网球肘的手术与保守治疗综述

网球肘的保守与手术治疗原文题目：Conservative and Surgical Management of Tennis Elbow原文作者：Lee E. Rosenzweig, PT, DPT, CHT , Joshua S. Dines, MD原文出处：Tech Should Surg 2014;15: 2835摘要网球肘又称为肱骨外上髁炎，是在握持或上举活动中引起肘部疼痛最常见的原因。虽然网球肘是自愈性疾病，但它也影响患者参与体育活动、娱乐活动，甚至影响日常生活。本文着重探讨网球肘的病因学，保守治疗和手术治疗的方式，并提供保守或手术治疗后的康复治疗方案。关键词网球肘、肱骨外上髁炎、物理治疗、保守和手术治疗、治疗指南正文肱骨外上髁炎或网球肘是康复医师和临床医师最常见的疾病之一。网球肘是指多种原因导致肘部疼痛的综合征。据统计，经常打网球的人之中，有10-50%的人会在不同时间出现网球肘。然而，值得注意的是，网球肘也会出现在那些非网球爱好但经常重复做某一动作的人群之中。诊治网球肘，最重要的是理解网球肘的病理和疾病转归。1936年，Cyriax总结了26条引起网球肘的原因。Cyriax认为桡侧腕短伸肌（ECRB）是引起网球肘最主要结构。1964年，Goldie在进行广泛研究基础上报道网球肘患者表现为伸肌腱膜下血管过度形成和肌腱下间隙自由神经末端增加。1979年，Nirschl认为网球肘主要是由ECRB病理改变引起。Nirschl引入了血管母细胞过度生长这个专业名词，并随后把它更改为血管母细胞性肌腱退变。Nirschl研究发现网球肘患者的肌腱中不是炎症细胞而是肌腱本身退行性改变。进一步研究发现肱骨外上髁炎实质上是ERCB或者是伸指总肌腱（EDC）退行性变。在肌腱组织学检查中发现炎症细胞，均来自创伤修复，包括肉芽组织和瘢痕组织形成。然而，ERCB肌腱组织中神经肽的发现证明神经源性炎症也许是导致患者疼痛的原因之一。病因学因素慢性劳损是导致肘外侧肌腱疼痛的主要原因之一。虽然它可发生在任何年龄的人群中，但以35岁到50岁最为常见。较年轻或竞技性较强往往对手臂力量要求更高。因此更容易罹患网球肘。同时，骨骼肌肉系统之间平衡维持增加了肌腱炎的发生。一些患者能更易发生肌腱变性，也更易发生肩袖变性、腕管综合征和DeQuervain滑膜炎。由此可以推断，肌腱病变也许是肌腱本身对一些微小撕裂修复的失败性反应，伴随肌腱区域血管减少。正常修复可能被持续损伤干扰，退行性肌腱炎本身不利于组织修复。Cyriax推论，肌肉最易损伤部位位于其骨连接部位，因为在肌腱与骨膜接触的地方是一个乏血管区域。在网球运动员中，既有本身的因素，也有外在的因素可以导致网球肘。外在的因素包括错误的运动或导致伸肌肌腱不恰当力学集中的运动装备，比如使用过重的球拍或使用握柄较小的球拍。本身的因素包括在反手击球的过程中过度的使用手腕力量导致错误的应力集中，肌肉力量弱或肌肉力量不平衡导致相应组织的轻微损伤。临床表现和体格检查网球肘患者通常表现为肘外侧疼痛，并向前臂放射，疼痛逐渐加重。患肢提重物时疼痛加重，伴随患肢握持力量减弱。还需包括颈椎体检。颈5-6或颈6-7神经根受压导致的牵涉痛或神经根性疼痛可能被误认为是肱骨外上髁炎。特殊检查如颈神经根刺激实验，鉴别肱骨外上髁疼痛是否由颈神经受压导致。