风湿性疾病概论与进展.ppt

风湿性疾病概论与进展 中国中医科学院广安门医院风湿免疫科冯兴华 第一部分 西医风湿性疾病 一 风湿性疾病的概念风湿性疾病 rheumaicdisases 是泛指影响骨 关节 及其周围软组织如肌肉 滑囊 肌腱 筋膜 神经等的一组疾病 风湿病的病因 感染 如莱姆病 淋球菌性关节炎 免疫 如类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 代谢 如痛风 内分泌 如指端肥大症 甲状旁腺功能亢进症 退化 如骨关节炎 地理环境 大骨节病 氟中毒 肿瘤 骨瘤 多发性骨髓瘤 等 受累部位 周身性或系统性 如弥漫性结缔组织病 局部 软组织风湿病 肩周炎 腱鞘炎 性质 功能性 也可以是精神性的或功能性的 器质性 本病可以是器质性的 风湿性疾病与风湿性关节炎 风湿性疾病 是指所有风湿性疾病的总称 风湿性关节炎 是指以关节炎为主要表现的风湿热 二 风湿性疾病发展简史 古老的风湿病学 公元前3世纪 公元16世纪 公元前3世纪 希波克拉底全集 中就出现了 rheuma 一词 rheuma 源于古希腊语 意为流动 体液论认为 体液中 血液 粘液 黄胆汁和黑胆汁 其中任何一种失调或流动异常都会导致疾病 如引起疼痛则称为风湿病 在2000年的时间里 风湿病 只是一个模糊的概念 主要用说明身体的酸胀 疼痛 这是在体液论的影响下产生的 中世纪的风湿病学 公元16世纪 公元19世纪 风湿病学发展到中世纪 由于解剖学 生物化学 病理学的发展 体液论已不能解释临床上的一些新发现 如Leeuwenhoek 1632 1723 发现了痛风石内尿酸盐结晶的显微镜外观 1892年Garrod总结了30年各种关节病的研究后 提出类风湿性关节炎这个病名 1691年爱尔兰的Conner在一篇论文中提到强直性脊柱炎 AS 但是受历史条件的限制对这些疾病的认识是非常粗浅的 现代风湿病学 公元19世纪至今 1927 1934年间Klinge在研究风湿热的发病机制时发现有全身的结缔组织病变 1942年病理学学 KIempeper 提出 胶原病 的概念 他通过对系统红斑狼疮和硬皮病的研究 认为这些疾病是全身胶原系统遭受损害的结果 1954年 Ehrih提出由于风湿病变并不局限于胶原组织 因此建议更改为 结缔组织病 这一病名曾被临床学家和基础学家广泛应用 然而结缔组织病并不能包含 风湿病 的全部 所以当今临床医学家多主张使用风湿病 这一名词 现代风湿病学 近50年来 由于生物化学 免疫学 免疫组织化学及分子生物学的快速发展 风湿病的研究领域也大为扩大和深入 类风湿因子 1940 狼疮细胞 1948 抗核抗体 1950 等自体抗体的检出 泼尼松及其免疫抑制剂应用于临床 使风湿病学研究进入了免疫学和分子生物学的崭新阶段 因此 结缔组织病 已不能含盖 风湿病 的全部 所以当今临床学家多主张使用 风湿病 这个概念 但这和古代的 风湿病 的概念已经完全不同 不过是借用了古代的名词罢了 也不仅是 胶原 结缔组织 组织学上的概念了 三 风湿性疾病的分类 美国风湿病学会对风湿性疾病的命名和分类 1993 摘要 风湿性疾病的分类 一 弥漫性结缔组织病二 与脊柱相关的关节炎三 骨关节炎四 感染所致的风湿性综合症五 伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病六 肿瘤七 神经血管疾病八 骨及软骨疾病九 关节外疾病十 其它有关节表现的疾病 一 弥漫性结缔组织病 1 类风湿关节炎2 幼年类风湿关节炎3 红斑狼疮4 硬皮病5 弥漫性筋膜炎 有或无嗜酸粒细胞血症6 多肌炎7 坏死性血管炎和其他血管病8 干燥综合症9 重叠综合征10 其他 二 与脊柱相关的关节炎 1 强直性脊柱炎2 赖特 Reiter 综合征3 银屑病关节炎4 