缺血性中风的综合治疗.ppt

缺血性中风的综合治疗 一 中风病发病的新趋势二 中风病形成的再认识三 缺血性中风的治疗现状四 缺血性中风研究展望 一 中风病发病的新趋势 众所周知 中风病是世界范围中 老年人群的常见病和多发病 近年来随着人口老龄化及人们生活条件和生活方式的明显改变 中风病的发生也显出了新的趋势 其一即是发病呈上升和低龄化趋势 瑞士有一临床数据报道 年轻型卒中在1661例率中患者中占225人 为13 5 同时中风病又因其高发病率 高致残率 高死亡率 高复发率及低治愈率的临床特点 严重危害着中老年人的身体健康 生存质量和生命 给家庭 社会造成了沉重的经济负担 精神负担 由此也产生了一些社会问题 据世界卫生组织公布 受调查的57个国家 中风病发病率列前三位的有40个 东方人高于西方人 其中尤以东欧国家和前苏联的一些国家较高 列位第一 而中国紧随其后 与工业发达的西方国家相比 所不同的是我国的中风病发病率和死亡率大大高于心血管疾病 其原因不解 近年我国大城市和21省农村神经疾病流行病毒调查结果显示 在我国中风发病率 死亡率由南向北呈梯度递增趋势 且城市居民的患病率 发病率均高于农村人群 但死亡率城乡差别不大 城市中风病的年发病率 死亡率和对患病率分别为219 10万116 10万和719 10万 农村地区分别为185 10万 142 10万和394万 10万 据此估算 全国每年新发中风约200万人 预计到2030年 我国60岁以上的人口将达到3亿以上 而中风病首发病者约2 3在60岁以上 每年死于中风病约150万人 近年中风病成为我国全死因顺位上升至前三位 存600 700万人中 约有3 4不同地丧失劳动力 其中重度致残者约占40 中风病的复发也非常普遍 复中不但加重神经功能损害 还使死亡率明显增加 全国每年用于治疗中风病的费用估算要在100亿元以上 加上各种间接损失 每年因本病支出接近200亿元人民币 因此国家投入大量人力 财务 从中医 西医及其他有关方面对中风病的防治进行系统的 多层次 多方面的专题研究和探讨 使得中风病的病因 病理机制及治疗机理的研究已达到了与分子水平和基因水平 目前临床上诊断本病较多 但防治手段相对滞缓 当务之急是积极探索和研究中风病行之有效的治疗方法 中风病发生的另一特点是缺血性中风占所有中风病的60 80 以上 明显高于出血性中风 出血性中风 脑出血 蛛网膜下腔出血中风病脑梗塞 血栓形成性脑梗塞 栓塞缺血性中风性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作 TIA 二 中风病形成的再认识 一 中医认识中风病从古至今中医界均视之为四大难治之首 风 鼓 痨 膈 认为其变迅捷 在发病上具有病理因素多元性 病机演变迅捷性的特点 中医对中风病的形成在病因学说上经历了三个历史阶段 唐宋以前以外风立论 提出 内虚邪中 之观点 认为中风之发生属络脉空虚 风邪乘虚入中 虚邪偏容于身半 其入深 内居营卫 营卫稍衰 则真气去邪气独留 发为偏枯 灵枢 故治疗上 多采用疏风祛邪 扶助正气的方药 而时至唐宋以后 尤其是金元时代 内因学说兴盛 如刘河间认为中风之间并非外中于风 乃 心火暴甚 所致 李东垣则认为 中风者 非外来风邪 乃本气病也 实质 正气自虚 所致 朱丹溪又提出 多是湿土生痰 痰生热 热生风也 之 湿痰生热 论 这三家之说 从不同侧面强调了内因在中风发生中的重要作用 明清以后张景岳明确指出中风实质 内伤积损 的中风 非风 病因学说 叶天士综合了诸家学术观点 结合自己临证体验认为中风之病常因 水不涵木 木少滋荣 故肝阳偏亢 而成 王清任力主气虚血瘀 使 元气既虚 必不能达血管 血管无气 必停留而瘀 遂使半身不遂 并创补阳还五汤 重用黄芪以补益其亏损五成之元气 伍活血化瘀之地龙 桃红 红花等使瘀血自通 在中风病的发展上独树气虚血瘀一帜 并影响至今 近年来国内外关于热毒内郁也致中风之说也作了大量的研究工作 中医理论认为 物之能害人者皆曰毒 毒邪又有外毒 内毒之分 外毒即外受毒气或毒邪 而毒系机体在有害因子作用下所化生的对人体有害的物质 