阑尾炎ppt课件

第三十九章阑尾炎 本章内容 阑尾的解剖生理概要 急性阑尾炎的临床病理和分型 急性阑尾炎的诊断 急性阑尾炎的鉴别诊断 急性阑尾炎的手术治疗方法 特殊阑尾炎的特点和处理原则 1 解剖生理概要 2 解剖生理概要 位置 体表投影 McBurney点尖端位置 回肠前位 盆位 盲肠下位 盲肠外侧位 盲肠后位 回肠后位 3 阑尾系膜 双层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞血管 肠系膜上动脉 回结肠A 阑尾A阑尾V 回结肠V 肠系膜上V 门V神经 由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入 传入的脊髓节段在T11 T12 约平脐 故当急性阑尾炎发作时 常表现为脐周牵涉痛 4 急性阑尾炎 最多见的急腹症大多数病人能及时就医 获得良好的治疗效果 但是 有时诊断相当困难 处理不当时可发生一些严重的并发症 到目前为止 急性阑尾炎仍有0 1 0 5 的死亡率 因此如何提高疗效 减少误诊 仍然值得重视 5 急性阑尾炎 病因 阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生 粪石阻塞 一 阑尾管腔的阻塞粪石阻塞 约占35 粪石是成年人 的主要原因 淋巴滤泡的增生 阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织 肿胀引起阑尾腔的狭窄 在青少年 约有60 是由淋巴组织肿胀而诱发 其它异物 如食物中的残渣 寄生虫盲肠和阑尾壁的病变 阑尾开口附近盲肠壁的炎症 肿瘤及阑尾本身息肉 套叠等 6 病因 二 细菌感染 多为G 大肠杆菌 和厌氧菌 三 胃肠道疾病影响如急性肠炎 炎性肠病等可直接蔓延至阑尾 或引起阑尾管壁肌痉挛 使血运障碍而致炎症 7 急性阑尾炎 临床病理分型 临床特点 急性单纯性阑尾炎 症状体征较轻 无腹膜炎体征 急性化脓性阑尾炎 蜂窝织炎性阑尾炎 局限性腹膜炎体征 坏疽性及穿孔性阑尾炎 弥漫性腹膜炎体征 阑尾周围脓肿 右下腹固定压痛包块 8 1 急性单纯性阑尾炎病变多只限于粘膜和粘膜下层阑尾肿胀 内腔狭窄 镜下粘膜糜烂或溃疡出血 9 2 急性化脓性阑尾炎炎症累及阑尾壁全层 多数有小脓肿形成阑尾肿大明显 表面脓苔周围有脓性渗出物 形成局限性腹膜炎 10 3 急性坏疽性阑尾炎阑尾显著肿胀 有脓苔 其间有坏死部分 伴或不伴有穿孔 11 4 阑尾周围脓肿在化脓或坏疽基础上 阑尾被大网膜和肠管所包裹 形成局部炎性包块 12 正常阑尾 急性阑尾炎 慢性阑尾炎 急性单纯性阑尾炎 坏疽性阑尾炎 吸收 病理转归 炎症消退 局限化 炎症扩散 13 症状 1 腹痛 典型症状 转移性右下腹痛 疼痛程度 位置有所不同1 始于脐周和上腹部 不严重 不固定 呈阵发性 阑尾管腔阻塞后扩张 收缩引起的内脏神经反射性疼痛 2 约6 8h后 腹痛转移并固定在右下腹 呈持续性 炎症侵及浆膜 壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛 3 70 80 转移性 也有一开始就表现右下腹痛 4 穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减 腹痛可暂时减轻 但出现腹膜炎后 腹痛又会持续加剧 临床表现 14 临床表现 2 胃肠道症状 厌食 恶心 呕吐 腹泻 肠麻痹1 恶心 呕吐最常见 早期为反射性 晚期与腹膜炎有关 2 便秘或腹泻 3 盆腔位阑尾炎 里急后重和尿频 4 腹膜炎肠麻痹 腹胀和停止排气排便 持续性呕吐 15 临床表现 3 全身症状 乏力 寒战 高热 脉速1 头痛 乏力 