髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术后下肢深静脉血栓形成.doc

髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析宋琳琳目的评价可能与接受髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术病人术后下肢深静脉血栓形成（DVT）有关的围术期医疗、病人、外科和麻醉的危险因素，以便给中国人骨关节大手术后静脉血栓栓塞的预防与治疗提供依据。方法前瞻性观察性队列研究，对象为北京大学第一医院2004年4月到2005年4月间接受髋膝关节矫形术以及髋部骨折内固定手术的所有病人。记录的临床资料包括人口统计学数据（民族，年龄，性别，身高，体重）、合并症、ASA分级、既往下肢手术史、术前用药、术前卧床时间、入院到手术的时间、实验室检查结果；术中手术操作、手术医生、麻醉技术、手术和麻醉时间、止血带和骨水泥使用情况、术中血压降低时间、术中用药、使用液体的量和类型、失血以及术中尿量；术后第1个24小时内和第2个24小时内的失血量和血制品用量、功能锻炼、血栓预防情况、术后用药、术后镇痛及效果、VTE临床表现评价、术后第1天的红细胞压积（Hct）和白细胞（WBC）、术后获得的Hct最低值与WBC最高值、术后严格卧床时间以及术后继续住院时间和总住院时间。有下肢静脉曲张、既往下肢手术史、症状性静脉血栓栓塞史和可疑DVT临床表现（下肢疼痛、肿胀、触痛）的病人术前接受双侧下肢静脉Duplex彩色超声检查。所有病人于术后2周（12-16天）常规行双侧下肢静脉Duplex彩色超声检查。对怀疑症状性肺栓塞的病人进行通气-灌注肺扫描。测定术前血浆蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、活化蛋白C抵抗（APCR）、D二聚体、抗凝血酶（AT）抗原和活性、抗心磷脂抗体、血管紧张素转换酶(ACE)活性、同型半胱氨酸和脂蛋白（a）水平。提取全血DNA用于AT和ACE基因分型，评价基因多态性-AT的长短(S/L)多态性和ACE的缺失插入(D/I)多态性。结果经过筛选后，147例汉族病人进入本研究。平均年龄68.310.3岁，男性45例，女性102例。61例接受膝关节矫形手术，56例接受髋关节矫形手术，30例接受髋部骨折内固定术。62例病人在术后2周超声筛查时发现下肢DVT，占42.2。接受单侧手术（n=142）的病人中，DVT发生于42.3%的病人(60例)；其中左侧DVT占33.3%，右侧DVT占43.3%，双侧DVT占23.4%；29.6%手术侧下肢出现DVT，23.2%非手术侧下肢出现DVT。研究期间出现4例近端DVT（2.7%）。DVT组与非DVT组比较，两组间麻黄碱使用剂量差异有显著性意义（危险比1.306，95%可信区间1.053-1.620， P=0.015）；与术后DVT相关的麻黄碱使用的危险比为2.582（95%可信区间1.309-5.094，P=0.006）。与非DVT组相比，DVT组麻醉时间显著延长（P=0.027）；术后第1日的WBC值和术后获取的WBC最高值显著升高（分别为P=0.036和P=0.008）。常见的与术后下肢DVT相关的危险因素在本研究的两组间差异并未发现有显著性意义（肥胖，既往VTE史，冠状动脉疾病，糖尿病，吸烟，癌症，高脂血症，静脉曲张，脑血管意外等）。两组间在麻醉技术、手术时间、输液及输血量、术后低分子肝素使用和术后镇痛差异均没有显著性意义。但是我们观察到术后采用硬膜外镇痛有降低术后DVT发生率的趋势。术前血浆蛋白水平的测定结果显示DVT组与非DVT组术前血浆D二聚体、同型半胱氨酸、抗心磷脂抗体、脂蛋白（a）、PS、PC、APCR、ACE和AT活性差异均没有显著性意义。AT基因分型结果发现，SS基因型与髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术后病人的下肢DVT发生显著相关（OR=2.939,95可信区间1.081-7.989 ，P=0.035）。但三种基因型的血浆AT 抗原和活性水平差异没有显著性意义。与非DVT组相比，S等位基因携带率DVT组显著增加（OR=1.389，95可信区间1.025-2.338，P0.039）。ACE 3种基因型（DD,II,DI）与等位基因 (D,I) 频率两组间差异没有显著性意义。结论麻黄碱的使用以及剂量增加使髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术后中国汉族病人下肢DVT的危险性明显增高；麻醉时间延长显著增加术后下肢DVT的风险；术后WBC显著升高与术后下肢DVT有明显关联。常见的DVT危险因素（如肥胖、既往VTE史、癌症、长期制动等）并不影响中国汉族人髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术后的DVT发生率。AT基因5未翻译区相差76bp的短/长(S/L)片段长度多态性与术后下肢DVT明显相关，SS基因型显著增加了髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术病人术后DVT的发生率，携带S等位基因的病人发生术后DVT的危险性明显增高。但这种多态性与血浆AT抗原和活性水平没有关联。ACE基因内含子16的缺失/插入（D/I）多态性不影响中国汉族人髋膝关节矫形和髋部骨折术后DVT的发生率。一些VTE相关蛋白的术