气管镜麻醉.ppt

气管镜检查治疗麻醉进展与全麻气管镜麻醉方案构建 上海市肺科医院麻醉科李明星 1897年支气管镜问世三个历史阶段传统硬质支气管镜时代纤维支气管镜时代现代电子支气管镜 纤维支气管镜 电视硬质支气管镜共用时代 气管镜发展史 1897年问世 支气管镜之父 德国科学家柯连 古斯塔夫斯 GustavKillian 1860 192 将食管镜进入气管取骨性异物1899年 美国医生薛瓦利埃 杰克逊 ChevalierJackson 1865 1958 美国 气管食管学之父 对传统硬质支气管镜的发展作出了非凡的贡献1934年w B Saunders公司出版了Jackson所著的气管镜 食管镜和胃镜的专著 2O世纪中叶 Broyles等使硬质支气管镜检查成为胸外科的主要诊疗手段之一1968年日本国立癌中心气管食管镜室主任池田茂人 ShigetoIkeda 1925 2001 在JohnsHopkins医学院向世人介绍了纤维支气管镜 被誉为支气管镜发展历史上的里程碑1983年美国WelchAllyn公司研制成功电子摄像式内镜 不久日本Asahi Pentax公司即推出了电子支气管镜 中国最早开展气管食管镜手术徐荫祥教授于1940 1941年赴美国费城坦伯尔大师从Jackson教授20世纪5O年代初已有多家医院可以将硬质支气管镜用于气道异物的摘取和气管结核的诊断1967年开始在我国大 中医院使用2O世纪7O年代初 一些单位开始使用纤支镜 气管镜在诊 治肺部疾病中广泛应用 检查诊断活检 治疗 气管镜下 气道异物取出 气管支气管支架放置微波 激光 电烧灼 治疗气管支气管狭窄肺泡灌洗 灌注药物 治疗肺部感染氩气刀或微波 局部药物注射 治肿瘤 肺减容 Reportedmortalityratsandincidencesofmajorcomplicationassociatedwithfibreopticbronchascopy MPShelley etc Thorax 1989October 44 10 769 775 气管镜检查 治疗总体情况 incidenceofcomplication GeraciG AnnItalChir 2007May Jun 78 3 183 92 last30yrs from1974to2006 On107969bronchoscopies to31 麻醉与气管镜发展 20世纪中叶 麻醉技术水平限制了硬质气管镜的发展其它原因 软镜的出现与迅速发展麻醉技术 安全性提高 1981年起硬质气管镜重新受到重视其它原因 操作孔大的优点气管内介入治疗的兴起 气管镜检查麻醉发展逐步更安全 不断完善气管镜技术的完善和更高要求人们物质文化生活的进步 更高要求 气管镜检查麻醉方法 局部麻醉局部麻醉 镇静药物全身麻醉 用药 早年地卡因 1992年起渐被利多卡因取代含漱法导管导向气管内滴注法滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法喷雾法环甲膜穿刺法雾化法Re 局部麻醉方法 含漱法1 地卡因溶液 仰头含漱2 3次 30 1 次地卡因毒性反应目前很少采用Re 导管导向气管内滴注法A 用注射器连接细长 约15cm 导管由鼻腔插入 令患者深呼吸 同时注入2 利多卡因2ml 重复一次 麻醉药经咽喉流入声门B 