发热等全身中毒症状 体温多在37 5 39 之间 阑尾炎症所致 一般38度左右先有腹痛 后发热 如先发热后有腹痛应考虑其它病变有时体温不升高 特别是老年人2 化脓性 坏疽性阑尾炎伴腹膜炎 畏寒 高热 体温可达39 40 以上 3 门静脉炎 黄疸 16 临床表现 体征 1 强迫体位 弯腰行走 双手按压右下腹部 平卧时 右髋常呈屈曲位 2 压痛 最常见体征 主要诊断依据 右下腹固定性压痛 麦氏点 早期即存在 程度各不相同3 腹膜刺激征 出现时提示阑尾已化脓 坏疽或穿孔 化脓性 局限性 坏疽穿孔性 弥漫性4 右下腹包块 右下腹固定压痛包块 周围脓肿5 肛门指诊 炎症向盆腔蔓延 直肠前壁触痛 17 辅助体征 结肠充气试验 Rovsing试验 腰大肌试验闭孔内肌试验 18 右下腹压痛点 阑尾根部体表投影点A点 麦氏点B点 兰氏点C点 苏氏点D点 中立点 阑尾根部体表投影点A点 麦氏点B点 兰氏点C点 苏氏点D点 中立点 麦氏点 McBurney spoint 在脐与右侧髂前上棘连线的中外1 3交界处 兰氏点 Lanz spoint 在两侧髂前上棘连线的中 右1 3交界处 苏氏点 Sonmeberg spoint 在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处 中立点 在马氏点和兰氏点之间的区域内 距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处 19 结肠充气试验Rovsing ssign 一手压住左下腹另手按压近端结肠结肠积气传至盲肠 阑尾 引起右下腹痛为阳性 20 左侧卧位 右下肢向后过伸 右下腹痛 说明阑尾在盲肠后位 腰大肌征 21 闭孔肌征 仰卧位 右髋 右膝屈曲90 向内旋转 右下腹痛 阑尾靠近闭孔内肌 22 临床表现 辅助检查 1 血常规 WBC升高2 腹部平片 无特异性 主要用于鉴别诊断3 Bus CT 阑尾脓肿时4 腹腔镜 非必需检查 23 阑尾脓肿 24 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔 右侧输尿管结石 妇产科疾病 异位妊娠破裂卵巢滤泡或黄体囊肿破裂急性输卵管炎急性盆腔炎急性肠系膜淋巴结炎 其它 急性胃肠炎 胆道感染 回盲部肿瘤等 25 误诊病例类型分析 某医院06 9 08 12 98例诊断阑尾炎病例误诊7例术后确诊分别为 急性坏疽性胆囊炎1例急性胰腺炎1例Meckel憩室2例黄体破裂出血1例急性输卵管积脓1例盆腔炎1例 26 鉴别诊断 与内科急腹症的鉴别 右下肺炎和胸膜炎 可反射性引起右下腹痛 但肺炎及胸膜炎常有咳嗽 咳痰及胸痛等呼吸道症状 胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等 腹部体征不明显 右下腹压痛不存在 胸部X线确诊 急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童上感后 临床上可表现为右下腹痛及压痛 但本病伴有高烧 腹痛压痛较为广泛 有时尚可触到肿大的淋巴结 局限性回肠炎 20 30岁青年人较多见 急性期时 病变肠管充血 水肿刺激右下腹壁层腹膜 出现腹痛及压痛 位置局限于回肠 无转移性腹痛的特点 腹部体征广泛 有时可触到肿大肠管 可伴有腹泻 大便检查成分异常 27 与妇产科急腹症的鉴别 右侧输卵管妊娠 破裂内出血刺激右下腹而腹痛 但常有停经及早孕史 发病前可有阴道出血 病人继腹痛后有内出血及休克现象 妇科检查可见阴道内有血液 子宫稍大伴触痛 右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征 卵巢囊肿扭转 有盆腔包块史 