如中风病可产生 痰毒 火毒 瘀毒 等毒邪致病范围很广 即 万物成毒 但多为疑难重症 临床中我们应用清开灵 脉络宁等治疗中风急症 黄连解毒汤等清热解毒药加减治疗热毒内盛之中风病 都佐证了中风病的毒邪学说 总之对中风病的成因 与风 火 痰 瘀 气逆 正虚 毒盛有关 其中中风成病离不开有形之邪 即痰 瘀 出血性中风与缺血性中风在病因病机上无明显不同 且九五 十五等攻关课题的研究和大量临床资料的分析 提出中风病是在气血内虚的基础上 又遇劳倦内伤 忧思恼努 嗜食厚味烟酒 腑气不通等诱因 进而脏腑阴阳失调 气血逆乱 风火相煽 痰瘀互结 上冲犯脑 形成脑脉痹阻 脑窍不通 横窜经络的基本病机 并制定出统一中风病诊断标准 5个主症 6个次症 1 主症 偏瘫 神识昏蒙 言语蹇涩或不语 偏身感觉异常 口舌歪斜 2 次症 头痛 眩晕 瞳神变化 饮水发呛 目偏不瞬 共济失调 3 急性起病 发病前多有诱因 常有先兆症状 4 发病年龄多在40岁以上 具有主证两个或一个主症两个次症 结合起病 病因 先兆症状 年龄即可确诊 不具备上述条件 结合影像学检查结果亦可确诊 二 现代医学现代医学认为导致中风的危险因素分为可干预与不可干预两种不可干预因素 年龄 性别为不可干预因素 如随年龄增加 中风的危险性持续增加 55岁以后每10年中风危险性增加1倍 各国中风发病男性 女性 可干预因素 1 高血压 高血压是中风病最重要的危险因素 中风的发病率 死亡率的上升与血压升高之间存在着一种直接的 持续的并且是独立的关系 国内资料表明 单就高血压而言 收缩压每升高10mmHg 舒张压每升高5mmHg中风发病相对危险分别增加49 和46 2 心脏病 各种心脏病人发生中风的危险高于无心脏病人员的2倍以上 对缺血性中风而言高心病 冠心病其相对危险度均为2 2 先心病为1 7 对于房颤患者每年发生中风的危险性为3 5 且与年龄增大呈正相关 3 糖尿病 该病是中风的又一重要因素 而且是缺血性中风的独立危险因素 其发生中风的危险性增加2倍 有资料报道 缺血性中风的危险性增加3 6倍 同时糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度与中风病的轻重和预后有关 4 血脂异常 有研究表明他汀类药物预防治疗可使缺血性中风发生的危险性减少19 31 但血清总胆固醇水平过低 160mg dl 时可增加出血性中风死亡 5 吸烟 经常吸烟是一个公认的缺血中风的危险因素 其也为中风的一个独立危险因素 吸烟者发生缺血中风的相对危险度为2 5 5 6 6 饮酒 酒精摄入是对于出血性中风有直接相关性剂量相关性 对缺血性中风的 影响仍有争议 但长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人缺血中风的危险因素 提倡对有饮酒习惯的人限定男性每日饮酒的酒精含量 20 30g 女性 15 20g为宜 颈动脉狭窄 肥胖 代谢综合征 腹型肥胖 血脂异常 血压升高 胰岛素抵抗 缺乏体育活动 饮食营养不合理 口服避孕药 高凝状态等均不同程度影响中风病的发生 三 缺血性中风的治疗现状 一 原则作指导 方案个体化缺血性中风的治疗 目前 中西医均有基本的治疗原则 并在原则的指导下 随着对该病病因病理的进一步认识有许多被认为有效的治疗方法应用于临床 中西医均不断有新的疗法问世 其中有不少是在实验室或在个体病例中显示较好效果 然而经多中心协作的大样本 前瞻性 随机双盲研究 尚未确证哪一种药物或方法能获得最理想的疗效 事实上 不考虑中风的诸多病因 复杂的病理生理改变及影响预后的各种因素 企图用一种模式治疗来达到普遍效果是不切合实际的 在临床上 常可见到同一性质的中风 即使同一模式的常规治疗 其效果都可能不一样 有的因时机或方法掌握不当 甚至造成相反的不良后果 究其原因是多方面的 其中重要之一是未能依据各个患者的具体情况 来确定最佳的个体化的治疗方案 因此临床上必须根据脑部病变 全身情况以及病因等的不同 来作个体化的选择 中医则利用辨证论治的手段 参考三因治宜的法则 充分体现不同个体 