注射器连接细长 约15cm 导管对准声门和气管注入2 利多卡因C 由纤支镜镜体侧孔注入2 利多卡因Re 滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法药液滴鼻或经鼻喷洒吸入 患者主动吸气过程中使利多卡因随气流到达声门进入气管 以达麻醉效果Re 喷雾法用喷雾器 1 地卡因喷3 4次2 利多卡因间2 3分钟一次 3 4次喷雾鼻腔及咽喉部Re 环甲膜穿刺法是下呼吸道粘膜表面麻醉的好方法 穿刺针经环甲膜穿刺注入地卡因或利多卡因穿刺后一般不需追加用药 效果可靠 无喉头喷雾时的恶心呕吐等病人顾虑Re 雾化法包括超声雾化法 压缩雾化和氧气驱动雾化法Re 超声雾化法2 利多卡因超声雾化吸入20 30分钟可加入阿托品0 5mg 20ml雾化后颗粒1 5um 大部分3 4um药物分布均匀 颗粒小 容易向支气管远端弥散 安全性大病人容易接受Re 压缩雾化PARIBOY压缩机加TIA喷嘴加入利多卡因进行压缩雾化麻醉雾化颗粒平均8 5um药物分布均匀 易沉积于咽喉部和大管效果满意Re 氧气驱动雾化法用氧气作动力驱动雾化氧流量4 6l min 2 利多卡因8 10ml 4 8min颗粒分布均匀 易沉积咽喉和大气道可改善缺氧病人易于接受Re 至少60 未镇静病人气管镜检查后诉有很不愉快的感觉 纤支镜检查病人的术后问卷调查结果 95 的病人认为检查比较痛苦36 的病人认为难以忍受75 的病人认为应在无知觉状态下完成检查 局部麻醉 镇静药物 ReesPJ Thorax1983 38 624 7 6 无镇静47 术前给弱镇静药物17 操作过程中静脉用镇静药物19 术前给弱镇静药物 操作过程中静脉用镇静药物12 采用全身麻醉 SimpsonFG etc Tharax 1986 41 311 7 常用镇静药物阿片类 度冷丁 阿芬太尼 吗啡苯二氮卓类 咪唑安定 安定阿片类 苯二氮卓类度冷丁50mg 咪唑安定0 06mg kg 老年人1 2mg芬太尼2ug kg 镇静目的 病人舒适 配合检查和治疗遗忘 抗焦虑和适当镇痛药物选择苯二氮卓类抗焦虑和致遗忘阿片类或局部麻醉药镇痛 局部麻醉 镇静药物的安全性和有效性较局部麻醉 病人舒适度提高病人仍述有不适不能为检查 治疗操作者提供良好的条件有些死亡和危及生命的并发症被认为与镇静药物的使用有关 局部麻醉 镇静药物方法的安全保障 拮抗药物 氟马西尼纳洛酮 局部麻醉局部麻醉 镇静药物为气管镜检查 治疗带来了什么 存在些什么问题 优点 简便 易行 便宜病人清醒 自主处理呼吸问题的能力强缺点 病人紧张 操作时频死感 不适感明显应激明显 由应激引发的并发症发病率高检查 治疗时体动 呛咳 气管舒缩影响操作难于完成长时程检查 治疗操作有些麻醉方法需时长 实施过程中病人不适镜体通过声门时可能损伤 术后发声异常概率高 局部麻醉方法评价 优点 有局部麻醉的效果镇静药物可减轻患者的不适感 可能无不良记忆对由应激所致的并发症有预防作用 局部麻醉 镇静药物 方法评价 缺点 因镇静药物应用 使低氧等危及生命的并发症发生率增高减轻患者不适感和消除不良记忆的效果不恒定 个体差异 可能有体动 呛咳和气管舒缩存在 影响检查和治疗医患配合可能不如单纯局部麻醉长时程检查和治疗 风险加大 麻醉学科发展至今我们能 我们可以 为气管镜检查和治疗做些什么 病人要求 舒适 