老年高血压的诊断和治疗.ppt

1 老年高血压的诊断和治疗 上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科方宁远 2 教学目的要求 掌握 老年高血压的临床特点熟悉 老年高血压的治疗原则和药物选择了解 老年高血压并存疾病的处理原则 3 我国人口老龄化日趋严重 WHO公布的数据显示 2000年 2020年 2040年 中国 65岁人群占总人口的比例 王薇等 中华老年医学杂志2005 24 246 7 4 中国步入老龄化社会的进程 WorldPopulationProspects The2004Revision 2005 5 高血压是最常见老年疾病 高血压是老年人最常见的疾病 是导致老年人充血性心力衰竭 卒中 冠心病 肾功能衰竭 主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一 是老年人致死致残的首要原因 严重影响老年人的生活质量 6 老年高血压的发病机制 临床表现和预后等方面与年轻患者相比 具有一定的特殊性 尤其是单纯收缩期高血压是高血压的一种特殊类型 7 高血压患病率随年龄增长而升高 60岁的人群中 患病率为27 60岁及以上人群 患病率为49 80岁左右人群中 患病率为75 80岁的人群中 患病率达90 以上 8 高血压患病率随着年龄增长而增加 Framingham心脏研究 60岁 80岁左右 80岁 高血压 患病率 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg FranklinS etal Circulation1999 100 354 60 9 我国老年高血压的患病率逐年增加 全国高血压抽样调查 64 74岁人群中高血压的患病率 16 5 1991年 2000 2001年 王薇等 中华老年医学杂志2005 24 246 7 10 高血压患者的控制率 随着年龄增长而降低 Framingham心脏研究 60岁 60 79岁 80岁 FranklinS etal Circulation1999 100 354 60 血压控制率 11 老年高血压的治疗现状令人担忧 我国老年高血压患者中仅32 2 接受治疗仅7 6 得到控制 治疗率 控制率 患者百分比 12 老年人高血压诊断标准 年龄 60岁 血压 持续或3次非同日坐位血压收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg单纯收缩期高血压 ISH 收缩压 140mmHg舒张压 90mmHg 13 老年高血压的临床特点 14 老年高血压的临床特点 收缩压增高为主 随着年龄的增长 收缩压持续升高 而舒张压有降低的趋势收缩压呈线性升高舒张压平缓地升高 经过平台期后在60岁左右缓慢下降 AdaptedfromGalarzaCRetal Hypertension 1997 30 809 816 15 老年高血压的临床特点 收缩压增高为主 流行病学和临床研究证明 收缩压与卒中 左心室肥厚 心力衰竭比舒张压有更强的相关性 随着年龄增长 收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关 卒中的发生率也急剧升高 老年ISH占高血压病患者的60 是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病 在临床实践中应充分予以关注 16 老年高血压的临床特点 脉压增大 脉压能较好地反映动脉血管的弹性 老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子 Syst China Syst Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明 60岁以上老年人的基线脉压与总死亡 心血管性死亡 脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关 我国的研究提示 老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压防治指南 2005年修订版 17 老年高血压的临床特点 血压波动大 血压波动可通过血压变异性反映 包括 时间变异1 长时变异 24小时夜 昼时间变异 2 短时变异 数小时内血压的波动性变异 季节变异夏季血压偏低 冬季血压偏高情绪变异 多为短时变异 18 老年人血压波动幅度大 老年人血压波动特点 白天血压异常波动 夜间血压下降过低或异常升高 体位性低血压或餐后低血压 19 老年高血压的临床特点 血压波动大 随着年龄增长 老年患者的压力感受器敏感性降低 而动脉壁僵硬度增加 顺应性降低 随情绪 季节和体位的变化血压易出现较明显的波动 老年人血压波动范围大 不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价 在选择药物时亦需特别谨慎 老年高血压患者常伴有左心室肥厚 室性心律失常 冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患 血压急剧波动时 可显著增加发生严重不良心血管事件的危险 20 老年高血压的临床特点 易发生体位性低血压 体位性低血压的定义 在改变体位为直立位的3分钟内 收缩压 SBP 下降 20mmHg或舒张压 DBP 下降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状 JNC 7对体位性低血压的定义 直立位SBP下降 10mmHg伴有头晕或晕厥 老年收缩期高血压者伴有糖尿病 低血容量 应用利尿剂 扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压 ChobanianAV etal Hypertension 