不同病因 就诊时病机所处的不同阶段 制定出适合个体素质 病机改变的治疗方法 并依此选方 遣药 循经 取穴 以冀获得最佳的疗效 二 辨证论治 不离痰瘀中风病的病理因素关有风 火 痰 瘀毒 气逆 虚之不同 但导致脑脉痹阻 总不离于有形之痰与瘀 中风协作组八五攻关课题研究也证实了痰 瘀形成中风的主要病理因素 结合我们的临床经验 将缺血中风整个病变过程 可概括为四期 1 肝热血瘀证 系指肝经郁热 或肝肾阴虚 水不涵木 肝阳上亢 化热灼津伤血为瘀 其临床表现为头痛眩晕或目胀面赤 心烦躁急 肢体麻木 或短暂性语言謇涩或一过性肢瘫无力 大便秘结 或排便不爽 舌质红黯 或舌下散布瘀丝 瘀点 脉象弦滑或细涩 或弦硬 此证为中风早期常见的病理表现 治宜清肝化瘀通络 方选张学文老师拟用的清脑通络汤 基本药物是 菊花 葛根 草决明 川芎 地龙 水蛭 赤芍 天麻 山楂 磁石 丹参 川牛膝等 可按具体情况随证稍事加减 如兼痰浊见舌苔黄腻加竹茹 胆星 值得注意的是本证有个重要诱发因素是大便秘结不畅 故保持大便通畅 往往可事半功倍 2 痰热腑实证 肝阳化火 燔灼中焦 痰热壅滞 腑气不通 传导失司而致大便不通 或因肝肾阴虚 肝阳暴亢 精亏血瘀 胃肠乏液 传导失司而致腑气不通 上闭下实 症见 神志或见昏蒙 偏身不遂 舌强语謇 口舌喎斜 面红气粗 痰声漉漉 呕恶便闭 舌质红 苔黄腻或黑 脉弦滑 常见于中风急性期 治宜通腑化痰 活血化瘀 方用三化汤加减 生大黄 芒硝 丹参 川牛膝 菖蒲 胆南星 瓜蒌等 此方妙用大黄伍牛膝活血化瘀 引血下行 石菖蒲配胆南星醒神开窍 涤痰化浊 瓜蒌与芒硝同用 宣通气机 助其下行之力 诸药合用 以达上下通利之效 此法一可通畅 祛瘀通络 敷布气血 促进半身不遂等症的恢复 二可清除肠胃痰热积滞 使浊邪不得上扰神明 三可急下存阴 以防阴劫于内 阳脱于外 正确适用化痰通腑法掌握通下的时机 是治疗痰热腑实后的关键 3 痰瘀闭窍证 指因瘀滞经脉 络脉不利 气不行津 津聚为痰 或因脾失健运 水湿内生 聚而成痰 痰滞脉络 血行不利 或火热灼津耗血而为痰的一类证候 症见偏身肢体瘫软 喉中痰鸣 流涎不摄 或饮水呛咳 语言不利或失语 脉弦滑或弦硬 舌体胖大或偏歪 舌质黯 或有瘀点 瘀丝 舌白腻或白而水滑常见于原有其它宿痰中风急性期患者或康复初期 津血同源 痰瘀相关 由此而决定瘀血或痰浊为本病发展的一般结果 久则痰瘀交夹 遂成窠囊 盘踞脑窍 压抑脑髓 急则为神昏窍闭 缓则经络失养而为瘫萎之疾 治宜涤痰开窍 活血化瘀 我们原研制了 蒲金丹 郁金 石菖蒲 丹参等 针剂 收效甚佳 痰瘀积久 败坏形体 变生毒邪时可配合 清开灵 醒脑静 滴注效果更好 或鼻饲化痰祛瘀开窍汤 自拟 瓜蒌 半夏 陈皮 竹茹 郁金 菖蒲 茯苓 丹参 水蛭 鸡血藤等 4 气虚血瘀证 系因元气亏虚 中气不足而致气虚无力行血 血行缓慢为瘀的一种证候 证见半身不遂 肢体麻木或肿胀 语言不利或流涎 神疲乏力 面色恍白 舌质淡黯 苔白或白腻 脉细涩等 可见于中风病初期 缺血性中风发作期及中风恢复期和后遗症期 我们认为气滞可致血瘀 而气虚无力推动血液 血液不能畅行于脉道 同样可致血凝成瘀 阻滞脉络 这是因虚致瘀的结果 也是本证的主要病机之一 根据益气活血为宗旨 早在70年代 我们就研制成功了纯中药的 通脉舒络液 滴注剂 黄芪 丹参 川芎 赤芍等 用作静脉点滴并加辨证口服汤药 至今20余年来仍效验不减 对于缺血性中风的运用 其总有效率为98 2 对中风病 的恢复期 后遗症期及诸多病证属于气虚血瘀证者 使用均有良好的效果 5 颅脑水瘀证 颅脑水瘀系指瘀血与水湿痰浊互阻于脑络 致神明失助 九窍失司 肢体失用为主要表现的一类证候 这一观点是我院张学文教授在中风病研究中的独到见解 其证候常见 1 神明失主 表现为头胀头痛 痰涎壅盛 眩晕呕吐 神志恍惚 健忘失眠 甚或神识不清 表情呆滞 反应迟钝 或发为癫痫 抽搐阵作 或见傻哭傻笑 失认失算 行为怪异 或见语言颠倒 词不达意 2 肢体失用 表现为肢体麻木 肿胀 重滞无力 筋惕肉瞤 或手足颤摇不已 或肢体强直 痿软 或半身不遂等 3 