无痛苦 无记忆安全操作者要求 安全无体动 无呛咳 无气管舒缩方便操作操作时间不受限制 气管镜检查需要我们做些什么 我们能做到吗 Re 全身麻醉无痛气管镜检查 治疗技术 在不知不觉中完成检查和治疗 更安全 更舒适 无痛气管镜技术开展的基础 病人需求 顾虑焦虑体动呛咳痛苦医学发展的需要 多种经气管镜治疗技术的开展麻醉药物 方法的进展和快通道麻醉 全麻新概念无痛胃镜 无痛肠镜 无痛人流等成功开展无痛气管镜技术探索无痛气管镜滞后 速效 短效麻醉用药物的出现 异丙酚 依托咪酯 七氟醚 瑞芬太尼 芬太尼 爱可松 万可松 咪唑安定拮抗药物 美解眠 氟马西尼 纳洛酮 新斯的明方法 TIVA这些使麻醉方法有效 可控性强Re 全麻新理念全麻 无意识 无知晓 体动麻醉 应激 植物神经系血管活性药物可以成为麻醉组成吗 理论基础Re 无痛气管镜滞后于无痛胃肠镜 无痛人流等的原因 麻醉医师和内镜操作医师共用气道一度缺少兼顾患者安全和操作者方便的解决方 案一旦发生问题比较严重 危及患者生命 全麻气管镜麻醉方案构建 理想的气管镜全麻应具备 有效控制气道有效预防肾上腺素能反应降低呼吸道的反应性病人无痛苦 无知晓 无不良记忆手术野静止 检查 治疗不受干扰不限制检查 治疗时间有效预防误吸麻醉苏醒平稳 镇静镇痛肌松功能平衡 全麻要素 镇静是气管镜全麻的基本要求预防应激 降低呼吸道反应性 提供病人无痛苦无知晓无不良记忆不能完全提供静止的操作野 过深镇静风险加大 不限制检查时间 镇痛不是所有的气管镜全麻都需要气管镜下治疗操作常需但镇痛药物亦提供有效的镇静 并便于拮抗镇痛药物提供有效镇痛 镇静同时对循环的干扰小 肌松不是所有气管镜全麻均需采用肌松提供很好的操作野 不干扰检查和治疗肌松后的主要问题是气道控制和通气管理局麻 局麻 镇静和全麻不使用肌松药均有通气管理问题 使用肌松后有效控制气道的通气管理一定意义上较其它方法的通气管理更容易选择合理有效的气道控制和通气管理方法 气管镜全麻的关键问题气道控制和通气管理 气道控制和通气管理的方法 经鼻导管供氧经气管镜体面罩高频喷射通气气管内导管置入喉罩置入 To60 经鼻导管供氧适用于全麻后保留自主呼吸病人呼吸频率和通气量应足够 氧流量3 4L min头尽量后仰 防止舌后坠安全性差备进一步控制气道的措施 Re 经气管镜体经纤支镜体侧孔供氧 可控制呼吸 需保留自主呼吸 安全性差经硬质气管镜侧孔供氧 可进行控制呼吸控制呼吸时镜体周围漏气解决方案 加大氧流量在镜体前端加套囊经镜体供氧需注意某些治疗性操作燃烧问题 Re 面罩面罩吸氧可提高吸氧浓度可自主呼吸或辅助 控制呼吸下置入纤支镜 特殊面罩 Pat 面罩 面罩控制呼吸对操作影响大面罩控制呼吸胃胀气可能性大安全性不够 Re 高频喷射通气一般采用频率60次 min 吸呼比1 2 驱动压0 8 1Kpa几乎不影响操作者可能将瘤体 血液或组织碎片吹入下呼吸道和肺内可提供足够氧合 但CO2逐渐增高 因而限制操作时间需特殊设备 Re 是气管镜全麻呼吸管理的有效方法 但不是最好方法导管口径对操作带来不便 故应尽量选用较大口径的导管成年人用FOB的外径一般为5 6mm 气管导管内径不能小于8 8 5mm对气管中上段病变 由于允许置入的导管浅 导管易滑脱 置入过深易损伤病变部位不能进行声门附近的检查和治疗安全性高 Re 气管内导管置入 