23朱建军锁骨骨折.doc

康复 17 23 朱建军 男 21岁 318821入 院 记 录姓 名：朱建军 职 业：工人性 别: 男 性 工作单位: 无年 龄: 21 岁 住 址: 东台市南沈灶贾坝村1组婚 姻: 未 婚 供 史 者: 患者本人（可靠）出生地: 东 台 入院日期: 20080419 15：00民 族: 汉 族 记录日期: 20080419 15：00主 诉：左肩部外伤后肿痛三天。现病史：患者于三天前在上海骑电动自行车时不慎跌倒，左肩部着地受力，当即感左肩部疼痛剧烈，肿胀，左肩部、左上肢活动受限，右手托住患侧肘部方觉疼痛缓解，被送至上海松江区中心医院就诊，摄片检查示：左锁骨粉碎性骨折，住院后准备手术治疗，但患者要求转回我院治疗，遂收住病房。受伤以后患者无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无胸、腹痛，精神及饮食可，大小二便正常。既往史：既往体健，否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认手术史、输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，预防接种史不详。个人史：出生于本地，未长期居住外地，无烟、酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，未婚，父母体健。 家族史：否认有家族遗传病史。体 格 检 查T36.5 OC P75次/分 R18次/分 BP120/80mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。头颅无畸形，无压痛，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力好，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不扩大，心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛。双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。左肩部及左上肢详见专科情况，余三肢活动自如，无压痛，脊柱无畸形，棘突无压痛，骨盆挤压、分离试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况左肩部肿胀，左肩压痛明显，可及骨擦感，左肩关节活动受限，左手指感觉运动无明显异常，左上肢无麻木，桡动脉搏动有力。 实 验 室 及 器 械 检 查摄片示（上海松江区中心医院）：左侧锁骨中段粉碎性骨折，断端明显重叠移位。初步诊断：左锁骨骨折 病 程 记 录20080419 15：00患者朱建军，男，21岁，已婚，汉族，工人，江苏省东台人，家住东台市南沈灶贾坝村1组，因“左肩部外伤后肿痛三天”入院于2008-04-19 15：00，病史由患者本人提供（可靠）。 一、 病史特点：1、男性，21岁。2、患者于三天前在上海骑电动自行车时不慎跌倒，左肩部着地受力，当即感左肩部疼痛剧烈，肿胀，左肩部、左上肢活动受限，右手托住患侧肘部方觉疼痛缓解，被送至上海松江区中心医院就诊，但患者要求转回我院治疗，遂收住病房。受伤以后患者无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无胸、腹痛，精神及饮食可，大小二便正常。3、既往体健。4、体检：T: 36.5OC，BP120/80mmHg，神志清楚，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率75次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛，左肩部肿胀，左肩压痛明显，可及骨擦感，左肩关节活动受限，左手指感觉运动无明显异常，左上肢无麻木，桡动脉搏动有力。5、辅助检查：摄片示：左侧锁骨中段粉碎性骨折，断端明显重叠移位。二、 初步诊断：左锁骨骨折三、 诊断依据：据患者外伤史、主诉、体征及器械检查。四、诊疗计划：1、患肢制动，对症治疗， 2、积极完善有关检查，择期手术 。 20080420 李德祥副主任医师查房记录： 患者主诉左肩部肿胀疼痛，左上肢活动受限，不发热，一般情况良好。查体：神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率78次/分，律齐，无杂音，腹平软，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，左肩部肿胀，左肩压痛明显，可及骨擦感，左肩关节活动受限，左手指感觉运动无明显异常，左上肢无麻木，桡动脉搏动有力。李主任查房指示：结合患者外伤史、主诉、查体及摄片检查，“左锁骨骨折”诊断明确，且为粉碎性，有手术指征，完善检查，择期手术。20080421 医 患 沟 通 记 录： 时间：20080421 16：00 地点：康复病区医生办公室 参加人员：李德祥副主任医师 周铭剑住院医师 患者家属 患者因“左锁骨粉碎性骨折”入院，诊断明确，有手术指征，目前各项术前检查无明显异常，拟于明日上午在颈丛麻醉下行切开复位内固定术，而作相关交代：手术中存在心、肺、脑等重大意外，手术中左锁骨下血管、神经损伤，手术后感染、肢体肿胀、静脉血栓形成、肩关节功能受限、骨畸形愈合、骨不连、内固定滑移或断裂、以及二次手术取除钢板等风险，患者家属对以上情况表示理解。手术前小结姓名：朱建军 性别：男 年龄：21岁 婚 姻：未婚病历摘要：因“左肩部外伤后肿痛三天”入院。查体：神志清楚，颈软，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率76次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，左肩部稍肿胀，左肩压痛明显，可及骨擦感，左肩关节活动受限，左手指感觉运动无明显异常，左上肢无麻木，桡动脉搏动有力。