七窍失司 表现为语言蹇涩 甚或失语 舌根强硬 口眼歪邪 饮水呛咳 口角流涎 目多流泪 鼻多流涕 目光呆滞 视物昏花或视岐 耳鸣耳聋 或见二便失禁 脑窍贵在通利 故治则醒脑通窍 活血利水 在颅脑水瘀证治中纯化瘀则水不去 单利水则瘀不散 唯有化瘀利水并举才是正治 自拟通窍活血利水方 丹参15 30g 川芎10 12g 赤芍10 12g 桃仁10 12g 红花6 10g 益母草15 30g 川牛膝10 15g茯苓15 30g麝香0 1 0 2g 冲服 血琥珀3g 冲服 缺麝香者可用白芷10 12g 冰片0 1 0 2g 冲服 以代之 此方是在通窍活血汤基础上加用丹参以增强活血化瘀之功 茯苓 益母草以利水活血化浊 加川牛膝以补肾 活血 利水 且引血利水下行 诸药借麝香走穿之力 共凑醒脑通窍 活血利水 升清降浊之功 临床应用时可根据病情灵活化裁 脑水肿严重者 加大益母草 茯苓 川牛膝用量 并加白茅根30g 以增强活血利水之功效 如有便滞或便秘者加适量生大黄以加强泄下排毒 活血止血作用 该方药引用葱白 生姜 大枣 黄酒 不可忽视 颅脑水瘀证可见于大面积脑梗塞 或多发脑梗塞并脑水肿者 对于缺血性中风病 无论是急性期或康复期均可用本方稍事加减 若脉象沉缓无力者 兼有气血虚弱之象 宜加黄芪30 40g 以益气养血通络 对于中风后遗症伴有脑萎缩 脑积水或老年性痴呆者 因其水瘀互阻脑窍日久 已使脑髓不足 宜酌加益肾填补精髓之品 如鹿角胶6 9g 烊化 桑寄生15 30g 山萸肉10 15g 鹿衔草30g等 经治中风病66例 CT检查示 脑出血19例 脑梗塞47例 伴脑萎缩19例 按全国中医学会与卫生部原中医急症中风症科研协作组1986年制订的 中风病中医诊断 疗效评定标准 评定 基本痊愈23例 显效19例 有效22例 无效2例 总有效率达96 9 对改善言语謇涩 喎偏不遂的疗效尤为显著 此外 对于顽固性头痛 癫痫 脑肿瘤等症均可由此方随证加僵蚕 全蝎 蜈蚣等虫类药物以入络剔邪 祛风化痰 散结止痛 常能取得较好效果 6 肾虚血瘀证 系因肾精不足 血亏液乏 血脉不充为瘀 液亏不能上承清窍所致 症见音喑失语 心悸 腰膝酸软 半身不遂 舌质红或黯红 脉沉细等 肝肾同源 精血相生 中风之病本为肝肾阴虚 精血涩少 加之肝阳上亢而加重病情 或中风病后期 肝之精血更衰 脉络之瘀滞不去 使清窍失濡 肢体失用 治宜补肾益精 活血化瘀 常用地黄饮子去桂 附加丹参 鹿衔草 桑寄生 川牛膝 肉苁蓉 桃仁 红花等 或佐黄芪以益气活血 水蛭以祛瘀生新 活血化瘀药物治疗中风病的卓越功效早已为临床和实验所证实 这些药物可活血化瘀 疏通经络 祛瘀生新 可使梗死部位的侧支开放 增加毛细血管网的数量 增强纤溶蛋白的溶解 降低毛细血管的通透性 减少渗出而减轻脑水肿 促进瘀血的吸收 改善脑细胞缺氧以恢复神经功能 正所谓 治风先治血 血行风自灭 瘀血不祛 新血不生 但必须有的放矢 适可而止 不可滥用 以免过用伤正 产生流弊 三 中药单体 辨病用药常用有丹参类 三七类 川芎嗪 银杏叶制剂等 四 西医治疗 把握时限期1 缺血性中风的一般临床表现1 临床特点 1 多数在静态下急性起病 动态起病者以心源性脑梗死多见 部分病例在发病前可有TIA发作 2 病情多在几小时或几天内达到高峰 部分患者症状可进行性加重或波动 3 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征 如偏瘫 偏身感觉障碍 失语 共济失调等 部分可有头痛 呕吐 昏迷等全脑症状 2 辅助检查 1 血液检查 血小板 凝血功能 血糖等 2 影像学检查 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围 部位 血管分布 有无出血 陈旧和新鲜梗死灶等 帮助临床判断组织 缺血后是否可逆 血管状况 以及血液动力学改变 帮助选择溶栓患者 评估继发出血的危险程度 头颅计算机断层扫描 CT 头颅CT平扫是最常用的检查 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 