肾内科激素使用指南.docx

友谊医院肾内科激素使用指南:使用激素，你的理念是什么？在没发现副作用的情况下尽大量使用？还是在已知可以起效的情况下尽小量使用？激素使用的相关知识病理活动的指标：系膜中度以上增生；间质中存在明显的炎症细胞浸润而且面积达到2575之间；存在细胞性或细胞纤维性新月体；球囊粘连；毛细胞血管袢纤维素样坏死；FIB强阳性者。激素治疗肾病综合征反应的判断：激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续3天尿蛋白700mg，感染发生率明显升高。2、皮肤、软组织：痤疮、紫纹、皮肤变薄、伤口愈合缓慢、脱发、多毛、Cushing外貌。3、眼部：白内障、青光眼。4、水钠潴留：大剂量冲击时尤为明显。5、心血管：高血压、冲击过程中猝死。6、消化系统：消化性溃疡。7、肌肉：四肢近端肌肉进行性乏力、萎缩。(多在数周到数月内出现)8、骨质疏松：可适当体育锻炼；首选双膦酸盐+钙剂；可使用活性VitD3+钙剂。9、糖代谢：类固醇性糖尿病相对少见，停药后血糖可恢复正常。10、中枢神经系统：多数表现为失眠、欣快、焦躁，极少数表现为抑郁。11、生殖系统：月经不调，生育能力下降，早期妊娠时腭裂危险性增加。12、肾上腺皮质功能不全：以下人易出现：强的松20mg/D，3W；晚上服药；Cushing面容。13、白细胞增多：一般0.5109/L)除外激发于系统疾病的可能淋巴细胞亚群 （CD4细胞应20%）否则调整剂量OGTT（门诊只查空腹血糖）骨密度 或 髋关节像 （55岁以上或激素使用大于6个月）便常规+潜血乙肝五项+丙肝抗体 （必要时查HBV-DNA或HCV-RNA）胸片（如有肺炎，应立即行痰培养） 全腹B超常规激素(1mg/kg/Day)注意事项-使用中严格根据适应征选择激素的用量和疗程。要求患者每2周复查一次。每次就诊时应询问如下问题并查体：有无呼吸道、消化道感染症状： 血常规、减量？+专科就诊有无视力改变： 专科就诊+减量或停药有无乏力： 锻炼、补钙、VitD3+减量？有无烧心、腹痛、黑便： 便潜血+专科就诊有无皮肤破溃不愈： 专科就诊有无失眠： 对症有无水肿或高血压： 利尿剂？+降压每4周查血常规、尿常规、便Rt+OB、肝肾功能Wbc15109/L： 注意除外感染LY100肝炎病毒复制情况+专科就诊100加保肝药，增加随诊便OB(+)专科就诊，视情况减量空腹血糖升高 专科就诊8周后每月查淋巴细胞亚群3次单用激素40mg Qd以上时，或与其他二线药物联用，CD420% + LY0.5109/L除外激发系统疾病的可能，需讨论决定淋巴细胞亚群CD4细胞应20%根据情况讨论决定OGTT（门诊只查空腹血糖）骨密度 或 髋关节像55岁以上或激素使用大于6个月便常规+潜血 必要时专科就诊乙肝五项+丙肝抗体 必要时查HBV-DNA或HCV-RNA胸片 如有肺炎，应立即行痰培养。 全腹B超激素冲击(住院期间)使用中静脉点滴时间应超过1小时，避免过快静点。 要求主管医生每天2次查房，至冲击治疗后2周。 每次查房时应询问如下问题并查体：有无体温升高： 除外感染所致、必要时血培养有无咳嗽咯痰、鼻塞咽痛、罗音：痰培养、咽拭子、胸片有无腹痛、泛酸、烧心、黑便： 便潜血有无腹泻： 便常规、球杆比、找霉菌有无便秘： 通便药物有无排便疼痛、血便： 专科会诊有无视力改变： 专科会诊+减量或停药有无失眠： 对症有无口腔溃疡、白斑： 漱口+专科会诊有无皮肤破溃或疼痛(会阴、指缝、褶皱)： 专科会诊有无水肿或血压升高： 利尿剂？+降压每3-4天查血常规、尿常规一次（从冲击第一天起，到冲击结束后2周） Wbc 15109/L和/或LY0.5109/L： 讨论决定每1周查淋巴细胞亚群一次 CD41小时。2、冲击开始到冲击结束后2周，每天测4次体温。3、要求患者每天使用外购（如高露洁、蓝天等，大型超市买牙膏的地方均有）或洗必泰漱口水漱口45次。（晨起、三餐后、睡前）。必要时口腔护理。4、要求患者进多纤维食物，保证大便通畅。5、要求患者定时清洁手、脚、会阴及皮肤褶皱处。