过敏性休克的急救田.ppt

输液反应和过敏性休克的急救 海淀医院急诊田艳丽 输液反应 热源反应药物不良反应 过敏性休克 静脉炎急性左心衰在输液后15分钟至1小时内 热源反应 热源反应 占80 常因为输入致热物质如致热源 死菌 游离菌体蛋白或药物成分不纯作用于体温调节中枢 兴奋产热中枢 抑制散热中枢 使骨骼肌阵缩而产热增加 临床表现为发冷 寒战 发热并伴有恶心 呕吐 脉快 周身不适等症状 热源反应原因 药物不纯 所含致热原较多多种药物叠加使用于一个瓶内 使致热原增加中药注射剂宜选用5 10 的GS 因为含离子的液体易与其发生反应 同时中药制剂一定不可超量使用输液环境不良 空气中的杂质 细菌过多的进入输液器夏季气温炎热 药液易被微生物污染而引起输液反应已成为共识 因天气寒冷 高龄特别是伴冠心病 高血压 脑梗死患者 由于气温偏低 输入的较冷液体刺激血管 引起血管壁痉挛而出现寒颤 体温及血压升高者时有发生 应引起临床重视 热源反应治疗 换液静注地塞米松10 15mg 降低对热源的敏感性 肌注苯海拉明20 40mg或异丙嗪25 50mg 抗组织胺 退热药寒颤 抽动持续者可用鲁米那 安定等镇静静脉注射654 2 是目前治疗输液反应最有效的措施之一 方法 立即静脉注射654 220 30mg 注射后多数病人于10分钟内 发冷 寒战解除 面色转红 四肢转暖 鸡皮表现消失 感觉舒适 有效作用最快仅3分钟 最长者20分钟 2 3剂后仍不能使寒战解除者 要改用其他药物 654 2的作用机制可能为解除致热原所致的微循环痉挛 故可改善微循环灌注 减少组织缺氧 起到预防休克和脑水肿的作用 改善肾脏的微循环 有利于致热原的排除 从而改善输液反应的症状 654 2的副作用少 对输液反应的疗效卓著 药物不良反应 药物不良反应 轻者表现为皮肤瘙痒 皮丘疹 胃肠道反应如恶心 呕吐等症状 重者可出现憋气 呼吸困难 心率快 甚至过敏性休克 青霉素G溶在葡萄糖中有效期2h 青霉素的水溶液放置时间过长将增加过敏物质的含量 使变态反应的发生率增加 静脉炎 静脉炎 当患者静脉输液的疗程较长 输入药物的刺激性较强 或因反复穿刺致机械性损伤 以及患者的特殊体质 操作时消毒不严格等都会导致静脉炎 主要表现为沿静脉走向呈条索状红线 局部组织发红 肿胀 灼热 疼痛 有时伴有畏寒 发热等全身症状 急性左心衰 急性左心衰 多因患者本身患有冠心病且输液量大 输液滴速太快所致 对于危重 体质虚弱 高敏体质 老年患者 即使输液质量合格 临床输液正确无误 仍应注意输液不良反应发生的可能 过敏性休克 发病率攀升 英国研究人员对比1990年和2004年的住院患者 发现过敏性休克发生率增加7倍 其中食物过敏诱发者增加了5倍 我国目前无药物过敏性休克发生率数据 但近年中药注射剂诱发的过敏性休克明显增多 鱼腥草注射液在2003年和2006年分别导致了272例不良反应和44例过敏性休克死亡 过敏性休克特点 突然发生 进展快 不及时救可很快死亡就地抢救 英国一项研究显示 50 死于过敏性休克的患者是由药物诱发 平均死亡时间为用药后5分钟 约50 患者在接受病因抗原 例如青霉素注射 5分钟内发生症状 80 90 患者症状发生在半小时内 极少数患者在连续用药的过程中出现本症 型快速变态反应多系统器官损伤 机理 青霉素显影剂蜂螫 IgE 肥大细胞嗜碱性粒细胞 临床表现 呼吸道阻塞症状 59 循环衰竭症状 15 中枢神经症状皮肤过敏症状 呼吸道阻塞症状 喉头水肿支气管痉挛肺水肿 胸闷气促哮喘呼吸困难紫绀 循环衰竭症状 周围血管扩张导致有效循环血量不足 面色苍白冷汗四肢发冷脉细弱血压急剧下降 中枢神经症状 脑组织缺氧 意识丧失抽搐大小便失禁晕倒昏迷 皮肤过敏症状 皮肤过敏 皮肤瘙痒荨麻疹其他皮疹血管性水肿 药物过敏首先处理 停止致敏药物输入 平卧 抬高下肢维持气道的通畅充分供氧 一线急救用药 补液基本原则先盐后糖先晶后胶先快后慢见尿补钾见惊给钙先换上复方氯化钠注射液或生理盐水500ml 