在超早期阶段 发病6小时内 CT可以发现一些轻微的改变 大脑中动脉高密度征 皮质边缘 尤其是岛叶 以 及豆状核区灰白质分界不清楚 脑沟消失等 通常平扫在临床上已经足够使用 若进行CT血管成像 灌注成像 或要排除肿瘤 炎症等则需注射造影剂增强显像 头颅磁共振 MRI 标准的MRI序列 T1 T2和质子相 对发病几个小时内的脑梗死不敏感 弥散加权成像 DWI 可以早期显示缺血组织的大小 部位 甚至可显示皮质下 脑干和小脑的小梗死灶 早期梗死的诊断敏感性达到88 100 特异性达到95 100 灌注加权成像 PWI 是静脉注射磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大 目前认为弥散一灌注不匹配区域为半暗带 经颅多普勒超声 TCD 对判断颅内外血管狭窄或闭塞 血管痉挛 侧枝循环建立程度有帮助 最近 应用于溶栓治疗的监测 对预后判断有参考意义 血管影像虽然现代的血管造影已经达到了微创 低风险水平 但是对于脑梗死的诊断没 有必要常规进行血管造影数字减影 DSA 检查 在开展血管内介入治疗 动脉内溶栓 判断治疗效果等方面DSA很有帮助 但仍有一定的风险 磁共振血管成像 MRA CT血管成像 CTA 等是无创的检查 对判断受累血管 治疗效果有一定的帮助 其他正电子发射断层扫描 PET 氙加强CT 单光子发射计算机断层扫描 SPECT 等 多在有条件的单位用于研究 2 治疗 现代医学对脑梗塞的治疗不能一概而论 应根据不同的病因 发病机制 临床类型 发病时间等确定针对性强的治疗方案 实施以分型 分期为核心的个体化治疗 在一般内科支持治疗的基础上 可酌情选用改善脑循环 脑保护 抗脑水肿降颅压等措施 通常按病程可分为急性期 1 2周 恢复期 2周 6个月 和后遗症期 6个月以后 重点是急性期的分型治疗 腔隙性脑梗死不宜脱水 主要是 改善循环 大中梗死应积极抗脑水肿降颅压 防止脑疝形成 在 6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗 1 脑梗死急性期血压控制在180 220 110 120mmHg之间 恢复期控制在正常范围以内 注意缓慢降压 2 确定为高颅压患者应首选甘露醇脱水 不伴有颅内高压者如腔隙性脑梗死不宜脱水治疗 3 脑梗死是缺血所致 恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心 应贯彻于全过程 以保持良好的脑灌注压 临床常用的措施可归纳为下列几方面 1 溶栓治疗梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础 即使是脑梗死早期 病变中心部位已经是不可逆性损害 但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织 避免形成坏死 大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞 因此 血管再通复流是最合理的治疗方法 有动脉溶栓与静脉溶栓两种 目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性 1 1适应证 年龄18 75岁 发病在6h以内 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适度放宽 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 NIHSS7 22分 脑CT已排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书 1 2禁忌症 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 近3个月有脑梗死或心肌梗死史 但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 已口服抗凝药 