喉罩置入我们推荐的纤支镜全麻的有效 安全 简便的通气管理方法 喉罩用于成人 儿童和婴儿帮助气管镜检查和治疗 提供通气通道喉罩与气管插管和Patil s面罩通气的有效性相当 纤支镜通过时更容易 Tuck etc Anaesthintensivecare1991 19 472 3Walker Anaesthesia1991 46 519MaekawaH Anesthesiology 1991 75 169 70PatilV Anesthesiology 1982 57 69 70 肌松不一定需要声门 声带可见 声门附近病变容易检出较大口径的纤支镜 吸引 活检钳可通过喉罩使用使气道阻力更小 较气管插管提供更有效的氧供和通气检查或治疗后可见声带活动情况病人耐受性好 MaekawaH etc Anesthesiology1991 75 169 70MzNameeCJ Thorax1991 46 141 2 喉罩与气管插管相比 具有以下优点 有人提出通过喉罩 从纤支镜中也可进行气道肿瘤的激光切除术 但有如下问题纤支镜较硬质气管镜视野更小气道内发生出血等危及情况时处理不及硬质气管镜方便 喉罩放置喉镜辅助确保放置位置用于纤支镜检查 在镜体进入过程中可及时发现异常喉罩位置 并及时纠正 Re 功能平衡是病人安全的重要保证 无痛纤维支气管镜检查麻醉常用药物 异丙酚 作用迅速 代谢消除率快 能有效抑制咽喉反射 且下颌松弛 声带外带定 咳呛发生率低芬太尼 起效迅速 能有效抑制应激反应 对循环影响小 可能呼吸抑制 可有效拮抗 舒芬太尼强效的阿片类镇痛药 药效为芬太尼5倍 10倍 起效快 对呼吸循环影响小咪唑安定强效镇静药 顺性遗忘作用 有特异性拮抗药 吸入麻醉药七氟醚地氟醚 肌肉松弛药 爱可松 司可林 万可松等可减少手术中喉痉挛 咳嗽 呛咳 呕吐的发生率 而且还可以避免声带的异常活动和保持声门的持续开放 更有利于FOB的插入操作非去极化肌松药可有效拮抗 无痛纤维支气管镜麻醉的用药方式 吸入间断静脉推注靶控输注 TCI 更容易保持稳定的麻醉深度 且少有循环波动和意外清醒 患者自主呼吸更易维持 全麻气管镜检查常用的麻醉方法 自主呼吸全身麻醉优点 保留自主呼吸 有一定安全性没有通气导管干扰缺点 麻醉深度不稳定未控制气道如采用吸入麻醉药污染环境支气管镜检查治疗时间受限不能有效防止误吸 联用高频喷射通气不气管插管全身麻醉优点 潮气量小 呼吸道压低和声带活动少可提供较满意的氧供可为检查操作提供满意条件缺点 有将瘤体 血液或组织碎片吹入下呼吸道和肺内的可能需要有特殊设备操作时间受限 经气管插管控制呼吸全身麻醉麻醉后插入气导管控制呼吸吸入或静脉全身麻醉 优点 气道受控制 安全 气体交换误吸 不限制操作时间缺点 声门和上段气道被气导管占用 不能进行这些部位的检查和治疗气管导管内径不应小于8 8 5mm 否则纤支镜不能通过 或影响通气苏醒后可能咽喉不适或影响发声 喉罩控制呼吸全身麻醉优点 有效控制气道不占用气道不限制检查 治疗时间有效防止误吸苏醒后无咽喉不适缺点 需特殊设备 喉罩 选用速效 短效的麻醉用药 熟练掌握麻醉用药物的药效药代动力学拮抗药物应用 保证气管镜检查 治疗术毕快速苏醒的策略 常用拮抗药物氟马西尼 咪唑安定纳洛酮 阿片类药物新斯的明 非去极化肌松药 拮抗药物使病人能迅速觉醒并自己处理术后问题如咳嗽 呼吸等减少苏醒时间氟马