且发病突然 为阵发性绞痛 可伴轻度休克症状 妇科检查时能触到囊性包块 并有触痛 B超证实有囊性包块 卵巢滤泡破裂 未婚女青年 月经后两周发病 因腹腔内出血引起右下腹痛 体征轻 腹穿可抽血 急性附件炎 已婚妇女 有白带过多史 发病多在月经来潮之前 妇科检查可见阴道有脓性分泌物 子宫两侧触痛明显 右侧附件有触痛性肿物 28 与外科急腹症的鉴别 溃疡病急性穿孔 穿孔后胃内容物流注右髂窝 引起右下腹急性腹痛 但多有溃疡病史 多有暴饮暴食的诱因 发病突然且腹痛剧烈 查体板状腹 腹膜刺激征以剑突下最明显 X线有游离气体 腹穿可抽出消化道液体 急性胆囊炎 胆石症 胆囊炎常有胆绞痛史 伴右肩背部放散痛 检查时可有莫菲氏征阳性 可触到肿大的胆囊 B超显示胆囊肿大和结石声影 右侧输尿管结石 绞痛沿输尿管向外阴部 大腿内侧放射 右下腹压痛和肌紧张不太明显 腹部平片可发现阳性结石 而尿常规有大量红细胞 急性美克尔憩室炎 右下腹痛及脐周慢性疼痛 当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时 应仔细检查末段回肠至少1米 以免遗漏发炎的憩室 急性胰腺炎 油腻饮食后先左上腹起始的腹痛 血尿Amy CT检查等 29 胆囊穿孔误诊急性阑尾炎l例 患者 男性 38岁 农民 因劳累及高脂餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心 呕吐及腹泻 转移性右下腹痛8h来诊 曾在当地诊断为急性胃肠炎 给予庆大 山莨菪碱 未见好转 既往有胆结石5年 体检 T38 P88 min BP16 11kPa 急性痛苦面容 神清 心肺未见异常 腹部平坦 莫非征阳性 右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张 肝脾肋下未触及 肠鸣音2 3 min 化验 WBC12 4 109 L N86 L14 诊断为急性阑尾炎 经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体 阑尾正常 考虑胆汁外溢 后将切口向上延伸至胆囊显露 胆囊底见一0 2cm 0 3cm破口 行胆囊切除术 腹腔内清洗及引流 术后20d痊愈出院 起病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛 是由于胆囊破溃后胆汁外溢流入右下腹刺激腹膜所致 故误诊为急性阑尾炎 30 急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿动静脉瘘门静脉炎 31 急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿 阑尾周围脓肿 常见部位有盆腔 膈下和肠间隙 临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀 腹膜刺激征象 压痛性包块和全身感染中毒症状等 治疗 B超定位穿刺引流或置管引流 切开引流 阑尾周围脓肿保守治疗后易复发 治愈后择期阑尾切除 32 急性阑尾炎的并发症 内 外瘘 阑尾周围脓肿如未及时引流 一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破 也可向膀胱 阴道或腹壁穿破 形成各种内瘘或外瘘 治疗 瘘管造影了解其范围走行 切除瘘管 扩开引流 33 急性阑尾炎的并发症 门静脉炎 pylephlebitis 阑尾静脉中的感染性血栓 沿肠系膜上静脉至门静脉 致门静脉炎症 临床有肝肿大和压痛 黄疸 畏寒 高热等 可发展为细菌性肝脓肿 治疗 阑尾切除 大剂量抗生素 34 治疗 除阑尾周围脓肿 