炎性肠病关节炎 三 骨关节炎 1 原发2 继发 四 感染所致风湿综合征 1 直接性 如细菌 病毒感染等 2 反应病 如急性风湿热 五 伴有风湿性疾病的代谢或内分泌病 1 结晶引起的疾病 如痛风 2 其他生物化学异常 六 肿瘤 七 神经血管疾病 如红斑性肢痛病 雷诺病 八 骨及软骨疾病 如骨质疏松 九 关节外疾病 十 其他有关节表现的疾病 四 风湿病的诊断方法 一 风湿性疾病的问诊 二 风湿性疾病的体格检查 三 风湿性疾病的实验室检查 四 风湿性疾病的影像学检查 五 风湿性疾病临床新近展 多种自身抗体的检出COX2选择性抑制剂风波血浆置换的临床使用干细胞移植生物制剂的临床使用 第二部分 中医风湿病 一 中医风湿病的概念 中医风湿病即 痹证 或 痹病 在 黄帝内经 中称为 痹 痹即闭塞不通之意 汉代张仲景在 金匮要略 中提出 风湿 的病名 该书 痉湿喝病脉证治 中说 病者一身尽疼 发热 日哺所剧者 名风湿 中华中医药学会风湿病专业委员会为了与西医风湿类疾病相区别 在 风湿病 前冠以 中医 两字 称 中医风湿病 因为 痹 是一种疾病 而不是一种证候 故近年教课书又称为 痹病 概念 一般认为痹病是由于风 寒 湿 热等外邪侵袭人体 闭阻经络 气血运行不暢所导致的以肌肉 筋骨 关节发生的疼痛 麻木 酸楚 重着 屈伸不利 甚或关节肿大 畸型等为主要表现的一类病证 二 中医风湿病发展史 中医风湿病学的形成与发展源远流长 古代医学家为我们留下了许多宝贵的文献资料 这些宝贵的遗产至今对中医风湿病的临床仍具有指导意义 我们可以从中吸取许多有益的知识 古为今用 推动当代中医风湿病学的发展 中医风湿病史 现存的我国第一部医学专著 黄帝内经素问 成书大约在战国至秦汉时期 中就有 痹论 专篇论述痹证 说明当时痹病就是临床常见的一种疾病 痹论 对痹证的病因 病机 分类及临床表现等方面进行了系统 全面的论述 在病因方面 痹论 认为痹证主要是人体感受风寒湿外邪所致 提出 风寒湿三气杂至 合而为痹也 同时也指出生活环境 饮食习惯 情志变化及过度劳累对痹证的发生也起到重要的作用 如该论说 其饮食居处 为其病本也 淫气忧思 痹聚在心 淫气乏竭 痹聚在肝 等 痹论 认为痹证的病机主要是营卫气血运行不利和阴阳失调 如该论说 逆其气则病 从其气则愈 又说 其寒者 阳气少 阴气多 与病相益 故寒也 其热者 阳气多 阴气少 病气胜 阳遭阴 故为痹热 痹论 对痹证的分类有三种 一是按病因分为 行痹 痛痹 着痹 二是按肢体受累的部位分为 皮痹 肌痹 筋痹 脉痹 和 骨痹 三是按受累脏腑分为 心痹 肺痹 肝痹 脾痹 肾痹 肠痹 和 胞痹 等 同时 痹论 认为肢体痹证与脏腑痹证有密切相关 肢体痹证发展可以累及时脏腑发生脏腑痹证 内经 对痹病的分类说明在当时已认识到痹病具有多组织 脏腑受累的特点 痹论 对痹病的临床表现也作了描述 如 痹在于骨则重 在于脉则血凝而不流 在于筋则屈伸不利 在于肉则不仁 等 对脏腑痹的临床表现也分别作了描述 如 心痹者 脉不通 烦则心下鼓 暴上气而喘 嗌干善噫 厥气上则恐 该描述与西医风湿病出现的急性心肌梗死所致的心律失常 急性左心衰竭极相似 由此可见古人对痹证临床表现的描述是来自临床实践 也可以看到古人对临床表现观察是多么细致 黄帝内经 对痹证的论述不仅限于 痹论 如 黄帝内经素问 生气通天论说 阳气者 精则养神 柔则养筋 开阖不得 寒气从之 乃生大偻 大偻与现代强直性脊柱炎相似 灵枢经 有 周痹 篇专门论述痹证等 黄帝内经 对痹证的认识对后世有极大的影响 至今在病因 分类等方面仍然是以 黄帝内经 的理论为基础 汉代张仲景 金匮要略 中提出了 风湿 历节 血痹 肾著 狐惑 阴阳毒 等病名 并有专篇论述 这些疾病 虽然在病因病机 临床表现方面各有特点 但都属痹证的范畴 其中风湿 历节与类风湿关节炎相似 