股骨近端锁定加压接骨板治疗成人股骨粗隆间骨折15例.doc

股骨近端锁定髁骨板治疗成人股骨粗隆间骨折15例云南省景东县医院骨科 李明庭 蔡乔良 李德强摘要 目的 评价骨股近端锁定髁骨板治疗成人股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 应用骨股近端锁定髁骨板治疗15例成人股骨粗隆间骨折。结果 平均随访11个月，骨折均顺利愈合，愈合时间平均8个月，关节功能良好。结论 股骨近端锁定髁骨板治疗成人股骨粗隆间骨折是一种切实可行的方法。 粗隆间骨折术后X片关键词 股骨粗隆间骨折 股骨近端锁定髁骨板 疗效分析粗隆间骨折是骨科常见的髋部骨折。可供选择的治疗方法及内固定材料有多种，如DHS、DCS、PFN、Gamm钉、解剖钢板等，都能起到满意的固定治疗效果。 我院自2007年5月至2012年5月采用股骨近端锁定髁骨板治疗成人股骨粗隆间骨折15例取得满意疗效现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组15例，男12例，女3例；年龄35-73岁，平均52岁。伤后手术时间3-11天，平均4天。左侧8例，右侧7例。按AO分型：A1.1至A2.1，10例，A2.2至A3.3，5例。AO分型A1.1至A2.1通常被认为是稳定骨折，A2.2至A3.3一般是不稳定的骨折1。其中合并心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血栓等老年疾病4例，占26%。致伤原因：摔伤7例，交通事故伤5例，高处坠落伤3例。1.2 材料选择 股骨近端锁定髁骨板是按照正常人股骨粗隆解剖特点设计，骨板分为三部分，大转子部最薄，带有倒“品”字形3个普通螺孔；粗隆部最厚，带有两个直径7.0mm的锁定螺孔；骨干部为带有锁定孔及普通孔设计，有利于复位固定时粉碎性骨折的复位及钢板与骨的贴附。可根据骨折情况选用不同长度的接骨板。1.3 手术方法 全身麻醉或硬膜外麻醉，平卧位，患侧臀部垫高，便于手术消毒及术野显露。切口取以股骨粗隆为中心的外侧切口，根据骨折的情况定切口长度，以充分暴露骨折部位为原则。暴露骨折端后，通过牵引达到骨折复位，在骨折复位后如不稳定则采用直径2.0克氏针作临时固定，按显露的股骨粗隆骨性结构安置髁骨板。先固定股骨干普通孔的1枚皮质螺钉，使接骨板的位置不发生移动，以便于股骨粗隆部2枚锁定螺钉的安置。置入股骨颈的2枚锁定螺钉按套筒指示方向固定，同法用套筒置入其余锁定股骨干的螺钉。在C型臂X线光机正位及轴位透视观察骨折复位情况及股骨颈、头内的锁定螺钉长度，如螺钉长度不合适则进行适当调整并再次透视直至合适为止。各方向活动患肢，检查固定牢固程度，冲洗关闭切口并留置引流管。1.4 术后处理 根据引流量于术后48-72h拔除引流管。术后第2天可进行股四头肌收缩活动，并逐渐进行髋关节的活动。稳定骨折全身情况良好者，46周根据X线片骨折愈合情况下地扶拐行走；不稳定骨折及肥胖病人宜适当推迟负重时间。2 结果 本组13例切口一期愈合，2例发生脂肪液化经换药切口愈合，未出现切口感染等并发症。随访时间416个月，平均12.8月，所有患者X线摄片复查均未发生内固定松动、折弯、折断及滑脱现象，骨折全部愈合（骨折愈合时间平均14周）自主活动功能良好，大部分患者恢复了日常的生活工作能力。患髋功能按Harris评分标准进行评价；优10例，良4例，可1例，差0例，总优良率达93.3%。3 讨论3.1 股骨近端锁定髁骨板治疗股骨粗隆间骨折的优点 股骨近端锁定髁骨板与解剖钢板的最大区别是其钢板钉孔均带有锁定螺纹，能与锁定螺钉紧密结合，使各骨折块、锁定螺钉、锁定钢板完全锁定为一个整体，带锁定头的螺钉被牢固锁扣于钢板后，不需要进一步拧螺钉，因此骨块也不会被拉向钢板，骨折块被稳定固定在钉板锁扣时的位置2。