PCI抗栓治疗的出血并发症：术前评估、危险分层、处理原则.doc

PCI抗栓治疗的出血并发症：术前评估、危险分层、处理原则在过去的二十年中，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗技术的迅猛发展，为缺血性心脏病的治疗带来了巨大的进步。抗血小板抗栓治疗是PCI的重要组成部分，能大幅度地改善临床预后和预防介入治疗部位发生的并发症。然而在抗栓带来的益处背后，随之而来的就是抗凝抗血小板策略的出血并发症。如何在血栓和出血事件中找到一个平衡点，正是摆在介入医生面前的一大难题。OASIS、OASIS-2及CURE研究都表明，出血可增加PCI患者的死亡率5倍以上，GUSTO II b、PURSUIT及PARAGON B研究则发现输血可能是导致死亡的因素之一。REPLACE 2研究甚至发现输血患者1年死亡率也增加。出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，出血的风险分层应当成为冠心病综合治疗决策过程中的一部分。临床常用的出血分级标准有TIMI出血分级标准和GUSTO出血分级标准。TIMI 出血分级标准分为以下三类：（1）主要出血：颅内出血或临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降5 g/dL；（2）小出血：临床可见出血伴血红蛋白浓度下降35 g/dL；（3）轻微出血：临床可见出血伴血红蛋白浓度下降75岁）、女性、肾功能减退、低体重、基线血红蛋白含量、较高剂量的抗栓药物、抗栓或抗血小板治疗的长度以及联合应用抗栓药物。制定行PCI治疗的患者的整体方案时应该将出血风险考虑在内，对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（血管途径）治疗。如对于高危出血风险的患者，运用桡动脉径路可以比经股动脉径路明显减少穿刺部位的出血并发症，还可考虑用裸金属支架以缩短双联甚至三联抗血小板的时间。对于轻微出血，应该在不中断积极治疗的情况下进行适当的处理；严重出血时，需要停用和（或）中和抗凝及抗血小板药物治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制；输血对预后有不良的影响，因此应该根据个体情况作出决定，但血液动力学稳定且红血球压积25%或血红蛋白8 g/L的患者不应接受输血。对于慢性肾功能不全的患者，CrCl30 ml/min 或GFR10 000例患者的回顾性分析发现，主要出血并发症的发生率为5.4%。另在对GRACE研究注册的24 000例急性冠状动脉综合征患者的分析中，PCI后主要出血并发症的发生率为5.5%。因此需要一种简单的评估工具，来预测患者接受PCI后出血的风险。在不稳定性冠状动脉疾病患者，出血并发症的危险程度决定了血管入路（经股动脉还是桡动脉）以及辅助抗栓药物的剂量和种类。就稳定性冠状动脉疾病患者而言，对与操作有关的出血风险的精确评估涉及到选择性PCI决策的各个方面。若患者处于出血的高危状态，则延期PCI可能是最佳的选择。Nikolsky等首次利用一种积分工具来估测患者出血的风险。在对有关比伐卢定做为PCI辅助治疗的两个大规模、多中心随机试验的析因分析中，Nikolsky 等识别出了几个与主要出血风险有关的独立变量，根据每个变量在出血中的作用给与加权，在每个变量加权总和的基础上发明了一种简单的积分系统，用于区分患者处于极低危、低危、中危还是高危出血风险状态。该种风险评估工具在来自REPLACE-1的数据库中被证明有效。这一工具可以有效地识别PCI后的高危出血患者，后者需要更加仔细的操作且可能需要延长术后的观察时间。鉴于在介入治疗前进行出血风险评估具有重要的临床价值，Nikolsky等还提出了一种修改后的临床模型，该模型使用同样的术前变量，而非术中变量如IABP和GPb/a拮抗剂。结果这一模型在有效队列中显示出相似的鉴别能力（c统计值=0.65）。但由于接受PCI的患者情况各不相同，还需要对与操作有关的出血风险进行进一步的评估。也就是说，虽然这一评估模型的目前版本具有足够的统计学上的鉴别能力，但其临床应用性还有一定的限制。如在出血发生率相对较低的REPLACE-2中，该评估模型的来源仅仅基于155例主要出血事件。此外，这一模型所包括的变量有限，未纳入一些临床变量（如体重指数、既往出血史、与出血有关的外周动脉疾病等）。而且亦未检测既往已被证实的与围手术期出血独立相关的几个重要变量，如鞘管的大小、延迟拔除鞘管的时间等。联合使用临床和PCI相关变量，所获得的极低危组（1%）、低危组（1.5%）和中危组（2.6%）出血风险之间的差异不足以改变临床决策。高危组（积分10）患者出血的平均发生率为5%，但范围太大，介于3.4%（积分=11）和14%（积分18）之间。因此有必要对这一评估模型进行优化，如纳入其它变量、用更大的数据库进行检验等，以便进行更准确的危险分层。值得注意的是这一危险分层工具是推导得来，且在混合队列中证实有效（REPLACE-1和-2中登记的大约25%为急性冠状动脉综合征患者，其余75%为非急性患者甚或是择期患者）。因此该工具未提供在每一亚组患者中的使用数据。此外，该工具不仅在非急诊PCI中的应用价值还不清楚，而且该评估工具的数据来源是经股