此外，检查肩关节，鉴别肩部肌肉力量。肩胛肌稳定是进行网球击球的必要因素之一，如果不能维持肩袖的平衡，肩关节功能会受不利影响。肩胛骨运动轨迹的改变与肩部病变密切相关，最终影响击球时远端肌肉功能。在击球过程中，如果没有较强的肩部力量，需运用腕部伸肌肌群，最终导致肌腱过度使用和退变。除检查颈椎和肩部，还需检查腕伸肌。Lucado检查有症状和无症状网球肘女性患者腕伸肌力量，发现有症状患者腕屈肌/伸肌力量之比明显大于无症状者。这种肌肉力量不平衡，也是网球肘发展的重要因素之一。在非网球运动者中发生网球肘的患者之中，肌肉力量不平衡也是重要因素之一。日常生活工作重复一个动作，如整天使用电脑，可能会导致上斜方肌相对增加，下斜方肌肌力相对减少，导致腕伸肌的代偿性过度使用。另外，上斜方肌力量增加，可能导致颈部神经根受压，产生肘外侧牵涉痛。肘外侧触诊会发现肱骨外上髁前侧和前臂疼痛、轻压痛。表现为肘部伸直时对抗腕伸力量时，前臂后外侧旋转和完全屈腕时疼痛（Thomsen试验）。如果伴随屈指时腕骨头疼痛，提示ECRB受累。同样，抵抗中指伸直时疼痛，也提示ECRB受累。抗桡侧伸直时疼痛特异性的提示桡侧腕长伸肌（ECRL）受累。另外，应当对握力进行检查，运用握力计可以简单客观的对握力进行评价。因疼痛导致握力下降是网球肘患者神经兴奋性增高的敏感指标。神经因素全面评估时，应详尽考虑神经结构。桡侧腕管综合征（桡管）和骨间背神经受累导致肘外侧疼痛。据报道，约有5%网球肘患者有桡神经激惹。当桡神经深支沿旋后肌通过Frohse孔时可能受压，桡骨头深压痛和前臂旋后时疼痛提示网球肘存在。骨间背神经进入旋后肌时可能受压，导致疼痛。与网球肘的前臂疼痛不同，神经病变导致的疼痛更加弥散，远离肱骨外上髁。肘伸直时，中指伸直受限帮助鉴别神经病变，但是必须与ECRB受累相区别。还需检查颈神经，颈椎局部激惹或者慢性颈肌痉挛可以引起肘部牵涉痛。保守治疗网球肘的保守治疗是多因素的。Nirschl将网球肘分为三期治疗。分别为治疗急性炎症期、治疗慢性炎症期和恢复肌力期。有些治疗方法仅用于改善症状，有的方法则是针对病因。针对某一具体的患者采取何种治疗方法并无统一结论。不幸的是，很少有客观循证医学证据支持特异性保守治疗。但是，我们可以选取不同方法来了解治疗是否有效。根据已有循证医学证据和临床经验来对患者进行治疗是治疗网球肘的主要方法。起初，主要是针对患者的主要症状进行治疗，但最终目的是针对患者病因改变患者致病姿势。首先应患者宣教和改变运动姿势。被动治疗方式主要包括超声、超声药物渗透、电刺激、离子电渗疗法、热疗和冷冻疗法。推拿按摩等也同样运用。主动力量增强训练，包括同向和反向腕伸肌训练（图1），加强肩胛肌和肩袖力量训练。运用腕部支具或夹板进行反向固定，进行腕伸肌和前臂肌肉拉伸训练（图2）。若神经根受压，限制活动范围，行颈椎牵引等手法治疗。其它如非甾体抗炎药、封闭治疗、富血小板血浆治疗等。被动治疗很难评价超声治疗网球肘是否有效。预期效果不同，患者个体也不相同。有运动员，而有些不是。超声药物渗透的主要机制是配合氢化可的松缓解疼痛。很少探讨单纯用一种超声治疗方法与凭经验治疗对比评价超声治疗的有效性。Halle等研究单纯超声治疗、超声联合10%氢化可的松、经皮电神经刺激和可的松封闭治疗。