糖皮质激素在血液疾病中的合理应用江滨.ppt

肾上腺糖皮质激素在血液病中的应用 北京大学人民医院江滨 主要内容 糖皮质激素治疗血液病的药理作用糖皮质激素在血液病中的临床应用 糖皮质激素治疗血液病的药理作用 免疫抑制抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递溶解淋巴细胞 抑制细胞免疫和体液免疫 刺激骨髓造血功能 增加红细胞和血红蛋白含量 作用较弱 糖皮质激素治疗血液病的适应症 多发性骨髓瘤 MM 主要药物 过敏性紫癜 淋巴瘤 主要药物 特发性血小板减少性紫癜 ITP 首选 急性淋巴细胞白血病 ALL 主要药物 自身免疫性溶血性贫血 AIHA 首选 特发性嗜酸粒细胞增多症 IHES 首选 再生障碍性贫血 AA 增殖性 免疫介导 再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍性贫血非重型再障重型再障 纯红细胞再生障碍性贫血 初始剂量 泼尼松40 60mg d 或甲泼尼龙32 48mg d减量 待血红蛋白升到正常 每周递减2片 至1 2片 d 如果3 4周治疗无效 开始减停 维持 1 2片 d 维持时间3 6个月 再生障碍性贫血 非重型再障 不推荐应用糖皮质激素重型再障 以强化免疫抑制治疗 IST 或造血干细胞移植 HSCT 为首选 目前国内外推荐ATG为首选 糖皮质激素可与之联合 大剂量甲泼尼龙 20 30mg kg d iv 连用3天 每4 7天剂量减半 减至1mg kg d 随后根据具体情况进行维持 或者用至14天停药 有效率20 糖皮质激素在自身免疫性溶血性贫血 AIHA 中的应用 作用机制 作用于淋巴细胞和浆细胞 减少抗体产生下调Fc R的表达 中断其介导的吞噬作用 治疗方法 起始剂量 泼尼松1 1 5mg kg d 清晨8点口服 如肝功能异常则选用甲泼尼龙 约1周后红细胞开始升高出现危及生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药减量时机 血红蛋白达到100g L以上开始减量减量方法 每周递减10 15mg d 减至30mg d后 每周递减5mg d 减至15mg d后 每两周减少2 5mg d维持剂量 5 10mg d维持3 6个月 注 血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定 糖皮质激素在特发性血小板减少性紫癜 ITP 中的应用 作用机制 减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应 抑制单核 巨噬细胞系统对血小板的破坏 改善毛细血管的通透性 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放 常规剂量糖皮质激素用法 起始剂量 泼尼松 30 60mg d 顿服 病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼龙静脉给药 好转后改口服减量阶段 血小板正常或接近正常后 每周递减5mg维持 5 10mg d 维持3 6个月疗效 激素首选治疗的近期有效率约80 治疗目的和时机 治疗目的 将血小板数提高到安全水平 防止严重出血 减低病死率 治疗前应进行风险 效益评估 对血小板数高于30 109 L 无明显出血的患者一般无需治疗 欧洲慢性ITP诊治指南推荐血小板安全值 口腔科检查 10 109 L 拔牙 补牙 30 109 L 小手术 50 109 L 大手术 80 109 L 正常经阴道分娩 50 109 L 破腹产 80 109 L 服用阿司匹林 非甾体类抗炎药 华法令等抗凝药者 50 109 L 注 血小板输注和IVIg应用视临床情况而定 初始治疗中的应用 首选糖皮质激素 起效时间1 4周 有效率70 80 约1 3患者获得长期疗效 应用方法常规剂量 国内外普遍采用的一线治疗 大剂量 已被欧美指南列入一线治疗 英国血液学标准化委员会推荐方案 起始剂量泼尼松 泼尼松龙1mg kg d 2 4周出现疗效 之后开始减量 如果4周无效尽快减停减量阶段 每周递减5mg维持 5 10mg d 维持3 6个月疗效 2 3患者首选糖皮质激素治疗 近期有效率约80 英国血液学标准化委员会成人 儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南 2004 大剂量糖皮质激素应用 大剂量甲泼尼龙 15mg kg d或1 0g d 3 5天根据血小板恢复情况逐渐减量 适用于需迅速提高血小板计数的患者 大剂量糖皮质激素应用 大剂量地塞米松 40mg d 4天 无效者可在半个月至一个月后重复 有效率85 左右 40 患者停药后长期缓解是否需要维持治疗 何种药物维持目前尚无定论 注意事项 起始剂量2 3周内大多数患者血小板升高较快 但是部分患者3 4周血小板才会有升高 所以 在应用激素早期不要急于减量或者停药 大剂量激素不宜长期维持 治疗4周无效应尽快减停 激素治疗目标 临床出血倾向缓解 血小板稳定在相对安全水平 50 109 L左右 即可将激素减至最小剂量或者停用 不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平 急症时的应用 重度血小板减少 或出现下列任一情况 1 血泡 2 胃肠道 泌尿系统 中枢神经系统等部位活动性出血 3 近期服用抗血小板药物 需迅速提高血小板数至安全水平 糖皮质激素 甲泼尼龙1g d 3天 IV或甲泼尼龙1g d IVIg1g kg 3天 IV好转后改为口服注 血小板输注和IVIg应用视临床情况而定 