狐惑与白塞病相似 阴阳毒 与系统性红斑狼疮 血小板减少性紫癜相似等 张仲景针对不同的疾病 不同的证候提出了不同的治法和方药 如风湿病 表阳虚证 治以温经通阳以散风湿 用桂枝附子汤 里阳虚证 治以健脾行湿以逐水气 用白术附子汤 表里阳气皆虚 治以助阳温以除风湿 用甘草附子汤 治疗历节病有桂枝芍药知母汤 乌头汤 治疗血痹有黄芪桂枝五物汤 治疗肾著有甘姜苓术汤 治疗狐惑有甘草泻心汤 苦参汤 赤小豆当归散 治疗阴阳毒有升麻鳖甲汤等 张肿景对中医风湿病的贡献主要是把辨证论治的思维用于痹证的治疗 同时他所创制的方剂 至今仍是行之有效的 并被临床广泛使用 隋代巢元方所著的 诸病源候论 是一部证候专著 该书列有 历节风候 风湿痹候 血痹候 背偻候 风湿腰痛候 等 该书丰富了多种痹证的临床证候表现 其中 风湿病之状 或皮肤顽厚 或肌肉酸痛 等描述与西医之硬皮病 皮肌炎相似 唐代孙思邈著有 备急千金要方 该书收集了许多治疗痹证的方剂 其剂型除汤剂外 还有散剂 酒剂等 其中犀角汤治疗热毒入口 历节肿痛 说明当时对痹证的病因除风寒湿邪之外 亦可因热毒所致 这在病因学上是一个新的突破 备急千金要方 中的独活寄生汤对后世影响较深的方剂 至今在临床上广泛应用 王焘在 外台秘要 又立 白虎病 之名 形容本病发则 痛如虎之啮 故名白虎之病也 宋代王怀隐等所编著的 太平圣惠方 在痹证的分类上明确提出 热痹 的病名 在宋代的医籍记载的方剂中 比前人更多地使用动物药 如地龙 全蝎 蜈蚣 僵蚕 白花蛇等 金元时代刘河间 张子和 李东垣 朱丹溪四大医家对痹证的认识和治疗各具特色 如刘河间宗 黄帝内经 痹证病因风寒湿三气偏胜之说辨证治疗 张子和则强调湿热致病谓 痹病以湿热为源 李东垣创羌活胜湿汤治疗风湿在表之证 朱丹溪认为痹证的病机与体质有关 谓 肥人肢体痛 多是风湿与痰浊流注经络而痛 瘦人肢体痛是血虚 这种对体质与病机关系的认识 对痹证的辨证论治是非常有益的 明代李士材在 医宗必读 中对痹证的治疗原则作了的概括 提出 治外者 散邪为急 治脏者 养正为先 治疗行痹者 散风为主 御寒利湿仍不可废 大抵参以补血之剂 盖治风先治血 血行风自灭 治痛痹者 散寒为主 疏风燥湿仍不可缺 大抵参以补火之剂 非大辛大湿 不能释其凝寒之害也 治着痹者 利湿为主 祛风解寒亦不可缺 大抵参以补脾补气之剂 盖土强可以胜温 而气足无顽麻也 清代医家对痹证的认识又有新的发展 如喻嘉言在 医门法律 中提出小儿鹤膝风的发病与先天禀赋有关 他说 小儿鹤膝风 非风寒湿所痹 多因先天禀肾气衰薄 阴寒凝聚于腰膝而不解 随着温病学的发展 温病学家们对痹证的认识 亦反映出温病学的特点 如吴鞠通在 温病条辨 中说 痹证 因于寒者固多 痹之兼乎热者亦复不少 误用辛温 立见其害 吴氏还制宣痹汤以治湿热痹证 叶天士在 临证指南医案 主张用清法治疗热痹 他说 暑热外加之湿热 水谷内蕴之湿热 外来之邪 著于经络 内受之邪 著于脏腑 故辛解汗出 热痹不减 全以急清阳明而致小愈 王清任在 医林改错 中强调血瘀在痹证的重要病理变化 用活血祛瘀法治疗痹证 并创制了身痛逐瘀汤 王氏之说承前启后对后世有较大的影响 叶天士认为痹证日久 邪入血脉 致血行痹阻 提出 久病入络 之说 临床善用虫类药化瘀通络止痛是其特点 三 痹病的分类 一 按病因病机分类 1 风痹 又称行痹 感受风寒湿邪 以风邪为主引起的痹病 临床以关节肢体疼痛 痛无定处 或疼痛时发时止为特点 多见于西医的风湿热 复发性风湿病及多种风湿病的早期 2 寒痹 又称痛痹 感受风寒湿邪 以寒邪为主引起的痹病 临床以关节冷痛 遇寒加重 遇热痛减 痛处不移为特点 见于多种西医的风湿性疾病 如骨关节病 3 湿痹 又称着痹 感受风寒湿邪 以湿邪为主引起的痹病 临床以肢体关节肿胀 肢体沉重 麻木为其特点 多见以关节肿胀为主的风湿性疾病 4 热 