先打这一支救命针 肾上腺素抗休克药理作用血管收缩升高血压增加心肌收缩力松弛支气管平滑肌 肾上腺素使用方法 0 1 肾上腺素0 5mg立即皮下或肌肉注射 如果症状不缓解 15分钟后可重复使用 注 可发生室速 室颤 对于需要重复给予肌肉注射肾上腺素的患者 静脉注射肾上腺素可能获益 静脉注射肾上腺素的成人剂量为每次0 05mg 原液稀释到10mL后 再将其中的0 5mL静脉注射 而对于需要重复接受静脉注射者 应该考虑开始静脉滴注 静脉滴注肾上腺素的速度为1 4微克 min 可将1mL的1 1 000肾上腺素加入250mL液体 其浓度即为4微克 mL 抗组胺药 H1受体阻断剂 苯海拉明25 50mg静注或肌注 吩噻嗪类 异丙嗪25 50mg静注或肌注 4 6小时重复使用 二线急救用药 糖皮质激素 必须使用大剂量 地塞米松10 20mg 静脉注射 甲强龙100 300mg 次 入生理盐水或5 葡萄糖100ml静点 短程大剂量 72小时内 没有明显副作用 葡萄糖酸钙10 20ml入100ml生理盐水静点 糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4 6小时 对过敏的双相发作有明显的控制作用 对过敏性休克的连续观察 不得少于24小时大约25 的患者存在双相发作 即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状 许多 受体阻断剂的作用时间较长 对服用 受体阻断剂的过敏性休克患者 要求连续观察的时间更长 受体阻断剂增加体内组织胺的合成 释放 以及靶器官对组织胺的敏感性 还能对抗肾上腺素的 受体激动作用 因此 受体阻断剂不仅增加过敏性休克的发生率及病情的严重程度 并且还导致机体对肾上腺素治疗的不利反应 过敏性休克案例一 患者 27岁 诊断为 急性支气管炎 处方 5 葡萄糖250ml 注射用磷霉素钠 东北制药产 4g静脉点滴 输液两分钟 患者自述有点头晕 立即停止输液 随即患者面色苍白 冷汗淋漓 脉搏微弱 血压 70 40mmhg 呼吸困难 言语不清 眼球上翻 神志不清 立即将患者由坐位转为平卧位 立即给予盐酸肾上腺素0 5mg肌肉注射 地塞米松20mg肌注 用药后约1分钟 患者神志转清 呼吸困难缓解 血压正常 过敏性休克案例二 患者 女 32岁 患支气管炎给于PNC抗感染治疗 当皮试液刚注入数秒钟后 患者突觉全身皮肤瘙痒 胸闷 气促 一分钟后意识不清 处理 立即平卧位 保持气道通畅 吸氧 取盐酸肾上腺素0 5mgim 地塞米松20mgiv 异丙嗪25mgim 很快面色发青 口吐白泡 BP 0 0 颈A搏动及心音消失 处理 立即心脏按压 简易呼吸器辅助通气 迅速建立两条静脉输液通道 快速输入生理盐水及林格 静推肾上腺素1mg 多巴胺升压 3分钟后BP仍为0 0 处理 盐酸肾上腺素1mgiv每3分钟一次 共用3次 10分钟后BP40 20mmHg 有吞咽反射 双肺可闻哮鸣音 EKG 室速 处理 0 9 NS20ml Lidocaine100mgivst 0 9 NS250ml 氨茶碱0 25g静点 22分钟后BP 75 50mmHg 意识恢复 处理 继续补充血容量 Lidocaine以1 5mg kg h维持给药 45分钟后BP 100 50mmHg意识清楚 自诉头晕 EKG 正常 1h后转入病房观察 24h后康复出院 过敏性休克案例三 患者 女性 68岁 过敏体质 有药物过敏史 表现是全身皮疹 具体过敏药物不详 主因 咳嗽 喘息2日 入急诊 诊断 支气管哮喘 既往输过阿莫西林 头孢呋辛钠 这次就诊家属要求输头孢呋辛钠 皮试阴性 输用该药不到1分钟 患者突发憋气 全身发红 烦躁 很快神志不清 抢救经过 立即停用头孢呋辛钠 换上新输液器和盐水 肾上腺素0 5mgim 甲强龙80mgiv 异丙嗪25mgim 简易呼吸器辅助呼