肾性贫血的诊治思路

肾性贫血的诊治思路 肾性贫血的诊断与治疗 前言肾性贫血 基本概念治疗的目标值及思路ESA的应用 rHuEPO治疗的剂量 途径 频率及安全性 达依泊汀 CERA的应用 口服ESA铁剂的应用 是否缺铁及其程度的判断 补铁的途径和剂量 评估补铁效果其它因素是什么 怎么办结语 CKD贫血诊断标准 成年男性 13 0g dL成年女性 12 0g dL KDOQI2006 CKD贫血治疗指南 KDOQI2006 CKD贫血治疗指南 贫血的诊断 2012KDIGO 成人CKD患者贫血的诊断 男性Hb 13 0g dl 130g l 女性Hb 12 0g dl 120g l 儿童CKD患者贫血的诊断 0 5 5岁儿童Hb 11 0g dl 110g l 5 12岁儿童Hb 11 5 0g dl 115g l 12 15岁儿童Hb 12 0g dl 120g l 贫血检测的频率 1 2无贫血的CKD患者 何时检测血红蛋白浓度CKD1 2期患者存在临床提示时CKD3期患者每年至少检测一次CKD4 5期非透析患者每年至少检测两次CKD5期HD和PD患者至少每三个月检测一次1 3对于未用ESA治疗的CKD贫血患者 何时检测血红蛋白浓度CKD1 2期患者存在临床提示时CKD3 5期非透析和CKD5期PD患者至少每三个月检测一次CKD5期HD患者至少每月检测一次 贫血的筛查 CKD合并贫血的患者 使用以下检测项目作为初始贫血的评估全血细胞计数 CBC 应包括Hb浓度 红细胞计数 白细胞计数和分类 血小板计数网织红细胞计数血清铁蛋白水平血清转铁蛋白饱和度 TSAT 血清维生素B12和叶酸水平 如何评价CKD贫血 起始评估应包括下列项目全血细胞计数Hb水平HCT白细胞计数 血小板计数网织红细胞绝对数血清铁蛋白TSAT或者CHr 网织红细胞内血红蛋白量 CKD与贫血 贫血是CKD的主要并发症之一 即使是早期CKD Hb随肾功能不全进展逐渐下降Jungers NephrolDialTransplant2002 17 1621 1627贫血与CKD患者肾损害进展相关贫血与CKD患者CVD并发症 生存期等相关 CKD贫血治疗的靶目标 治疗的靶目标接受ESA治疗的CKD患者 其Hb水平2000 11 12g dL2006 11 13g dL2007 11 12g dL 但应当不 13 0g dL2012 11 12g dL 美国KDOKI 和US FDA通知 CKD贫血治疗措施 ESA铁剂其它药物或非药物辅助治疗输血 个别特殊情况去除贫血的其它危险因素 ESA治疗CKD贫血 什么是ESA ESA的种类 传统ESA 普通EPO 长效ESA 达依泊汀 Darbepoetin CERA 新ESA EPO类似物口服ESA 达依泊汀 Darbepoetin CERA治疗慢性肾脏病贫血的有效性和安全性试验 国内已完成多中心临床试验 EPO epoetinalphaEPO epoetinbetaEPO epoetindeltaEPO epoetinomegaEPO衍生品种 类似物 darbepoetinalpha 达依泊丁 CERA EPO的不同品种与类似物 对于rHuEPO诱导治疗期的患者 建议皮下给药以减少不良反应的发生 对非血液透析的患者 推荐首先选择皮下给药 对血液透析的患者静脉给药可减少疼痛 增加患者依从性而皮下给药可减少给药次数和剂量 节省费用 对腹膜透析患者 由于生物利用度的因素 不推荐腹腔给药 ESA治疗CKD贫血 初始剂量透析前CKD患者一般皮下给药 剂量50 100U kg w 或2000 3000u 次 每周1 2次 透析患者皮下给药100 120IU Kg W 每周2 3次 静脉给药剂量 120 150IU Kg W 每周3次 ESA治疗CKD贫血 rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平 诱导治疗阶段应每2 4周检测一次Hb水平 维持治疗阶段应每1 2月检测一次Hb水平 应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量 初始治疗Hb增长速度应控制在每月1 2g dl内稳定提高 4个月达到Hb靶目标值 如每月Hb增长速度2g dl 应减少rHuEPO使用剂量25 50 但不得停用 维持治疗阶段rHuEPO的剂量约为诱导治疗期的2 3 若维持治疗期Hb浓度每月上升 1g dl 应酌情增加或减少rHuEPO剂量25 ESA治疗CKD贫血 剂量调整 HIF 低氧诱导因子PHD HIF羟化酶 可使HIF降解 PHDI PHD 抑制剂 即 HIF稳定剂 PHD I PHD 缺氧 EPO增多 口服型ESA HIF稳定剂 PHD抑制剂 HIF增多 靶目标不变 避免输血 铁剂量随ESA剂量调整 铁营养状况检测 目的 评价贫血程度 指导铁剂应用频率 一般1次 1 3月下列情况应该增加检测频率开始ESA治疗 ESA疗效不充分 静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应 