葡萄膜炎的病因分类和诊断

葡萄膜炎的病因分类和诊断 中山医科大学中山眼科中心卫生部眼科学实验室谢楚芳 葡萄膜炎的病因 感染性细菌病毒真菌螺旋体原虫寄生虫等 葡萄膜炎的病因 非感染性 物理 手术 热损伤外源性机械性损伤化学 酸 碱 药物过敏反应 对外界抗原 葡萄膜炎的病因 非感染性 与免疫异常有关自身免疫反应内源性对眼内变性组织反应对坏死的肿瘤组织反应部分类型伴有全身疾病 葡萄膜炎的分类 按病因分类 最理想 但不容易按病理形态分类 肉芽肿性非肉芽肿性 按解剖部位分类 前葡萄膜炎中间葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎 按病程分类急性 3月慢性 3月按发作情况分类突发性或隐袭性初发或复发 按渗出物性质分类 化脓性渗出性 浆液性纤维素性 诊断 临床诊断 病史 症状 体征病因诊断 临床表现有关实验室检查 病史 眼外全身疾病史局部病灶接触史 职业工作环境家族史过敏史 病史 眼部手术史外伤史眼病发作情况初发或复发突发或隐袭病程 急性慢性治疗情况 症状和体征 不同类型有不同症状和体征眼部检查 裂隙灯眼底镜三面镜动态观察眼内变化 症状 前葡萄膜炎急性 突发 症状明显疼痛 畏光 流泪视力减退慢性 发病缓慢症状不明显 症状 中间葡萄膜炎发病隐袭眼前黑影飘动视物模糊视力减退 症状 后葡萄膜炎眼前黑影飘动闪光感 视物变形暗点 视力减退 体征 前葡萄膜炎结膜 睫状充血或混合充血房水 闪辉 细胞前房 积脓 积血 纤维絮状渗出KP 大小 形态 颜色 数量 分布虹膜 水肿 粘连 结节 萎缩 膨隆 新生血管瞳孔 缩小 闭锁 膜闭玻璃体 混浊 前葡萄膜炎并发症 角膜后弹力层皱折角膜带状变性并发性白内障继发性青光眼低眼压眼球萎缩 体征 中间葡萄膜炎眼前段炎症轻玻璃体雪球样混浊睫状体平坦部雪堤样渗出周边视网膜炎 血管周围炎 中间葡萄膜炎并发症 黄斑囊样水肿并发性白内障视网膜脱离 体征 后葡萄膜炎玻璃体混浊眼底病灶局限性播散性弥漫性不同病期有不同表现不同组织损伤有不同表现 后葡萄膜炎并发症 黄斑区视网膜前膜黄斑区及视乳头水肿视神经炎视神经萎缩视网膜下新生血管形成视网膜脱离视网膜劈裂玻璃体萎缩眼球萎缩 实验室检查 超声波眼底血管荧光造影血液检查 血常规 肝 肾功能ESR RF ASO CRP抗核抗体抗DNA抗体HLA分型免疫功能血管紧张素转化酶 溶菌酶抗EB病毒抗体 抗单疱病毒抗体抗巨细胞病毒抗体抗钩端螺旋体抗体 抗弓形体抗体 实验室检查 皮肤实验 PPD 弓虫素 Kveim 针刺反应X线检查 胸部骶髂关节骨关节CT扫描病源体检查 取房水 玻璃体作细菌 真菌培养和病毒分离应用PCR技术查病源体组织活检 视网膜 脉络膜 根据炎症累及部位推测病因 巩膜葡萄膜炎风湿性关节炎强直性脊椎炎炎症性肠道疾病 角膜葡萄膜炎 单疱病毒带状疱疹病毒角膜移植排斥 前葡萄膜炎 虹膜炎 特发性虹膜炎HLA B27相关性疾病强直性脊椎炎Reiter s综合征炎症性肠道疾病牛皮癣 牛皮癣性关节炎Behcet s病 虹膜睫状体炎 与JCA相关的慢性虹膜睫状体炎Fuchs 异色性虹膜睫状体炎类肉瘤病梅毒Masquerade综合征 睫状体炎青光眼睫状体炎综合征晶体诱导性葡萄膜炎中间葡萄膜炎平坦部炎 慢性睫状体炎眼内炎 后葡萄膜炎 视网膜炎局灶性 弓形体病盘尾丝虫病囊虫病 视网膜炎 多灶性 梅毒脑膜炎球菌念珠菌病单疱病毒巨细胞病毒 脉络膜炎 局灶性 弓形体病结核病诺卡 放线 菌病 脉络膜炎 多灶性 组织胞浆菌病交感性眼炎VKH综合征匍行性脉络膜炎鸟枪弹样脉络膜病变梅毒类肉瘤病 脉络膜炎 弥漫性 Eales 病胶原性血管病 弥漫性葡萄膜炎 全葡萄膜炎 类肉瘤病梅毒VKH综合征Behcet s病 Masquerade综合征 前段 视网膜母细胞瘤白血病眼内异物恶性黑色素细胞瘤青少年黄色肉芽肿 Masquerade综合征 后段 视网膜色素变性网状细胞瘤视网膜脱离淋巴瘤视网膜母细胞瘤恶性黑色素细胞瘤多发性硬化 