段凤阳左股骨干骨折术后.doc

姓名：段凤阳 住院号：1301050003住 院 病 历姓名: 段凤阳 性别：男女未知 籍贯：吉林省榆树市 民族：汉 出生地：榆树市 婚姻：（已未丧偶）职业：农民 工作单位：榆树市年龄：22岁 住址：榆树市新历乡三岗9队入院时间：2013年01月05日 病史记录时间：2013年01月05日病史叙述者：（本人家属代述）（可靠不可靠（发病节气小寒）病 史主 诉：左股骨干陈旧性骨折18个月。现病史：该患于18个月前因伤致左股骨干骨折，并在我院行手术治疗，术后恢复良好，髋、膝关节活动良好，今日由家属送来我院就诊，要求拆除内固定物，经门诊查体及摄片后以“左股骨干陈旧性骨折”收入住院。病程中患者饮食尚可，二便如常。既往史： 平素健康状况：良好一般 较差疾病史：否认传染病史：否认预防接种史 ：否认手术外伤:18个月前行左股骨干骨折切开复位内固定术。 输血史:有输血史。过敏史:否认。个人史:出生于当地，否认疫水疫源地接受史。嗜烟（无已约3年） 嗜酒（无已约3年）婚育史: 已婚育1子家族史：父母健在，否认家族性传染病及遗传病史。上述内容已阅过，确认无误。 患者（或家属）签字: 年 月 曰体格检查T：36.7 P：82次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg-般状况 发育：不良 正常 超常营养：良好 中等 不良 恶病质表情：自如 痛苦 忧虑 忧虑 恐惧 淡漠体位：自如 被动 强迫查体: 合作 不合作 欠合作神志: 清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 呼吸:平稳急促深大语言：流利蹇涩失语不完全运动性失语语声:有力无力皮肤粘膜色泽：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着皮疹:无 有 类型及分布：皮下出血:无 有 类型及分布：毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落水肿：无 有 部位及程度：淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大部位及特点：头面部 头颅：大小（正常大小 畸形（无尖颅方颅变形颅压痛包块凹陷其它部位左枕部 眼：眼睑正常水肿下垂倒睫结膜正常充血水肿出血巩膜有黄染无黄染 双眼球活动（是否自如角膜正常浑浊（无有）（左右溃疡（无有（左右瞳孔等圆等大不等左右对光反射正常迟钝(左右)消失（左右耳： 耳廓（正常畸形外耳道分泌物（无有右左性质: 鼻： 外形正常异常鼻塞分泌物分泌物性质：口腔: 唇（红润发绀苍白疱疹皲裂 舌（伸出居中偏斜偏斜向左偏斜向右牙龈（正常肿胀溢浓色素沉着出血铅线扁桃体 无肿大 咽 无充血 声音（正常嘶哑）颈 部 颈静脉：正常 充盈 怒张气 管：居中 偏移向左 向右 甲状腺: 正常 肿大 度胸 部 胸 廓：正常桶状胸 扁平胸 鸡胸漏斗胸乳 房：正常对称包块压痛肺：视诊：呼吸运动（对称不对称增强减弱肋问隙正常增宽变窄触诊：语颤正常异常增强（左右减弱（左右）呼吸活动度对称增强（左右减弱（左右）胸膜摩擦感无有（左右）叩诊：正常清音浊音实音过清音鼓音皮下捻发感:无有肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间移动度：右6 厘米 左 6厘米听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常可闻及一肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音啰音：无干性鼾音哮鸣音湿啰音：无 大中 小捻发音语音传导：正常增强一左右减弱-左右心：视诊：心尖搏动正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常 移位（左右内 /外）触诊：心尖搏动正常强弱抬举感叩诊：相对浊音界正常缩小扩大（左右）右() 肋间 左() 2 II 23 III 44 IV 6V 8前正中线距左锁骨中线距离：8.5 听诊 心率：82次/分 心律：规整不整绝对不整心音：心脏各瓣膜听诊区:可闻未闻 级收缩期 级舒张期杂音心包摩擦音 无有部位： 周围血管 未见异常。