2003 42 1206 52 21 直立性低血压 约20 的病人有直立性低血压 这与老年血压调节机制障碍有关 1 颈动脉窦压力感受区的扩张度和灵敏度下降 老年人粥样斑块病变影响 2 肾小球压力受体刺激肾素释放的作用减弱 老年高血压病人肾素活性常偏低 肾素醛固酮随年龄增长而缓慢下降 肾小球入球小动脉透明样变 3 老年人窦房结功能减退 急性血压升高时 常无相应的心动缓慢或周围血管扩张 血压下降时心动过速和血管收缩的反应也不灵敏 22 老年高血压的临床特点 常见血压昼夜节律异常 临床研究显示 老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高 表现为夜间血压下降幅度不足10 非杓型 或超过20 超杓型 使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60 以上 与年轻患者相比 老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切 23 老年高血压的临床特点 常见血压昼夜节律异常 血压昼夜节律类型 1 杓型dipper2 非杓型nondiper3 超杓型extremedipper4 反杓型reversedipper 24 血压的波动类型 1 杓型血压 2 非杓型血压 3 超杓型血压 夜间血压下降 10 20 10 20 25 老年高血压的临床特点 常见血压昼夜节律异常 临床研究显示 老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高 表现为夜间血压下降幅度不足10 非杓型 或超过20 超杓型 使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60 以上 与年轻患者相比 老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律关系更为密切 26 老年高血压的临床特点 常与多种疾病并存 并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化 高脂血症 糖尿病 老年痴呆等疾病 脑血管意外的发生率和复发率明显增加 疾病的合并存在 使老年高血压的治疗变得复杂 27 老年高血压的临床特点 常与多种疾病并存 并发症多 老年高血压患者若血压长期控制不理想较年轻人更易发生靶器官损害 如 冠心病 脑卒中 缺血性肾病及间歇性跛行等 流行病学数据显示 中国人群脑卒中发生率远高于西方人群 老年人由于血管弹性差 自动调节功能减弱 更易发生脑卒中 因此 积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要 28 老年高血压的临床特点 假性高血压多见 假性高血压 pseudohypertension 是指用普通袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测的血压值 29 1974年Taguchi和Sumangool报道一例82岁男性患者使用汞柱式血压计因血压过高无法测得 经动脉内直接测压收缩压为 SBP 130mmHg 舒张压为 DBP 75mmHg 其后经动脉造影发现患者肱动脉严重钙化 认为肱动脉严重钙化可影响袖带压力的正常压迫 使其血压值升高 故提出假性高血压的概念 TaguchiJT SumangoolP JAMA1974 28 733 734 30 发病率 常见于老年人 且随年龄增长而增加 1978年Spence等 小于60岁25 大于60岁50 1988年Hla等 大于60岁38 9 1994年何秉贤等 检出率42 60 64岁16 7 65 74岁70 6 75岁以上33 3 31 发病机制 动脉中层钙化性硬化 是PT的主要发病原因 但只有当存在较均匀的动脉壁增厚 变硬 才能导致PT 袖带充气性高血压 Osterziel等发现 压迫人或狗的下肢可引起血压升高 1990年Mejia等首次提出袖带充气性高血压概念 具体机制不明 32 假性高血压诊断方法 有创血压测量法 诊断PT的金标准 不适合普查 次声法 分析低频柯氏音振动 低于50Hz 的能量 次声血压检测仪 能准确反映动脉内真实血压 可用于临床筛查与监测 O sler手法 将袖带充气超过收缩压20mmHg以上 如此时仍能触及僵硬的桡动脉 即为Osler试验阳性 与PT的关系尚有争议 33 假性高血压临床意义 治疗要谨慎 这类老年人不易耐受降压治疗 服用降压药物不当可出现严重副作用 34 老年高血压治疗的益处 降压治疗对收缩压和 或舒张压升高的老年高血压病人均有益处 35 SD 中风CHD血管死亡所有其它死亡Reduction34 6 19 7 23 6 7 8 InOddsP 50 T T C C T C T C 影响个体的总数 5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果 研究在12483个老人评价了血压降低对中风 CHD 血管死亡及非血管死亡的影响 收缩压降低12 14mmHg 舒张压降低5 6mmHg 共随访5年 36 治疗ISH的临床益处老年单纯收缩期高血压荟萃分析 三项研究荟萃分析 SHEP Syst Eur Syst China 结果 总死亡率下降17 P 0 008 心血管死亡率下降25 P 0 005 脑卒中下降37 P 0 0001 冠脉事件下降25 P 0 001 Staessen JA etd Lancet2000 335 865 872 37 治疗ISH的临床益处 老年单纯收缩期高血压荟萃分析 八项研究荟萃分析 8项试验15 693例 年龄 60岁 SBP 160mmHg DBP 95mmHg平均随访3 8年治疗血压下降10 4 4 1mmHg结果 治疗组总死亡率下降13 P 0 02 心血管死亡率下降18 P 0 01 