四组对早期缓解疼痛均取得显著效果。但没有对照组，也没有凭经验长期随访证实单纯超声、超声药物透入疗法的有效性。冷冻疗法用于短期缓解疼痛。但没有任何研究证明其长期疗效和是否缩短病程。护具治疗护具也被运用于治疗网球肘。护具主要用于减轻活动时腕伸肌负荷。Struijs等认为护具对缓解疼痛、改善握力和主观感受方面并没有优势。半圆形、反作用力护具被推荐使用。其工作原理是将应力分散到更大区域。Jansen等发现其减少肘关节活动范围。肌电图显示ECRB活动降低。Van Elk等发现对健康人施加抗伸肌力量，ECRB和EDC点位也相应降低。夹板固定腕关节背伸30位，是治疗急性网球肘有效方法之一。运动计划肌力增强和屈曲训练是治疗网球肘的有效方法。有效方法是反向增强肌力。理论基础是反向增强肌力诱发神经末梢的机械应力感受器产生胶原，促进肌腱愈合。Alfredson等发现，随着运动单位延伸，运动过程中承受更小拉力，肌腱肥大，增加肌腱的可拉伸力。Ohberg等研究发现，反向增强运动中，局部血流减少，新生血管形成，随着时间延长，恢复血流和促进愈合。反向增强运动中，手臂支撑、五指并拢、伸肘、伸腕，健侧手随重力缓慢下降患肢。Stanisopoulos和Stanisopoulos推荐每天3组、每组5-15次，疼痛无法忍受时停止运动。动作缓慢，适当控制。若运动无痛，适当增加抵抗力（图3）。反向肌力训练时，使用屈曲手杖辅助，可以另一只手固定受伤部位，缓慢松开患肢。Potter等发现每周3次，每次3组，每组10个重复，持续4周；与对照组比较，疼痛和握力在4、8、16和28周明显改善。另一种方法是用绳子悬挂腕部，利用重力并健侧控制把手（图4）。证据表明，锻炼改善患者疼痛。但是，文献报道其作用、锻炼强度和持续时间各不相同，没有统一答案。多数建议每天重复10-15次，持续6-12周，会取得最好临床效果。目前还没有报道只运用屈曲或拉伸锻炼，治疗网球肘。但是多数临床研究表明，肌力锻炼联合其它治疗，如超声联合拉伸、按摩和护具，可以明显缓解疼痛、促进功能恢复。由于网球肘在网球爱好者和重复做同一动作的人群中更容易发生，增强肢体近端也发挥了重要作用。网球肘患者近端肌肉力量通常减弱。击球时，整个上肢，包括肩胛骨、肩部和肘部都是运动链。运动链中任何肌肉力量减弱，会增加腕伸肌肌力负荷。击球时依赖于肩部稳定和肩袖力量。若缺少足够力量，患者会使用腕部肌肉。同样，长期使用电脑，若缺少足够近端肌肉力量，会过多使用腕伸肌力量，导致肘外侧疼痛。Lucado等相比无症状运动员，有症状运动员的腕伸肌力明显下降，内旋肌力与外旋肌力之间比值明显增大。因此建议，初始治疗包括疼痛治疗、患者宣教和上肢肌肉锻炼，包括了旋转肌力锻炼、前锯肌群和下斜方肌锻炼，减少上斜方肌群应用，45或90抬高旋转训练（治疗康复指南和进展见表1）。富血小板血浆如果休息、制动、封闭、肌力训练、非甾体消炎药和支具都没有改善症状，还可考虑局部注射富血小板血浆（PRP）。PRP富含生长因子和细胞因子，有利于调节细胞间相互作用。研究证明，PRP增加细胞增殖、分化和成熟。市场上已有设备制备PRP。最近两项研究发现PRP得到了客观效果。也尚未发现毒副反应。Mishra等最近一项多中心临床研究发现，与对照组相比，PRP局部注射后8周和24周，抗伸腕能力明显提高，但肘部评分无显著改善。