1100例葡萄膜炎分类情况 急性慢性合计 前葡萄膜炎37816954749 73中间葡萄膜炎864613212 00后葡萄膜炎37100 91全葡萄膜炎16125041137 36合计6284721100100 各型葡萄膜炎病因分析 病因例数 VKH综合征22520 45风湿性关节炎14913 55Behcet病676 09单疱病毒363 27Fuchs综合征232 09结核病70 64急性视网膜坏死70 64交感性眼炎60 55水痘带状疱疹病毒50 45钩端螺旋体50 45人工晶体40 36青睫综合征40 36晶体源性20 18Sjogren综合征20 18其它 病灶感染 感冒 111 00不明原因54749 73 Vogt 小柳 原田综合征 中山医科大学中山眼科中心卫生部眼科学实验室谢楚芳 Vogt 小柳 原田综合征 一种累及全身多器官系统包括 眼耳皮肤脑膜的炎症性疾病 历史回顾 1906年Alfred Vogt报告1例 以眼前段炎症为主1929年Koyanagi报告6例类似病例1926年Harada报告1例类似病例以眼后段炎症为主伴渗出性视网膜脱离 流行病学 种族 多见于有色人种亚洲人 日本中国西班牙人拉丁美洲人 巴西美国印地安人白种人少见 流行病学 VKH在葡萄膜炎中所占百分比 日本 6 8 9 2 中国 北京14 2 广州16 8 20 45 美国 1 4 流行病学 性别 美国 女性比男性多见占55 78 日本 女性占38 77 5 中国 男略多于女年龄 多见于20 50岁季节 好发于春季和秋季 病因及发病机制 病毒感染自身免疫色素细胞既是抗原又是靶组织免疫遗传HLA DR4 DRw53HLA DQW3HLA DRB1 0405 临床表现 前驱期 持续数天 突然发病 脑膜刺激症状严重者中枢神经系统受累少数轻度精神紊乱脑脊液压力暂时升高淋巴细胞增多 眼病期 持续数周 双眼同时发病 少数例外 症状 视力急剧下降眼痛畏光闪光感视物变形 眼病期体征 前段 急性渗出性虹膜睫状体炎后段 视乳头水肿充血视网膜水肿静脉充盈纡曲黄斑区放射状皱折渗出性视网膜脱离 恢复期 持续数月至数年 炎症逐渐消退多数患者虹膜后粘连眼底呈晚霞状周边网膜有散在性黄白点状渗出灶皮肤脱色素改变 慢性复发期 肉芽肿性炎症反复发作慢性全葡萄膜炎伴前葡萄膜炎急性发作单独后葡萄膜炎复发很少见 眼部主要并发症 继发性青光眼并发性白内障视网膜下新生血管膜 眼外表现 神经系统 头痛 颈强直感冒样症状听觉 耳鸣 听力下降皮肤 白发 脱发 白癫风 实验室检查 荧光眼底血管造影超声波腰椎穿刺 临床表现明显者 不需要作此检查 电生理检查 EOG ERG 诊断 典型病例 病史 症状 体征不典型病例 参考A 美国1978年葡萄膜炎协会通过诊断标准B 结合有关实验室检查 诊断标准 1978 1 患者没有眼外伤及眼手术病史2 下列4种表现最少出现3种a 双侧慢性虹膜睫状体炎b 后葡萄膜炎渗出性视网膜脱离视乳头水肿充血晚霞状眼底c 中枢神经系统受累脑脊液淋巴细胞增多d 皮肤 白癫风 白发 脱发 Vogt 小柳原田综合征的诊断标准 1999年 加利福尼亚 1 初次发生葡萄膜炎之前无眼球穿通伤及内眼手术史2 无其它眼病的临床或实验室依据3 双眼受累4 神经 听觉表现 因不同病期而异 5 皮肤 头发改变 1 完全性伏格特 小柳 原田氏病 应具有标准1 5的表现 2 非完全性伏格特 小柳 原田氏病 须具有标准1 3和4或5的表现 鉴别诊断 交感性眼炎结节病眼Lyme病APMPPE后巩膜炎颅内肿瘤葡萄膜渗漏综合征原发性眼内B 细胞淋巴瘤 治疗 原则 控制炎症 保护视力药物 皮质类固醇为首选药物全身给药 口服强的松及时 足量 以后逐渐减量维持4 6个月 局部 点眼严重者结膜下注射注意 毒副作用 禁忌症 潜在感染 细胞毒性剂 环磷酰胺苯丁酸氮芥硫唑嘌呤注意 毒副作用禁忌症定期查血象肝 肾功能 免疫抑制剂 环孢霉素AFK506注