脑卒中下降30 P 0 0001 冠脉事件下降23 P 0 001 各种心血管并发症下降26 P 0 0001 Staessen JA etd EurHeartJcsuppl2000 2 suppD D13 16 38 老年舒张期高血压治疗的益处 美国退伍军人管理局的研究60岁以上者药物治疗组心血管病罹患率及死亡率与安慰剂对照组相比明显降低 澳大利亚血压研究 欧洲老年人高血压工作试验 EWPHE 轻症高血压检出与随访研究方案 HDFP 和上海市高血压研究所STONE研究 39 老年高血压的治疗目标 老年高血压治疗的初步目标是使增高的血压降至正常或接近正常水平 并使之长期维持 治疗的根本目的是减少心脑血管事件的发生率和死亡率 改善病人的生活质量 40 治疗目标 中国高血压防治指南收缩压目标值为150mmHg以下 如能耐受还可进一步降低 单纯收缩期高血压患者 要求将收缩压降至150mmHg以下 舒张压不应小于70mmHg 41 治疗目标 ESC ESH2007指南 140 90mmHg 如能耐受 可降得更低 糖尿病 高危 极高危以及脑卒中 冠心病 肾损害等血压应 130 80mmHg 舒张压不应低于60mmHg 42 治疗目标 日本2004年版的高血压治疗指南将老年人可分为低龄 中龄和高龄老年 老年前期 降压目标值为 140 90mmHg 老年后期和超高龄期 特别是轻度高血压 以 140 90mmHg为降压目标 中 重度高血压最终降压推荐首先将 150 90mHg 慎重降压 避免舒张压降至 55mmHg的过度降压 43 2009日本高血压指南推荐的降压目标 有靶器官损害 或有其他疾病如糖尿病 CKD 心脑血管疾病的患者为高危患者 应更严格控制血压 44 指南强调和缓降压 一般情况下 高血压患者均应和缓降压老年人血压调节能力减弱 快速降压可引起器官血流灌注减少 降压起始可采用半量 逐渐加量 在几个月内将血压控制至目标值即可对于伴有心脑血管疾病的高危高血压患者 降压亦强调和缓 应将血压在数周内控制至目标值 45 老年人更应注意和缓降压 老年人血流动力学特征 动脉粥样硬化 血管弹性减弱压力感受器反射减弱 左室舒张功能降低体液调节功能障碍 46 治疗目标 JNC7血压 140 90mmHg能减少CVD并发症 在50岁以上的患者 治疗重点要放在SBP的达标上 糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130 80mmHg 47 老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点 老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识 48 老年高血压的治疗策略 小剂量开始 逐步降压慎重选药 严密观察多药联合 逐步达标监测立位血压 避免低血压动态血压监测 了解血压波动因人而异 个体化治疗 49 老年高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压治疗的基本措施 包括 改善生活方式 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯非药物治疗的目的 降低血压 控制其它心血管危险因素和并存临床情况 合理膳食 减少钠盐的摄入适当减轻体重适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入增加不饱和脂肪酸摄入增加膳食纤维摄入限制饮酒适当运动减轻精神压力 保持心理平衡 50 老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压 更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率 达到预防脑卒中 冠心病 心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的 理想的降压药特点 平稳 有效安全 不良反应少服用简便 依从性高 51 常用降压药物 可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类 利尿药钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACE I 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 52 常用降压药物 老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好 副作用较少 对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者 受体阻滞剂亦可用于降压治疗 53 利尿剂 研究显示 小剂量利尿剂 氢氯噻嗪12 5 25 0mg d 可使患者获益 氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂 吲哚帕胺是目前临床常用的利尿剂药物 利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压 尤其适用于合并心力衰竭 水肿的老年高血压患者 由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险 老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始 监测不良反应 如氢氯噻嗪 吲哚帕胺导致的低钾血症 高尿酸血症等 严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂 如托拉塞米 呋塞米等 SHEPCollaborativeResearchGroup JAMA1991 265 3255 64 54 