摄片示：左侧锁骨中段粉碎性骨折，断端明显重叠移位。手术前诊断：左锁骨骨折诊断依据及手术指征：据患者外伤史、主诉、体征及摄片检查，术前检查无手术禁忌证。拟行手术名称：切开复位内固定术 拟定手术者：李德祥 麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：颈丛麻醉术前准备：1. 有关实验室检查： Hb： 156g/L 血型：A 血凝试验：PT：10.1s APTT:22.5s Fbg:3.57g/l TT:13.4s 肝功： ALT:32u/L AST:27u/L HBsAg(-) 肾功： BUN:9.27mmol/L Cr:55.5umol/L 血糖5.25mmol/L 全胸片 正常 其它：心电图示正常 2. 青霉素皮试： 阴性3. 术前讨论： - 新、重大、致残手术有否审批： - 4. 手术议定书是否签订：已签 拟定手术时间: 2008年04月22日5. 具体术前准备： 术前已输血 -ml 术中备血 -ml术前禁食 术前用药：阿托品0.5mg 苯巴比妥0.1 肌注 术前30分钟 备皮 主治医师签名： 住院医师签名： 2008年04月20日手术审报意见： 审批者签字： 2008年04月20日手术记录姓名：朱建军 病区：七病区 床号：706床 住院号：310855手术日期：2007-12-13 开始时间：09：00 结束时间：10：40 全程时间：01时40分术前诊断：左侧腹股沟区斜疝术后诊断：左侧腹股沟区斜疝手术名称：疝修补术（bassini法）手术者： 赵晶晶 助手：杨小进 护士：崔月娇麻醉方法： 持硬 麻醉医师：翟小强手术经过： 体位：平卧位 皮肤消毒：碘伏 切口部位、方向、长度：左腹股沟上方斜切口 8cm 引流材料名称：- 数目：- 放置部位：- 送验标本名称：- 患者平卧于手术台上，待麻醉成功后，手术野常规消毒，铺无菌巾单，取左腹股沟上方斜切口 8cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，注意辨别、保护髂腹股沟神经、打开提睾肌，分离精索，在其内侧解剖疝囊并切开，证实为腹股沟斜疝，中断疝囊并剥离疝囊壁至疝囊颈，高位结扎疝囊，将腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌与腹股沟韧带缝合，重建内环，精索在内环口处确认不受压，缝合腹外斜肌腱膜，外置精索，重建外环可通过一示指，缝合皮下组织、皮肤，切口无菌敷料覆盖。术中出血少，无副损伤，术毕安返病房。 手术者签名： 赵晶晶 术后记录20071213 11:00 患者朱建军，男，56岁，已婚，汉族，诊断为“左侧腹股沟区斜疝”，于今天09：00去手术室在持硬麻下行疝修补术，术中证实为左侧腹股沟区斜疝，手术顺利，术后安返病房，予补液，抗炎症等对症治疗，注意切口及全身情况。 赵晶晶 20071214 09:00 朱洵副主任医师查房记录患者今日术后第一天，诉切口疼痛，不发热，无头痛、头昏，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，肛门尚未排气，小便正常。查体：T: 37.0OC，神志清楚，精神尚可。两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音，左下腹部切口敷料清洁，切口无炎症反应。今朱主任查看病人，指出：患者诊断明确，手术顺利，术后安返，予补液，抗炎症等对症治疗注意切口及全身情况，以上遵嘱进行。 赵晶晶 20071215 09:00 患者术后第二天，诉切口疼痛较昨天好转，不发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，肛门排气、排便正常，小便正常。查体：神志清楚，精神尚可，两肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软，切口愈合佳，无炎症反应。今予更换敷料，继续抗炎症治疗。 赵晶晶 20071216 09:00患者术后第三天，诉切口不疼痛，不发热，无腹胀，大小便正常。查体：T: 36.8OC，神志清楚，心肺未及异常，腹平软，无压痛，切口无炎症反应，今天嘱患者多进食，注意卧床休息，继续对症治疗，注意观察病情变化。 赵晶晶20071219 09:00患者一般情况尚可，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，食欲、睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清楚，精神尚可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛。目前患者病情稳定，可予近日拆线。 赵晶晶20071221 09:00患者诉无特殊不适，饮食、睡眠可，大小便正常。查体：T: 36.8OC，神志清楚，心肺未及异常，腹平软，无压痛，切口无炎症反应，今天结合家属意见，予以出院，告之注意卧床休息。 赵晶晶出 院 记 录姓名：朱建军 性别：男 年龄：21岁 婚姻：未婚 职业：- 住院号：318821入院诊断：左锁骨骨折 入院时间：20080419手术名称：切开复位内固定术 手术日期：20080422出院诊断：左锁骨骨折 出院时间：20080501入院情况：患者因“左肩部外伤后肿痛三天”入院。体检：T: 36.5OC，BP120/80mmhg，神志清楚，精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率75次/分，律齐，无杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，左肩部肿胀，左肩压痛明显，可及骨擦感，左肩关节活动受限，左手指感觉运动无明显异常，左上肢无麻木，桡动脉搏动有力。摄片示：左侧锁骨中段粉碎性骨折，断端明显重叠移位。住院经过：患者入院后积极完善相关检查并术前准备，于20080422日在颈丛麻醉下行“切开复位内固定术”，手术顺利，术后安