居家养老服务对象调查问卷.doc

城市居家养老服务对象调查问卷问卷编号： 调查员姓名： 访问日期： 月 日社区： 被访者姓名： 尊敬的先生/女士：为全面了解居家养老服务对象的需求，提高老年人的生活质量，提升本市居家养老服务水平，特制定此调查问卷。此次调查的目标在于：通过对现有服务项目及需求调查，分析研究需求不足的影响因素，提出改进及完善居家养老服务工作的建议及措施。本次调查采取不记名方式，您与其他人的资料仅供研究之用，个人资料绝不公开，敬请放心。希望得到您的大力支持和配合！长沙民政职业技术学院 医学院 老龄产业系2012年11月第一部分：基本情况1性别1男2女2年龄1）60一64岁2）65一69岁3）70一74岁4）75一79岁5）80岁以上3文化程度 1文盲2小学3初中4高中（中专）5大专以上6其他 4居住状况l与子女同住2与配偶同住3与亲友同住4独自生活5住房性质l产权房2租赁房3廉租房4私房6曾从事职业1工人 2农民 3机关、事业单位 4军人 5无业7婚姻状况 1未婚 2己婚 3丧偶 4离婚8经济来源 1离、退休金 2子女补贴 3亲友资助 4政府补贴9月离退休金收入1无收入2低于500元3、5011000元4、10011500元5、15012000元6、2000元以上10身体状况 1健康 2较好 3一般 4不佳 5较差11患病情况 1高血压 2冠心病 3中风偏瘫 4恶性肿瘤 5老年性痴呆 6帕金森氏病7糖尿病8老慢支9贫血10胆囊炎/结石 11骨折 12颈腰椎疾病 13其他 12生活自理能力1完全自理2半自理3完全不能自理13是否已经接受居家养老社区服务 1是 2否14居家养老服务付费方式 1 政府全额补贴 2自费服务 3政府部分补贴，自己支付部分第二部分：社区服务需求及现状（注意：已经享受的项目请在选项下打，希望享受请在选项下面加下划线）15生活照料需求l送餐2做饭3喂饭4上门助浴5理发6剪甲7修脚8擦身9洗衣10针线活11环境打扫12帮助购物13陪同购物14代领工资15代缴费16门窗维修17上下水维修18日托中心照料19陪同散步20安装”紧急呼叫系统”21集中就餐22其他（请注明具体项目） 16健康需求1代配药2测血压3陪同就医4陪同散步5推拿6保健咨询7社区舞蹈8社区健身9专业护理10健康讲座11康复指导12家庭病床13其他（请注明具体项目） 17精神需求1读报聊天2心理咨询3结交同龄朋友4其他（请注明具体项目） 18表现需求（社区参与意愿）a您是否参加社区活动?l经常参加2偶尔参加3没有参加b您愿意参加社区活动吗?1愿意2不愿意（若选此项，直接进入第三部分）c您想参加哪一类活动？l文体活动类2志愿服务类3表演展示类4其他（请注明具体类别） 第三部分：项目评价（没有开展社区服务的此项不填）19服务员经常上门吗?l一周一次2一周二至三次3有需求就上门4按规定时间上门5其他情况（请注明具体情况） 20服务员的态度是否令您满意?1非常满意2满意3一般4不满意5很不满意21您对居家养老提供的服务质量是否满意?l非常满意2满意3一般4不满意5很不满意22您认为居家养老服务是否帮到了您?l很有帮助2有帮助3一般4没帮助5一点也没帮助23您认为居家养老服务在哪些方面帮到了您?1生活起居2康复保健3缓解寂寞4自我实现5其他（请注明） 第四部分：社会支持系统部分24您的子女是否定期探望?1几乎天天2经常3偶尔4从不25社区资源是否能满足您的需求?1全部满足2大部分满足3基本满足4一小部分满足5完全没有满足26您认为社区还缺少哪类资源?1室内活动场所2户外活动场所3老年食堂4医疗资源5应急服务队伍6其他（请注明具体设施） 27您期望从何处获得养老服务?1子女2服务机构3朋友4志愿者5其他 28您希望子女或亲人为您做什么?1探望陪伴2经济支持3其他 第五部分：意见与建议29您希望服务员在哪方面加以提高?1服务态度2服