该钢板近端大转子部的“品”字形三维设计，能有效增强旋转不稳定性。 操作相对PFN、Gamm钉简单，而且对A2.2至A3.3型不稳定的粗隆骨折可在直视下进行复位固定优于前两者。3.2骨股近端锁定髁骨板生物力学等方面有许多优越性是按照正常人股骨粗隆解剖特点设计，骨板分为三部分，大转子部最薄，带有倒“品”字形3个普通螺孔可增强内固定的稳定性；粗隆部最厚，可减少接骨板疲劳断裂的机会；骨干部为带有锁定孔及普通孔设计，有利于对A2.2至A3.3型不稳定的粗隆骨折复位效果及骨与钢板的贴附。另外接骨板是根据骨的局部形态而特制的，使用时不需预弯，为粉碎性骨折提供方便的复位和固定；接骨板不需与骨皮质紧密接触，彼此存在的间隙有效保护粘连在骨片上的软组织，减少了对骨折片血供的干扰，既为骨折愈合创造了有利条件，又避免了传统接骨板在预弯不良情况下拧紧螺钉所造成的骨折移位； 2枚螺钉通过与接骨板锁定结合，极大地增强了对股骨颈的抓持能力，能有效避免DHS主钉退出和普通股骨近端解剖钢板存在的螺钉松动问题，所以我们认为股骨近端锁定髁骨板是治疗股骨粗隆骨折的又一种合适的选择，尤其适用于AO分型中A2.2至A3.3不稳定粗隆骨折以及老年骨质疏松的骨折患者。而DSH只固定一侧皮质，如果内侧皮质不连续，则易将应力集中在内侧皮质，从而引起内侧骨皮质的压缩，使骨折畸形愈合出现髋内翻或股骨头的切割。大粗隆游离的不稳定性粗隆间骨折、严重粉碎性粗隆下骨折、以及骨折线位于DHS进针处者则不适用；对于逆粗隆间骨折，由于骨折本身有向外移位的倾向，而DHS系统又是通过近端骨块向外下移动加压获得稳定的，因此极易导致固定失败3。3.3 治疗体会 应用股骨近端锁定髁骨板固定时，手术入路一般选择髋外侧切口，必须保证接骨板放于股骨大粗隆及股骨上段的正外侧。对于稳定的骨质疏松骨折可直接固定，以恢复颈干角和力线为原则，不稳定骨折应行股骨大粗隆前方肌层下潜行剥离，以便能够清楚显露骨折端及股骨颈上下缘。固定时首先通过滑动加压孔置入1枚普通皮质骨螺钉以将接骨板固定在股骨的合适位置；置入进入股骨颈、头的2枚螺钉时，通过套筒直接置入，无需注意前倾角等注意事项，因此与普通股骨近端解剖钢板、DHS及其他固定方式相比，操作相对简单，2枚螺钉长度以刚好达到股骨头关节面下11.5为宜4。对骨折累及股骨大、小粗隆，粗隆下骨折以及逆粗隆间骨折合并骨质疏松时，髓内固定方式存在置钉困难等问题，而骨股近端锁定髁骨板由于钉板的锁定可以较好的解决这一问题，而操作也相对简单。本组A2.2至A3.3不稳定的骨折5例，占本组患者的33%，经治疗取得了良好的预后。本组4例存在股骨小粗隆骨折且部分移位，但考虑到锁定接骨板的微创特点，而且由于接骨板和螺钉锁定后固定的强度增加，因此没有进行小粗隆骨折块的复位处理，没有破坏骨折块血运，但考虑到不稳定因素，适当延迟了负重时间，骨折均愈合良好，未出现并发症。另外，术后早期负重不能作为通用的治疗原则，应根据年龄、骨质疏松程度、骨折类型、内固定的牢固程度及患者健康状况决定负重日期，同时围手术期应适当应用治疗骨质疏松药物。参考文献1 原著S.Terry Canale,JamesH.Beaty等。主审 卢世壁，主译王岩。人民军医出版社第11版第3卷 坎贝尔骨科手术学 第52章 髋部骨折和脱位 一、股骨转子间骨折 （一）分型 P-2537.2 熊圣仁，施毅，俞维川，张劲松，刘春水。AO股骨近端锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折。中国骨与关节损伤