必要时每日会阴冲洗。6、对于严重浮肿、行动不便患者，定期检查有无褥疮、皮肤破损等。 不同肾小球疾病时免疫抑制治疗方案激素方案1非足量，中速减强地松40mg，Qd，共8周有效（8周内尿蛋白转阴）（总疗程1214月）40mg Qd时，每2周减量5mg30mg Qd时，每4周减量5mg20mg Qd时，每4周减量2.5mg（或隔日减5mg）5mg Qd(或10mg Qod)，维持一段时间（13月）停药无效（8周内尿蛋白为转阴）单用激素者，上级医生决定快速减药或加二线药物与二线药同用者，按上述方案缓慢减量激素方案2足量，慢速减强地松60mg，Qd，共8周有效（8周内尿蛋白转阴）（总疗程1.52年）60mg Qd时，每2周减量5mg40mg Qd时，每4周减量5mg20mg Qd时，每8周减量2.5mg（或隔日减5mg）510mg Qd(或1020mg Qod)，维持46月）停药无效（8周内尿蛋白为转阴）依然按上述方案减量同时加用二线药物激素方案之附加说明(1)强的松龙(5mg-5mg)或甲基强的松龙(4mg-5mg)肝硬化 或 肝炎患者严重水潴留 或 严重高血压不易控制(2)减量均为先快后慢的模式无循证医学证据，依照习惯(3)如果足量激素6周内尿蛋白已转阴，则在转阴后2周开始减量无循证医学证据，依照习惯不同肾小球疾病时免疫抑制治疗方案免疫抑制剂方案6选1(1)环磷酰胺200mg ivgtt Qod，或 1g ivgtt Qm，或100mg Qd总疗程：累积剂量68g(2)霉酚酸酯0.75 Bid，持续6个月无效：停药 或 改为其他二线药物有效：减量到0.5g Bid，总疗程1年以上(3)来氟米特40mg Qd，3天后改为20mg Qd，持续6个月有效：原剂量维持，无效：停药 或 改为其他二线药物总疗程1年以上（有效情况下）(4)环孢素A25mg/Kg/D（小于300mg/D）总疗程0.51年注意：200mg/D：每周测定血药浓度以调整在80150ng/ml之间6月：每月查肾功能，以防肾间质纤维化(4)硫唑嘌呤12mg/Kg/D（小于100mg/D）总疗程大于1年注意：主要用于维持期治疗雷公藤多苷20mg Tid疗程：一次使用不超过6月，停药3月后可重复注意：每月监测肝功能 和 血常规免疫抑制剂方案之附加说明(1)开药时应注意有无近期复查结果。定期开化验单详细病历记录(2)注意毒副反应的发生详细记录和建议(3)药物的联合使用：以药理作用靶点不同的药物为宜；剂量减至单用时的1/21/3更密切注意毒副反应原发肾小球病无肾穿慢性肾小球肾炎应用指征：尿蛋白定量大于2g/D 或 3次尿常规定性3+以上且肾功能正常其他药物（如雷公藤多苷）无效？使用方法：激素方案18周有效继续激素方案1，无效根据情况定是加二线药物 or 停药？肾病综合征使用方法：激素方案28周无效加 免疫抑制剂方案原发肾小球病IgA肾病(IgAN)(1)单纯血尿 或 尿蛋白3.5g/D+Alb3g/dL病变轻微，无活动表现、增生不明显、硬化纤维化不明显可先尝试雷公藤多苷，3月无效尝试激素，复发也可用激素先单独使用激素方案1无效可加用 免疫抑制剂活动性、增殖性病变为主激素方案1 + 免疫抑制剂方案硬化和纤维化等慢性表现为主（间质纤维化60%+Cr300）激素方案1 + MMF治疗中持续监测eGFR(3)临床表现为肾病综合征病变轻微，无活动表现、增生不明显、硬化纤维化不明显首先单独使用 激素方案2无效加用 免疫抑制剂方案（不包括雷公藤多苷）活动性、增殖性病变为主激素方案2 + 免疫抑制剂方案（不包括雷公藤多苷）硬化和纤维化等慢性表现为主尝试使用 激素方案1 + MMF原发肾小球病微小病变(MCD)激素适应症：临床表现为肾病综合征者激素用法：单独使用 激素方案2无效：加用 免疫抑制剂方案原发肾小球病系膜增生性肾炎(MsPGN)临床表现肾病综合征：先单独使用 激素方案2无效：考虑加用 免疫抑制剂方案表现肾炎综合征 + 病理活动表现：使用 激素方案1 + 免疫抑制剂方案原发肾小球病膜增生性肾炎(MPGN)经验不足，需大家共同探讨：激素方案2 + 免疫