透析患者如何控制血磷

透析患者如何控制血磷 血磷升高的症状和体征 在大多数患者中 血磷升高自身并无症状 常见的一些症状包括 皮肤瘙痒 骨痛 抽搐 内容提要 磷对人体的作用 磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分也是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷 ATP 的重要成分磷还是多种酶和生物膜磷脂的组成部分也是构成骨骼 牙齿的重要成分磷对人体生命活动有十分重要的作用 什么是血磷 什么是高磷血症 血磷主要是指血中的无机磷正常成人血磷浓度为0 81 1 45mmol L血浆中钙与磷的浓度保持着一定的数量关系当血清磷高于1 45mmol L时 称为高磷血症CKD5期患者血磷的目标值为1 13 1 78mmol L 我血透室血磷达标患者仅占38 89 内容提要 正常人体的磷代谢 随食物进入人体的磷是磷吸收的主要来源 经肾脏排出的磷占总排出量的70 其余30 经粪便排出 透析患者血磷升高的原因 每天经食物进入人体的磷约800 1400mg肾功能下降 排磷能力降低导致血磷储积是血磷升高的根本原因透析无法完全将磷洗掉 内容提要 血磷升高的并发症 继发性甲状旁腺功能亢进 严重影响人体功能 心血管钙化 导致心血管疾病的发生 增加死亡率 血磷升高易致皮肤发痒 造成软组织或关节钙化 骨质疏松 导致骨痛 骨折的发生 血磷升高导致血管钙化 血管钙化几乎无法通过药物治疗逆转 因此一定要提早预防 毛细血管和小动脉钙化的后果 血磷升高导致软组织钙化 软组织钙化导致关节变形 血磷升高导致骨溶解 血磷升高易发生骨折 股骨骨折 胫腓骨骨折 椎体骨折 血磷升高导致患者死亡率升高 N 40 538 血磷浓度 mg dL 3 0 97 4 5 1 3 1 6 5 6 1 6 1 9 6 7 1 9 2 3 7 8 2 3 2 6 8 9 2 6 2 9 9 2 9 3 4 0 97 1 3 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 死亡风险 RR 95 CI K DOQI目标范围3 5 5 5mg dL 1 1 1 78mmol L 2 4 50 100 当透析患者血磷水平 7mg dl时 其死亡率比血磷正常患者高50 当透析患者血磷水平 9mg dl时 其死亡率比血磷正常患者高100 内容提要 透析患者控制血磷 三要素 每天都要遵守 一周至少透析3次 每天都要服用 限制食物中磷的摄入 食物中磷的来源主要来自蛋白质每克蛋白质约含15mg的磷磷摄入量通常与蛋白质摄入量及种类有密切相关 常见含磷量高的食物 一 坚果类 五谷类 核桃 花生 开心果 瓜子 糙米 麦片 薏仁 胚芽米 常见含磷量高的食物 二 豆类 奶制品 黄豆 红豆 绿豆 蚕豆 奶粉 奶片 鲜奶 冰激凌 常见含磷量高的食物 三 其他 CKD患者应选择 性价比高 食物 摄入蛋白质是CKD患者重要的治疗手段 长期蛋白质摄入不足会导致营养不良 为了平衡透析患者对磷和蛋白质的摄入 我们就需要选择含蛋白量高但含磷量低的食物 值得注意的是 食物中的添加剂和防腐剂中含有大量的无机磷 很容易被人体吸收 因此透析患者应避免食用 不同食物的磷 蛋白质比值 磷 蛋白质比值是指每克蛋白质食物中所含有机磷的量 mg 充分透析降低血磷 通常透析治疗一般为每周3次 每次延长透析时间可起到更好的降低血磷的作用 临床上也常使用低钙透析液来降低血磷 每周3次 充分透析不足以清除血磷 透析患者每日摄入磷的量约800 1000mg 即每周摄入5600 7000mg 腹膜透析治疗每次能清除磷735mg 每周3次 即每周能清除磷2205mg 血液透析治疗每次能清除磷800mg 每周3次 即每周能清除磷2400mg 每周在体内蓄积的磷约960 1800mg 即每天约有137 257mg的磷需要通过其他途径排出 胃肠道会吸收其中60 的磷 约每天吸收480 600mg 即每周3360 4200mg 每周在体内蓄积的磷约1155 1995mg 即每天约有165 285mg的磷需要通过其他途径排出 透析患者控制血磷 三要素 低磷饮食 充分透析均不足以平衡进出人体的磷 重要手段 磷结合剂的作用原理 磷普遍存在于食物中 当食物被摄入时 在胃部或肠道磷被释放出来 在小肠会被人体吸收进入血液 磷结合剂的作用就是 当磷在胃肠道从食物中释放出来时 像磁铁一样把磷吸住 然后磷结合剂和被抓住的磷经粪便排出体外 从而减少人体对磷的吸收 进而起到降低血磷的目的 目前磷结合剂分为两大类 传统磷结合剂 如 含钙磷结合剂 碳酸钙 醋酸钙 含铝磷结合剂 氢氧化铝 等 新一代不含钙的磷结合剂 如 碳酸镧 司维拉姆 含钙磷结合剂 含钙磷结合剂 碳酸钙 醋酸钙 因其价格便宜 疗效可靠被广泛使用 但要想发挥良好的降磷作用 服药片数较多 最多可达每天10片左右 服用很不方便 我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的 因此经常服用含钙磷结合剂会增加血液中钙的含量 增加血管钙化的风险 下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂 国际权威指南建议 持续或反复发作的高钙血症患者 甲状旁腺激素 PTH 水平持续过低患者 无动力型骨患者 动脉钙化患者 含铝磷结合剂 含铝磷结合剂 氢氧化铝 是第一代磷结合剂 其价格低廉 降磷效果显著曾被广泛应用 但长期使用会导致铝在神经系统 骨骼等器官的蓄积 出现痴呆 骨软化 和难治性小细胞性贫血等并发症 痴呆 骨软化 难治性小细胞性贫血 树脂类磷结合剂 树脂类磷结合剂 司维拉姆 是一种不含钙铝的磷结合剂 其降磷疗效较弱 通常需要大剂量才能发挥降磷作用 每天药片负荷可高达9 12片 目前还没有在中国上市 司维拉姆是一种大分子物质 不会被胃肠道吸收 最常见的不良反应为便秘 因此对便秘患者应慎用 司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收 如维生素A D E等 新一代磷结合剂 碳酸镧 碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂 在体内与磷有高度的亲和力 作用迅速 一周见效 碳酸镧降磷疗效好 每餐一片 轻松降磷 常见的不良反应为胃肠道反应 但多次服用后不良反应可显著减少 在中国已