其它类型尽早手术切除术前准备 术前4 6小时应禁饮食 确定手术时间后可给适量的镇痛剂 已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素 有弥漫性腹膜炎者 需行胃肠减压 静脉输液 注意纠正水 电解质紊乱 心和肺等主要脏器功能障碍者 应与有关科室协同进行适当处理 35 治疗 单纯性阑尾炎 阑尾切除术 腹腔镜切除 一期缝合化脓 坏疽阑尾炎 阑尾切除术 引流 一期缝合穿孔阑尾炎 经腹直肌切口 阑尾切除术 引流 一期缝合手术切口 右下腹麦氏切口 经腹直肌切口 36 4 阑尾周围脓肿主要采取非手术疗法如炎症无局限倾向 可考虑行脓肿引流炎症控制数3 6月后择期行阑尾切除术 37 术后处理 继续支持治疗 包括静脉输液 止痛镇静及抗感染等 引流物要及时拔除 切口按时拆线 注意防治各种并发症 38 手术切口 右下腹麦氏切口 右下腹经腹直肌切口 39 阑尾切除图解 40 41 42 残端 纯石炭酸 酒精 生理盐水三棒消毒 43 逆行切除阑尾 44 出血切口感染 最常见粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪瘘 阑尾切除后并发症 45 阑尾切除后并发症 出血 1 系膜结扎线松脱 系膜血管出血 可引起腹腔内大出血 需紧急再次手术止血 2 残断结扎线松脱 残断出血 可引起下消化道出血 对症处理 必要时手术 46 阑尾切除后并发症 切口感染 最常见 未穿孔 1 穿孔达7 9 穿孔并腹膜炎时高达30 多因手术时污染切口 存留血肿和异物 引流不畅所致 表现为手术后2 3日体温升高 切口局部胀痛或跳痛 局部有红肿 压痛 应拆除缝线 扩开引流 清除异物 局部换药 47 阑尾切除后并发症 粘连性肠梗阻 局部炎症重 手术损伤 异物 术后卧床早期手术 术后早期下床活动 先保守治疗 效果不佳时考虑手术 48 阑尾切除后并发症 阑尾残株炎 阑尾残断保留过长 粪石残留 阑尾炎表现 钡剂灌肠可明确诊断 症状重者再次手术切除阑尾残株 49 阑尾切除后并发症 粪瘘 阑尾残断结扎线脱落 盲肠壁损伤 盲肠原有结核或肿瘤 引流物压迫 类似阑尾周围脓肿表现 非手术治疗可闭合 不闭合者手术治疗 50 阑尾切除后并发症 腹腔残余感染 主要见于化脓性阑尾炎 阑尾穿孔的病人 腹腔脓液未能完全清除 自身抵抗力低下 抗生素使用不足 腹膜炎 腹腔脓肿表现 彻底清除腹腔脓液 大量使用抗生素 提高自身免疫力 51 新生儿急性阑尾炎 少见 术前确诊难 穿孔 死亡率高 早期手术小儿急性阑尾炎 进展快 病情重 体征不典型 穿孔 死亡率高 左右下腹对比 右下腹肌紧张 早期手术妊娠期急性阑尾炎 较常见 压痛上移 易扩散 早期手术 临产时行剖宫产老年人急性阑尾炎 症状体征不明显 易延误诊断及治疗 早期手术慢性阑尾炎 特殊类型阑尾炎 特点和治疗原则 52 小儿急性阑尾炎 发展快 病情重 1岁内婴儿穿孔率高达80 死亡率高达2 3 小儿的大网膜发育不健全 局限能力差 临床不典型 高热 呕吐突出 也有腹泻 上感 扁桃体炎 急性肠炎可能是诱因 小儿查体常不合作 体征不明显 应立即手术切除阑尾 53 老年急性阑尾炎 主诉不强烈 体征不典型 腹痛不明显 常无转移特点 已穿孔刺激征也不明显 有时右下腹已出现包块 临床很似回盲部肿瘤 临床表现轻而病理改变重 老年人阑尾壁薄 阑尾动脉硬化 穿孔率高 老年人大网膜已萎缩 穿孔后炎症不易局限 死亡率较高 随年龄的增大而增高 高龄不是手术的禁忌症 注意处理伴随的心血管疾病 糖尿病 54 妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约20 妊妇死亡2 随子宫增大 阑尾尖端呈反时针方向旋转 压痛点