钙拮抗剂 CCB 长效CCB的副作用较少 对代谢无不良影响 更适合用于代谢综合征 胰岛素抵抗的高血压患者 CCB无绝对禁忌证 降压疗效显著 与其他4类基本降压药物均可联合使用 推荐长效 血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物 55 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 适用于伴有冠心病 左心功能不全 糖尿病 慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者 对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差 ACEI对心率和心排出量无明显影响 不影响代谢 副作用较少 主要副作用是咳嗽 皮疹 少部分患者可出现味觉异常 肾功能恶化 血管神经性水肿罕见 但可危及患者生命 56 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压作用与ACEI相似较少出现咳嗽等副作用推荐作为一线降压药物可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者 57 受体阻滞剂 虽然近年对 受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议 禁用于II度及II度以上房室传导阻滞 支气管哮喘的患者 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱 但对于合并心肌梗死 心绞痛 心力衰竭的高血压患者 包括老年患者 仍应使用此类药物 老年人常存在心动过缓 窦房结功能异常 应根据适应证决定是否使用 受体阻滞剂 58 受体阻滞剂 由于 受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压 一般不作为老年高血压患者的首选用药 由于 受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用 合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用 受体阻滞剂 治疗时应从小剂量开始睡前服用 并监测其立位血压以避免体位性低血压的发生 根据患者的治疗反应逐渐调整剂量 59 联合治疗 联合治疗利用多种不同机制降压 降压效果好 不良反应少 更有利于靶器官保护 同时提高患者用药依从性和成本 效益比 当使用单药常规剂量无法降压达标时 应采用多种药物联合治疗 通常老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标 60 联合治疗 可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物 以达到协同增效 减少不良反应的目的 以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小 降压疗效好 国产复方降压制剂价格低廉 可供经济条件有限的高血压患者选用 61 老年高血压合并其他疾病降压药物的选择 一 ACC AHA2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH ESC2007 62 老年高血压特殊人群降压药物的选择 二 ESH ESC2007 63 老年高血压特殊人群降压药物的选择 三 64 高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据 65 一项荟萃分析表明 治疗 80岁高血压患者 可以降低致死和非致死脑卒中以及心血管事件 但全因死亡率无下降Lancet 1999 353 9155 793 6HYVET研究提示 降压治疗使80及80岁以上老年人的卒中发生率和死亡率显著降低 2007年7月12日提前中止 80岁以上老人降压获益尚存争议 66 英国NICE BHS成人高血压指南 Offerpatientsover80yearsofagethesametreatmentasotherpatientsover55 takingaccountofanycomorbidityandtheirexistingburdenofdruguse 英国高血压指南首次主张超过80岁高血压者治疗等同于年龄大于55岁者 67 TheHYpertensionintheVeryElderlyTrial 老年人高血压试验 ClinicalTrials gov NCT00122811 68 HYVET研究 研究设计 入选标准年龄 80岁收缩压160 199mmHg 舒张压 110mmHg签署知情同意 安慰剂 安慰剂 安慰剂 安慰剂 目标血压 150 80mmHg BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 n 3845 69 HYVET研究 血压的变化 15mmHg 6mmHg 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 0 1 2 3 4 5 随访 年 血压 mmHg 安慰剂 活性治疗组 中位随访期 1 8年 BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 70 P 0 06 每100例患者事件数 治疗药物组 安慰剂组 患者例数安慰剂组19121484807374194治疗药物组19331557873417229 随访 年 ClinicalTrials gov NCT00122811 治疗药物减少卒中30 30 71 P 0 02 每100例患者事件数 治疗药物组 安慰剂组 患者例数安慰剂组19121492814379202治疗