腹 部 视诊：外形正常膨隆蛙腹舟状尖腹胃形肠型蠕动波 腹壁静脉曲张（无有方向 ）触诊: 柔软腹肌紧张 部位： 压痛无有部位：反跳痛无有部位：包块：未触及触及部位：直径： cm硬度: 压痛移动度： 边界：肝肋下：未触及可触及：大小： 表面：光滑有结节硬度:脾肋下：未触及可触及大小:胆囊：未触及触及大小：约 cm硬度：（柔软较硬硬Murphy征（阳性阴性）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线 6 肋间(移动性浊音有无） 听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失）闻及4次/分外生殖器 未査正常 异常肛门直肠 未查正常异常脊柱四肢 脊柱：正常畸形（前后凸侧弯活动度（正常受限四肢：正常畸形 部位 右大腿 关节肿胀 部位：关节强直部位 肌肉萎縮部位神经系统 生理反射：有无正常减弱消失病理反射：Babinsk征未引出 引出左右Oppenheim征未引出引出（左右 Hoffmann征未引出引出（左右 舌 象 舌质：淡 舌体（适中胖大瘦小齿痕 舌苔：薄白 脉 象 弦数专科检杳 ：左大腿无肿胀，局部可见一长约25cm切口瘢痕，局部无压痛，局部皮肤感觉良好，左髋、膝关节活动良好，末梢血运及活动良好。辅助检査：左股骨干X线正侧位片示：可见内固定阴影，骨质结构未见异常。入院初歩诊断:中医诊断: 左股骨干陈旧性骨折 肝肾充健西医诊断：左股骨干陈旧性骨折住院医师：孙玉强首次病程记录2013-01-05 16：50段凤阳，男，22岁，左股骨干陈旧性骨折18个月。经门诊阅片以：“左股骨干陈旧性骨折”收入院。病例特点：该患于18个月前因伤致左股骨干骨折，并在我院行手术治疗，术后恢复良好，髋、膝关节活动良好，今日由家属送来我院就诊，要求拆除内固定物，经门诊查体及摄片后以“左股骨干陈旧性骨折”收入住院。病程中患者饮食尚可，二便如常。现症：内固定存在，否认糖尿病病史；否认肺结核等传染病病史；否认药物过敏史。T：36.7 P：82次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，査体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，球结膜无充血， 巩膜无黄染，耳鼻无异常分泌物，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓对称，双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏叩诊心界不大，听诊心率82次每分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音常。脊柱无畸形，双下肢无水肿，双肾区无叩击痛。专科情况：左大腿无肿胀，局部可见一长约25cm切口瘢痕，局部无压痛，局部皮肤感觉良好，左髋、膝关节活动良好，末梢血运及活动良好。舌质淡，苔薄白，脉弦数。拟诊讨论：辨病辨证依据：该患由于左股骨干陈旧性骨折。术后患者自身肝肾充健，肝主藏血，肾主骨髓，根据中医 “肝肾同源”故肝血旺则肾髓有所养，髓健则骨骼愈合顺利。属肝肾充健型中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。西医诊断依据：左股骨干陈旧性骨折18个月。左大腿无肿胀，局部可见一长约25cm切口瘢痕，局部无压痛，局部皮肤感觉良好，左髋、膝关节活动良好，末梢血运及活动良好。左股骨干X线正侧位片示：可见内固定阴影，骨质结构未见异常。西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。初步诊断：中医诊断: 左股骨干陈旧性骨折 肝肾充健西医诊断：左股骨干陈旧性骨折诊疗计划：1、卧床休息，骨科二级护理。2、普食，完善理化检查；3、治法：择期行手术治疗，适时给予活血化瘀治疗。方药：桃红四物汤加减 桃仁15g 红花15g 生地20g 赤芍15g 当归20g 川芎15g 用法：水煎服 250ML每次 日2次口服4、艾灸治疗：阳陵泉、大杼、绝骨、太溪、足三里 15分钟一次，日一次 医生签字：孙玉强2013-01-05 16:00 副主任医师查房吕靖国副主任医师查房：该患一般状态良好。查体：左大腿无肿胀，局部可见一长约25cm切口瘢痕，局部无压痛，局部皮肤感觉良好，左髋、膝关节活动良好，末梢血运及活动良好。左股骨干X线正侧位片示：可见内固定阴影，骨质结构未见异常。吕主任向家属交代治疗方案，嘱：明晨行术前讨论，做术前准备。孙玉强2013-01-06 术 前 讨 论讨论时间: 2013-01-06 09:00 讨论地点:外科办公室讨论内容：患者段凤阳疾病的诊断及治疗参加人员: 吕靖国、顾海、孙玉强、朴英玉主持人：孙玉强孙玉强经治医生汇报病历: 段凤阳，男，22岁。因左股骨干陈旧性骨折18个月。本病例特点如下：1、青年男性，有明确外伤史。2、既往史：否认结核和肝炎等传染病史。否认糖尿病，高血压病及心脏病史。