近期出血 出院后 手术后 结果解读结合Hb水平以及ESA剂量 HudsonJQetal ClinTher 2001Oct 23 10 1637 71 最低值理想值 Ferritin 100200 500ng ml TSAT 20 35 45 HRC35pg 35pgFerritin 铁蛋白 TSAT 转铁蛋白饱和度 HRC 低色素RBC百分比 CHr 网织红细胞血红蛋白含量 铁剂治疗的目标值 铁剂治疗 成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗 出现以下情况时 建议尝试静脉铁剂治疗 或CKD非透析患者或可尝试1 3月口服铁剂治疗 2C 非必须 开始使用ESA时 有望使Hb浓度升高 TSAT 30 并且铁蛋白 500ng ml 500ug l 取决于患者的症状和总体临床目标 包括避免输血 活动性感染治愈后贫血相关症状的改善 铁剂治疗 需要补铁治疗的CKD非透析患者 根据缺铁的严重度 静脉通路情况 先前对口服铁剂治疗的反应 先前口服或静脉铁剂治疗的副作用 病人主诉和费用 选择铁剂治疗的方式 随后CKD患者铁剂治疗的指导 需根据近期铁剂治疗后Hb的反应 持续地血液丢失 铁状态检测 TSAT和铁蛋白 Hb浓度 应用ESA治疗的患者中ESA无反应和ESA剂量 各参数的变化趋势和患者的临床情况 铁剂治疗 2 1 5合并贫血且未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者 当TSAT 20 且铁蛋白 100ng ml 100ug l 时 推荐口服铁剂 或CKD透析患者应用静脉铁剂 治疗 1D 2 1 6已接受ESA 未接受铁剂治疗的所有儿童CKD患者 推荐口服铁剂 或CKD透析患者应用静脉铁剂 治疗 以维持铁蛋白 100ng ml 100ug l 1D 口服铁剂治疗 口服铁剂硫酸亚铁0 1 0 2 3 日琥珀酸亚铁0 1 0 2 3 日其它 蔗糖铁 右旋糖酐铁静脉用铁 蔗糖铁 右旋糖酐铁 达标方法 两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式阶段性补铁每当铁营养状况低于目标值时 给予静脉铁剂治疗持续维持治疗小剂量铁剂规律性持续治疗 维持铁营养状况达标两种方式的铁剂累积剂量相当维持稳定血清铁水平所需静脉铁剂量为20 60mg wk 蔗糖铁总累积剂量 相当于总缺铁量 决定于血红蛋白水平和体重 蔗糖铁的剂量和用法应该遵循个体化原则 总缺铁量可按照下列公式计算得出 体重低于35kg 目标Hb 130g l 储存铁 15mg kg体重体重超过35kg 目标Hb 150g l 储存铁 500mg 系数0 24 0 0034 0 07 1000血红蛋白铁含量 0 34 血容量 7 体重 1000 毫克至克换算 剂量和给药方式 总缺铁量 mg 体重 kg 目标Hb 实际Hb g l 0 24 储存铁 mg 给药方式 蔗糖铁仅通过静脉给药为强碱性溶液 pH值为11 绝对不能通过皮下或肌肉给药 以避免静脉周围渗漏 必须用0 9 氯化钠溶液稀释后才能输注 剂量和给药方式 静脉滴注 每5ml铁剂 100毫克 用100ml0 9 氯化钠溶液稀释 至少滴注15分钟以上 每周3次 每次不超过200毫克 静脉注射 每5ml铁剂 100毫克 在5分钟内注完 每周3次 每次不超过200毫克 注射至透析器中 在血液透析的中期 可以将维乐福 直接注射至透析器的静脉端 操作同静脉注射 剂量和给药方式 HD患者 静脉铁剂疗效优于口服铁剂 静脉铁剂显著提高Hb水平 治疗后Hb水平g dl 差异均具有统计学显著性 静脉铁剂显著降低ESA剂量 平均ESA剂量IU kg 16wk 平均ESA剂量IU 次 差异均具有统计学显著性 HD患者 静脉铁剂显著降低ESA剂量 差异均具有统计学显著性 不良因素的干扰 rHuEPO治疗的低反应性 EPO抵抗 定义 皮下注射rHuEPO达到300IU Kg W或静脉注射rHuEPO达到500IU Kg W 30000IU W 治疗4个月后 Hb仍不能达到或维持靶目标值 称为EPO抵抗 EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏 EPO抵抗的其它原因 炎症性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 维生素缺乏 恶性肿瘤 营养不良 溶血 透析不充分 ACEI ARB和免疫抑制剂等药物的使用 脾功能亢进 EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 PRCA 等 继发性甲旁亢对骨髓的影响 营养不良程度与血清铁蛋白的关系 血清铁蛋白 蛋白 热量营养不良程度 铁代谢 新标志物 铁调素 Hepcidin 27 18 铁调素 Hepcidin 与血清铁蛋白的关系 铁调素 铁蛋白 血透病人血清CRP与铁蛋白的关系 血透病