尚未阐明PRP通过何种机制缓解疼痛，也没有发现PRP对肌腱等结构有何影响。可能通过增加肌腱和肌肉周围的微循环，减轻疼痛。因此，PRP是减轻网球肘疼痛的安全、有效方法。手术治疗保守治疗无效，可行手术干预，包括开放清创、联合或不联合修复，经皮减压，关节镜清创术等。无论何种方法，治疗原则均为清除ECRB退变组织。大多数接受手术治疗患者取得了较好效果。Nirschl 和Pettrone最先报道运用开放创术治疗效果。97%患者得到缓解，85%恢复了受伤前活动水平，长期随访也得到证实。Thorton等改进了Nirschl 和Pettrone手术方式，用铆钉将清创后损伤肌腱固定在肱骨外上髁，握力获得了优异效果。关节镜下清创和关节内病变切除，均取得了良好效果。Szabo等报道约44%患者存在关节内病变。关节镜可让患者更早恢复工作，平均仅需11天。有研究比较开放清创和关节镜辅助下清创。Solheim等对300例网球肘患者进行了36年随访。两组患者均获得良好疗效，关节镜组更快恢复活动，并且恢复优良的患者比例明显高于开放清创组。Peart等认为，关节镜除了更早恢复工作，其它效果相似。并发症包括网球肘症状持续和肘关节不稳。过度清创引起外侧副韧带损伤，导致后外侧旋转不稳。关节镜下清创时，以桡骨头作为解剖标志，保留外侧副韧带。后侧皮神经瘤也有报道，表现为切口近端感觉和功能异常。异位骨化很少见。手术技术患者仰卧位，患肢置于手外科台，肩胛下垫枕，患肢上臂缚止血带，消毒、铺无菌单。抬高患肢驱血，止血带充气。沿肱骨髁内上向外下方做2-75px斜切口。显露ECRL前方和EDC后方区域，向前拉开ECRL，下方为ECRB，分离退变组织。退变组织呈浅灰色，很容易与正常组织区别。搔刮彻底清创，然后用骨锚钉（Mitek G2 Anchor、Raynham MA）固定于肱骨外上髁。充分清洗手术区域，避免异位骨化。带线铆钉缝线与正常组织缝合，将ECRB肌腱固定于肱骨外上髁。逐层关闭切口，夹板固定1周。术后康复术后要获得良好疗效，需进行全面系统康复训练。康复医师和手术医师交流必不可少。手术方式、术中病变情况和手术医师的观念，与患者康复密切相关。常规康复治疗指南见下表（见表2）重返运动患者在无痛情况下进行完全关节活动，客观检查肌力良好，至少达健侧85%。手持握力计测得握力，至少达到健侧85%。达到重返运动期，应适当进行网球相关性活动，包括逐渐进行击球、发球，根据患者反应逐渐增加强度。开始时进行10-15分钟，根据患者忍耐能力，逐渐增加时间，避免夜以继日的锻炼。建议在网球教练指导下，进行装备和技术的全面分析检查，日常肌力增强和核心肌力和前臂肌力增强也应被纳入网球训练活动。结论已有多种假设解释网球肘疼痛机制，但目前对其治疗仍无统一定论。根据文献报道，临床医师已将关键观念运用于治疗。最初治疗应该改变致伤动作。对网球运动员来说，增加网球柄直径，用更轻球拍，减少网线张力等，可以减少肘部受力。保守治疗包括冷疗、超声治疗、轻微拉伸、佩戴护腕，和运动中运用圆筒形护具，都可以减轻急性期疼痛。治疗时应该注意增强近端肌力、反向伸肌锻炼和腕伸肌屈曲。大多数患者保守治疗后会恢复。反复复发需采取手术治疗，成功率较高。锻炼强度和其它治疗方法还需进一步研究。导师批注：网球肘又称为“肱骨外上髁炎”，是骨科