毒 痹 感受热邪 或感受风寒湿邪 日久化热引起的痹病 临床以肢体关节红肿热痛 或伴全身发热为主要特点 见于多种风湿性疾病 特别是疾病的活动期 5 燥痹 感受燥邪 或因体内水液不足所引起的痹病 临床以关节肢体疼痛 伴口干口渴 唾液少 眼干少泪为其特点 多见于干燥综合征 6 寒湿痹 具有寒痹和湿痹的临床特点 7 湿热痹 具有湿痹和热痹的临床特点 8 瘀血痹 感受外邪 邪阻经络 或正气不足 推动无力 气血痹阻 血行不畅 瘀血阻滞引起的痹病 临床以关节肢体疼痛 痛处不移 或疼痛夜甚 或刺痛 舌质暗或有瘀点 瘀斑 脉细或涩为其特点 多见于痹病日久 9 痰瘀互阻痹 痰湿与瘀血互阻所引起的痹病 临床以关节肿痛日久 兼有痰湿和瘀血的其他临床表现为特点 多见于类风湿关节炎的中晚期 10 虚痹 患者素体虚弱或痹病日久正气虚衰所致的痹病 临床以正气虚弱为主要表现 常见气血不足 肝肾亏虚证 见于多种风湿性疾病 二 按病位分类 1 皮痹 是以皮肤浮肿 继之皮肤变硬 萎缩 或皮肤不仁为主要症状的一种痹病 多见于西医系统性硬皮病 2 肌痹 是以肌肉疼痛 甚至肌肉萎缩 疲软无力为主要症状的一种痹病 多见于西医多发性肌炎 风湿性多肌痛 纤维织炎 纤维肌痛综合症等 3 脉痹 是指血行瘀滞 血脉闭阻引起的肢体疼痛 皮肤红斑 甚者则溃破 或皮肤红肿 或皮色黯黑或苍白 脉搏微弱 或无脉为主要症状的一种痹病 多见于西医血管炎一类疾病 如血栓闭塞性动脉炎 雷诺氏现象等 4 筋痹 是以筋脉拘急 肢节屈伸不利为主要症状的一种痹病 多见于西医的筋膜炎 神经痛等 5 骨痹 以骨关节疼痛 肿大 甚至僵直畸形为主要症状的一种痹病 多见于西医的类风湿关节炎 骨关节病等 6 心痹 指痹病累及心脏 多见于西医的风湿性疾病累及心脏 如风湿热之心脏炎等 7 肺痹 指痹病累及肺脏 多见于西医的风湿性疾病引起的肺质间纤维化等 8 脾痹 指痹病累及于脾 多见于西医风湿性疾病累及消化系统 如硬皮病之食管硬化 9 肝痹 指痹病伴有睡眠易惊 腹胀胁痛 头痛等肝之疏泄失常的一种病症 多见于西医风湿性疾病引起的肝脏损害 如自身免疫性肝炎 10 肾痹 指痹证见有腰脊强直 脊背弯曲 步履艰难的一种病症 多见于西医的强直性脊柱炎 骨质疏松症等 三 按临床表现分类及其他 1 历节 指以周身关节皆痛为特点的痹病 2 鹤膝风 指膝关节肿大 小腿肌肉萎缩 形如鹤膝之状的痹病 多见于西医类风湿性关节炎 3 漏肩风 肩痹 指以肩关节疼痛为特点的痹病 多见于西医肩周炎 4 尪痹 尪痹是以关节疼痛 肿胀 晚期僵直 畸形为特征的痹病 主要是指类风湿关节炎 5 颈痹 颈痹是以颈部疼痛为主要表现的痹病 主要见于颈椎病 6 痛风 中医学所说的痛风与西医所说的痛风不是一个概念 它包括了西医的痛风病 中医的痛风是指疼痛较重的一种痹病 多与血热有关 7 众痹 众痹是指肢体关节左右交替走窜疼痛 且呈发作性 有疼痛休止间隙 发作及变化迅速为特点的一类痹病 8 周痹 周痹是指肢体关节上下左右交替走窜疼痛 痛无休止间歇期为临床特点的一类痹病 9 血痹 血痹是指血虚感受风邪 临床以肢体麻木 状如风痹为主要表现的一种痹病10 气痹 气痹是指情志失调 气血不畅引起的痹病 临床表现往往与患者的情绪有关 四 中医治疗风湿病的进展 一 雷公藤制剂在风湿病中的应用雷公藤的临床广泛使用使中药治疗多种风湿病获得重大进展 但其毒副作用也越来越受到人们的重视 但雷公藤的临床使用 是非激素类药物或免疫抑制剂所能替代的 同类药物还有昆明山海棠 火把花根 二 清热解毒法在风湿病中的应用 近10多年来国内许多临床专家认为有些风湿性疾病病如类风湿关节炎 强直性脊柱炎 系统性红斑狼疮等与感受毒邪有关 在治疗上使用清热解毒的方法治疗取得了一定的疗效 三 尪痹冲剂与益肾蠲痹丸 尪痹冲剂是中日友好医院在焦树德老中医 补肾治尪汤 的基础上研制的