儿童ITP中的应用 口服泼尼松龙 1 2mg kg d 在2周出现疗效 最长2 3周停药口服大剂量甲泼尼龙 30mg kg d 3d 20mg kg d 4d 如果第30天PLT小于20 109 L 每月重复一次 共6次 英国血液学标准化委员会成人 儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南 2004 妊娠合并ITP中的应用 糖皮质激素应用的风险1 致畸危险 口腔裂 3个月内应用 2 可能加重妊娠糖尿病 高血压 3 可能导致妊娠中止和早熟 进行风险 效益评估 通常用药的益处远大于危险性 妊娠合并ITP中的应用 不同种类糖皮质激素透过胎盘的比例不同 地塞米松透过胎盘的比例较大 氢化可的松较小 透过比例较大的药物可同时治疗妊妇和胎儿疾患 部分新生儿存在不同程度的血小板减少 妊娠期血小板应保持 30 109 L 妊娠末期 50 109 L 难治性ITP中的应用 治疗目标 快速提高血小板数至安全水平 维持在相对稳定状态 糖皮质激素的应用 单药大剂量应用联合应用 难治性ITP中的应用 大剂量糖皮质激素 口服地塞米松 40mg d 4d 每28d进行一次 共6次 但是副作用明显静脉应用甲泼尼龙 30mg kg d 3d 20mg kg d 4d 5mg kg d 7d 2mg kg d 7d 1mg kg d 7d 英国血液学标准化委员会成人 儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南 2004 糖皮质激素在过敏性紫癜中的应用 皮肤型和关节型 首选糖皮质激素肾型多与CTX联合应用起始剂量 泼尼松30 40mg d 或地塞米松4 5 6mg d病情严重者 选用起效快的氢化考的松100 200mg d或地塞米松20mg d或甲泼尼龙20 40mg d 连用3天 以后减量 糖皮质激素在特发性嗜酸粒细胞增多症 IHES 中的应用 作用机制 抑制细胞因子和趋化因子诱导嗜酸粒细胞凋亡 治疗目的和选择 治疗目的 减轻和抑制器官及组织损伤 若无明显器官受累症状 可暂不治疗 随访观察 有器官受损 首选糖皮质激素 激素治疗无效 细胞度药物 糖皮质激素的应用 初始剂量 泼尼松1mg kg d 大剂量冲击 当出现危机生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药 减量和维持 有效者用药后数日可见嗜酸粒细胞计数下降 症状控制 嗜酸粒细胞降至正常后缓慢减量 以小剂量维持 但不宜长期应用 糖皮质激素在急性淋巴细胞白血病 ALL 中的应用 ALL化疗方案 VDLP方案 VCR1 5mg m2 d i v d1 8 15 22DNR40 50mg m2 d i v d1 3L ASP6000U m2 d i v d17 28Pred 60mg m2 dpod1 14 d15始逐渐减量至d28停用VDCP方案 VCR1 5mg m2 d i v d1 8 15 22DNR40 50mg m2 d i v d1 3 15 17CTX600mg m2 d i v d1 15Pred 40 60mg m2 dpod1 14 d15始逐渐减量至d28停用诱导缓解率75 90 ALL化疗方案 Hyper CVAD方案 MADCC CTX300mg m2 q12h i v d1 3VCR2mg i v d4 11ADM50mg m2i v d4Dex40mgi v d1 4 d11 14诱导缓解率90 难治ALLCR率40 50 注 Dex在ALL治疗效果优于Pred 体外更强的抗白血病活性 更高的血药浓度 更易透过血脑屏障 近年有将Dex替代Pred的趋势 HL治疗方案 MOPP M 氮芥 6mg m2i v d1 d8O 长春新碱 1 4mg m2i v d1 d8P 甲基苄肼 100mg m2pod1 14P 泼尼松 40mg m2pod1 14每28天重复一次 缓解率70 80 COPP C 环磷酰胺 650mg m2i v d1 d8O 长春新碱 1 4mg m2i v d1 d8P 甲基苄肼 100mg m2pod1 14P 泼尼松 40mg m2pod1 14每28天重复一次 缓解率70 80 NHL治疗方案 CHOP方案 CTX750mg m2i v d1ADM50mg m2i v d1VCR1 4mg m2i v d1Pred 100mg dp o d1 5或Dex每21天一个周期COP方案 CTX600mg m2i v d1VCR1 4mg m2i v d1Pred 40mg dp o d1 14每21天一个周期COPP方案 CTX650mg m2i v d1VCR1 4mg m2i v d1PCB100mg dp o d1 14Pred 40mg dp o d1 14每28天一个周期 多发性骨髓瘤的化疗方案 1 MP方案 Melphalan0 25mg kg或8mg m2pod1 4Pred60mg m2pod1 4每4 6周重复 有效率40 60 M2方案 VBMCP方案 VCR1 2mg m2ivdripd1BCNU20mg m2ivdripd1Melphalan8mg m2pod1 4CTX400mg m2ivdripd1Pred40 60mg m2pod1 14间歇2周 5周为一疗程 有效率60 多发性骨髓瘤的化疗方案 2 VAD方案 VCR0 4mgivdrip24hd1 4ADM10mg m2ivdrip24hd1 4Dex40mgpod1 d4d9 d12d17 20有效率55 84 DVD方案 VCR0 4mgivdrip24hd1 4Doxil40mg m2ivdr