11慢性肝炎.doc

教案首页第 次课 授课时间： 教案完成时间：课程名称西医内科年级2001专业、层次中西医结合本科任课教师杜正光专业技术职务讲师授课方式大课学时8授课题目（章、节）消化系统 第十二章 慢性肝炎基本教材及主要参考书： 内科学 第五叛 主编：叶任高 人民卫生出版社出版 参考书；诊断学、组织胚胎学、系统解剖学、病理生理学。教学目的与要求：一、了解慢性肝炎是一常见病。二、掌握本病的临床表现和诊断要点，熟悉鉴别诊断。三、掌握本病的治疗原则。大体内容与时间安排、教学方法：1、概述；定义、目前的发病情况，着重指出本病是一种非常多见的疾病。（35分钟）2、病因和分类；介绍可能的发病原因。（35分钟）3、着重指出甲肝、乙肝、丙肝和丁肝的发现及其致病作用和传播途径。（35分钟）4、病理；基本病理：变性：坏死：再生：浸润：淤胆。（20分钟）5、临床表现：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容。病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻-中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少。（35分钟）6、实验室检查和其它检查；肝功检查是重点。（35分钟）7、诊断与鉴别诊断：流行病学史；临床症状、体征、化验、B超；急性：黄疸，无黄疸。慢性：重型：急性、亚急性、慢性、重型。淤胆型：（30分钟）8、治疗：去除病因，对症治疗，提高T淋巴细胞免疫功能；抗病毒治疗；干扰素治疗。（25分钟）9、预防：管理传染源；切断传播途径；保护易感人群；被动免疫，主动免疫。（25分钟）教学重点、难点： 重点；肝功检查；临床表现；诊断与鉴别诊断。预防。 难点：乙肝、丙肝的发现及其致病作用。注：1、“教案首页”二号宋体，居中。2、其余各项标题拦五号宋体。 页码居中（教案续页）基本内容辅助手段和时间分配一、概述：是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏炎症和坏死病变为主的一组病。二、病因；病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见。药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等。其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等。自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等。其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等。三、分类：病毒性肝炎的临床类型急性肝炎 急性无黄疸型急性黄疸型 慢性肝炎 轻度中度重度重型肝炎 急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 淤胆型肝炎肝炎肝硬化病原学分型甲型肝炎病毒（HAV） RNA 乙型肝炎病毒（HBV） DNA 丙型肝炎病毒（HCV） RNA 丁型肝炎病毒（HDV） RNA 戊型肝炎病毒（HEV） RNA乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。四、发病机理：免疫介导的肝损伤为主。乙肝的组织损伤主要由机体免疫应答所致，亦可能有HBV引起组织的损伤。乙型肝炎肝细胞膜上有HBcAg和HLA-类抗原双重表达被CD8+T细胞双重识别作用导致肝细胞溶解。CD4+T通过表面的HLA-类复体与B细胞上表达的HBsAg,HBcAg及HLA-类Ag相结合而被激活后，促进B细胞释放抗-HBs以清除HBV。(1)免疫耐受：HBeAg是可溶性抗原，大量产生可导致免疫耐受。(2)细胞因子的作用:TNF、IL-1,IL-6水平均上升，可能与T细胞与抗原之间相互作用有关。也可能是机体清除病毒手段之一。五、传播途径：乙型肝炎 水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物。性传播：不少见。密切接触：有可能。饮食传播：可能性较小。垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触。经胎盘及生殖细胞传播：有可能。医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格。垂直传播是我国HBV感染的主要模式丙型肝炎 经血和血制品：输血后抗-HCV(+)占85%左右(60-80%)；性接触传播：只占很小比例,多数HCV(+)的配偶传播几率为零，男同性恋的传播几率为4-7%。日常生活接触：HCV(+)的家庭成员受染几率很小，但比普通人群的高。垂直传播：可能性很小；散发发病：社区获得性病例感染的机理尚不清楚。六、病理：基本病理：变性：坏死：再生：浸润：淤胆。七、临床表现：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容。病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；四、实验室检查和其它检查1、血像2、肝功能检查血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）（3）谷氨酰转移酶（-GT）和碱性磷酸酶ALP (AKP)胆红素测定（1）血清胆红素（2）尿二胆3、甲胎蛋白（AFP）4、白蛋白、球蛋白5、凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）6、病毒感染血清标志物的临床检测及意义乙型肝炎HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者 不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DNA检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。丙型肝炎HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性。抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化。HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据。五、诊断：流行病学史：临床症状、体征、化验、B超。六、鉴别诊断1.胆结石：Fever、Fat、Female、Forty的特征；2.肝癌：3.中毒：如药物、酒精性肝病等；4. 感染：如伤寒、败血症、出血热等；七、防治：治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。去除病因，对症治疗。慢性乙型肝炎:1.提高T淋巴细胞免疫功能：胸腺肽。2.抗病毒治疗：干扰素，阿糖腺苷，拉米呋啶；3.干扰素治疗：丙型肝炎目前国际公认的药物：INF-a宜大剂量、长疗程（6-12个月）八、预防管理传染源 切断传播途径 保护易感人群 乙肝的预防被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白主动免疫：基因工程疫苗已推广基因疫苗在研究中丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段免疫球蛋白的预防效果也不肯定慢性肝炎可能演变为肝癌，要严密随访。大课（幻灯）120分钟重点重点重点重点重点重点重点重点重点（教案末页）小结1、概述：是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏炎症和坏死病变为主的一组病。2、病因和分类；介绍可能的发病原因。3、着重指出甲肝、乙肝、丙肝和丁肝的发现及其致病作用和传播途径。4、病理；基本病理：变性：坏死：再生：浸润：淤胆。5、临床表现：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容。病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻-中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少。6、实验室检查和其它检查；肝功检查。7、诊断与鉴别诊断：流行病学史；临床症状、体征、化验、B超；急性：黄疸，无黄疸。慢性：重型：急性、亚急性、慢性、重型。淤胆型。8、 治疗：去除病因，对症治疗，提高T淋巴细胞免疫功能；抗病毒治疗；干扰素治疗。9、 预防：管理传染