且INR 凝血酶原时间比值 1 5 48小时内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围 APTT部分凝血酶原时间 血小板计数 100 000 mm3 血糖 2 7mmol L 50mg 血压 收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg 妊娠 不合作 1 3溶栓药物治疗方法 尿激酶 100万IU 150万IU 溶于生理盐水100 200ml中 持续静滴30min 适于 3h rtPA 剂量为0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 1min 其余剂量连续静滴 60min滴完 2 降纤治疗很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白和血液粘滞增高 蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平 尚有增加纤溶性及抑制血栓形成作用 更适用于合并高纤维蛋白原血症患者 2 1巴曲酶2 2降纤酶 发病6小时内效果更佳 值的注意的是纤维蛋白原降至130mg dl以下时增加了出血倾向2 3其他降纤制剂如蚓激酶 蕲蛇酶等临床也有应用 脑梗死早期 特别是12小时以内 可选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗 应严格掌握适应证 禁忌证 3 抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发 血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成 促进侧枝循环 但急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年 但一直存在争议 3 1低分子肝素 LowMolecularWeightHeparin LMWH 国外一些研究对低分子肝素治疗缺血性卒中疗效的评价不一 香港对两种剂量LMWH进行临床观察 皮下注射低分子肝素治疗发病48小时内的缺血性卒中10天 显示大剂量组 4100U皮下注射 每日2次 6个月时死亡率明显降低 但是欧洲3个临床试验没有显示同样的结果 3 2抗凝作为辅助治疗 静脉溶栓后使用肝素 可以增加血管再通率 但是出血并发症也增加 对防止血管再闭塞的作用尚需进行更多的临床试验 国外多数研究认为溶栓后24小时内不主张使用抗凝治疗 使用抗凝治疗时 应该密切监测 使用抗凝剂量要因人而异 类肝素美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率 也不缓解病情的发展 但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂 如果无出血倾向 严重肝肾疾病 血压 180 100mmHg等禁忌证时 下列情况可考虑选择性使用抗凝剂 心源性梗死 如人工瓣膜 心房纤颤 心肌梗死伴附壁血栓 左心房血栓形成等 患者 容易复发卒中 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 活性蛋白C抵抗等易栓症患者 症状性颅外夹层动脉瘤患者 颅内外运脉狭窄患者 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMWH预防深静脉血栓形成和肺栓塞 4 抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果 4 1阿司匹林两个大型研究结果 IST CAST 显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果 症状性脑出血无显著增加 但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险 多数无