段自主呼吸实验中右侧膈肌位移比较（s，cm）组别例数0min5min30min观察组481.080.311.560.651.780.79对照组420.960.261.250.541.360.61t/4.3915.0415.265P/0.050.050.052.2不同时间段自主呼吸实验中膈肌收缩速度比较 在不同时间段自主呼吸实验中膈肌收缩速度方面，观察组和对照组存在较大的差异性，具有统计学意义（P0.05）。相关数据见表2。通过绘制的ROC曲线计算出AUC，在30min时的AUC为0.745，此时膈肌收缩速度最佳临界值为1.46，对应的准确度为62.21%。表2 观察组和对照组不同时间段自主呼吸实验中膈肌收缩速度比较（s，cm/s）组别例数0min5min30min观察组481.120.281.480.351.640.38对照组421.360.261.750.441.940.52t/4.2814.9444.973P/0.050.050.053、讨论 慢性阻塞性肺疾病（COPD）属于一种慢性气道炎症，慢性咳嗽、呼吸困难以及胸闷气短等均属于临床典型症状，在老年人群中发病率较高，对于明确诊断的患者应及时进行治疗，如果治疗不及时，患者可引发多个组织器官的缺氧，严重的可造成患者死亡3。机械通气作为重症COPD患者临床治疗的重要方法，在具体治疗过程中发挥着重要作用，但是呼吸机最佳的撤机时间对于保证患者治疗效果、降低机械通气医疗费用以及降低呼吸机相关性肺炎的发生均有重要作用，对此应寻找有效的指标对机械通气撤机时机进行预测，保证撤机的成功率4-5。 COPD患者在撤机过程中会存在膈肌的疲劳以及呼吸负荷过重等情况6，这样可对患者进行超声膈肌评估，也就是通过对患者呼吸负荷相关指标以及膈肌收缩功能的监测为患者呼吸机的撤离提供参考，在超声膈肌评估方面常用的指标为右侧膈肌位移以及膈肌收缩速度，这两项指标能够较好的反映出患者收缩肌力的实际情况，可为临床呼吸机的撤离提供参考7-8。 本次研究中通过对比撤机成与撤机失败患者在不同时间段的右侧膈肌位移以及膈肌收缩速度，随着时间延伸，右侧膈肌位移以及膈肌收缩速度均呈现出上升趋势，而撤机成功组和撤机失败组在不同时间段的指标数据方面存在着差异性，根据这一差异性可用于指导COPD患者机械通气撤机时机，提高撤机的成功率9-11。 综上所述，对于重症COPD机械通气患者采用超声膈肌功能评估能够有效地指导患者的撤机，提高扯机成功率，其中临界条件为右侧膈肌位移大于1.14mm，膈肌收缩速度不超过1.46cm/s，预测价值较高，可结合其它指标进行联合应用。参考文献1伍春燕,黄宏,朱辉严,刘滨,莫建伟,邹宇君,叶先钦,钟穂斌. 超声膈肌功能评估在指导COPD机械通气患者撤机中的临床价值研究J. 临床和实验医学杂志,2016,12:1203-1206.2徐平,刘媛媛,宋卫东,曾飞球,罗华,杨虹. COPD急性加重机械通气患者下呼吸道病原菌分布和耐药现状J. 中国呼吸与危重监护杂志,2010,04:348-352.3居琪晅. COPD患者BiPAP无创机械通气压迫性损伤的预防干预J. 护理学杂志,2010,19:31-32.4陈玲,周青山. SIMV+PSV机械通气模式对COPD呼吸衰竭患者的疗效观察J. 武汉大学学报(医学版),2015,01:125-128.5文永康. 肺泡灌洗联合机械通气治疗COPD并呼吸衰竭的分析J. 临床肺科杂志,2013,01:27-29.6夏艺,管宇,范丽,张铁峰,刘士远,李兵,于红. 3D-DCE MR灌注成像与HRCT容积成像对慢性阻塞性肺疾病肺功能评估的对照研究J. 临床放射学杂志,2013,05:733-737.7王新杰. COPD急性加重期和稳定期患者的肺功能评估及其与血清促炎因子、趋化因子的相关性J. 海南医学院学报,2016,21:2629-2632.8李艳,何家富. 机械通气治疗COPD前后细胞因子IL-8、IL-1