有手术及输血史。3、查体：左大腿无肿胀，局部可见一长约25cm切口瘢痕，局部无压痛，局部皮肤感觉良好，左髋、膝关节活动良好，末梢血运及活动良好。4、辅助检查：左股骨干X线正侧位片示：可见内固定阴影，骨质结构未见异常。顾海:根据患者的病史,症状,体征及辅助检查可明确临床诊断：“左股骨干陈旧性骨折”。患者各项检查回报无明显手术禁忌证,为取出内固定物，应予以手术治疗。朴英玉：根据患者病史，症状，体征及辅助检查该患已明确临床诊断，给患者采用全麻方法。吕靖国:根据患者病史，症状，体征及辅助检查，该患已明确临床诊断：“左股骨干陈旧性骨折”。应予以手术治疗，取原手术切口，减少血运破坏，向患者及家属交待术中、术后可能出现的情况，并签手术知情同意书一份。记录人术 前 小 结2013-01-06 08:20段凤阳，男，22岁。左股骨干陈旧性骨折18个月。于2013年01月05日由门诊收入住院。入院后结合病史、症状、体征、体检、及相应辅助检查，诊断为“左股骨干陈旧性骨折”。阅左股骨干X线正侧位片示：可见内固定阴影，骨质结构未见异常。属手术适应症，相应检查回报无手术禁忌症，拟于今日在全麻下行“左股骨干陈旧性骨折切开内固定物取出术”，术中及术后可能出现的各种情况（详见手术知情同意书）已向家属交代清楚，患者家属表示知情、理解、同意手术，并签手术知情同意书一份。术前准备已毕，待术。 孙玉强术 后 记 录2013-01-06 16：30段凤阳，男，22岁。因左股骨干陈旧性骨折18个月。于2013年01月05日由门诊收入住院。入院后体检及相应辅助检查，术前讨论后，于2013年01月06日在全麻醉下行左股骨干陈旧性骨折内固定物取出术，术中顺利，出血少，达到手术目的，术后抬回病房。术后诊断：左股骨干陈旧性骨折 肝肾充健 术后处置：详见医嘱 术后注意：生命体征变化，尿量情况，局部肿胀情况，患肢末梢血运及感觉情况。孙玉强2013-01-07 10:00 主治医师查房顾海主治医师查房：今日术后第一天，该患一般状态良好，自述左大腿疼痛。查体：左大腿肿胀明显，切口换药见局部有少许血性渗出，皮肤略红热，局部感觉良好，末梢血运及活动良好。给予丹参川芎嗪注射液10ml，日一次静点，增强活血功效。预防创伤后感染风险，给予注射用克林霉素磷酸酯0.9g，日两次静点。执行。孙玉强2013-01-08 09:00 今日术后第二天，该患一般状态良好，自述左大腿疼痛。查体：左大腿肿胀明显，切口换药见局部无渗出，皮肤略红热，局部感觉良好，末梢血运及活动良好。给予中药汤剂桃仁10g、红花10g 、生地20g、白芍15g、川芎15g、当归20g 、牛膝15g，共加入800ml水，煎至400ml分两次口服。嘱:密切观察术口情况，保持患肢抬高位，给予活血化瘀治疗。孙玉强2013-01-09 09:00 副主任医师查房吕靖国副主任医师查房：今日术后第三天，该患一般状态良好，自述左大腿疼痛。查体：左大腿肿胀明显，切口换药见局部无渗出，皮肤略红热，局部感觉良好，末梢血运及活动良好。给予阳陵泉、大杼为筋骨两会穴，太溪、绝骨、足三里以调节气血，补益肾气，15分钟一次，日一次。嘱:密切观察术口情况，保持患肢抬高位，给予活血化瘀治疗。孙玉强2013-01-11 09:00 该患一般状态良好，自述左大腿无疼痛。查体：左大腿肿胀明显减退，切口换药见局部无渗出，皮肤无红热，局部感觉良好，末梢血运及活动良好。嘱:保持患肢抬高位，给予活血化瘀治疗。孙玉强2013-01-12 09:00 该患一般状态良好，自述左大腿无疼痛。查体：左大腿肿胀明显减退，切口换药见局部无渗出，皮肤无红热，局部感觉良好，末梢血运及活动良好。嘱:保持患肢抬高位，给予活血化瘀治疗，今日该患强烈要求出院，现给与办理。孙玉强入院医患沟通记录姓名：段凤阳 性别：男 年龄：22岁 病室：骨科19床 入院诊断：中医诊断: 左股骨干陈旧性骨折 肝肾充健西医诊断：左股骨干陈旧性骨折沟通时间：2013年01月 05日 09:00 时沟通地点：病床旁沟通内容：与患者在床旁沟通，向患者交代病情，经入院询问病史、体格检查，结合辅助检查后，诊断为：中医诊断: 左股骨干陈旧性骨折，肝肾充健型。西医诊断：左股骨干陈旧性骨折。拟计划进行以下治疗：给予手术治疗，取出内固定物。嘱；患者禁食水，完善理化检查，行术前讨论。患者及家属表示理解，嘱患者保持心情舒畅以及治疗效果不理想和可能发生的其它情况。向病人交代可能发生的有关费用及注意事项。如您有什么意见和想法，请及时告诉我们，全科医务工作者将竭尽全力为您服务，使您尽快解除痛苦，情复健康。同时告知您患本病入院后，注意患肢保暖，避风寒，患者表示明白理解、愿配合医生治疗，沟通融洽。特别提醒您参加了医疗保险、新农合保险，在住院期间不能离院，如在院外期间发生