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三踝骨折术后 三踝骨折术后题纲 一 定义二 疾病发病的原因三 临床表现四 分型及临床处理方式五 康复治疗 SE OE 主要问题 长短期目标 治疗计划 一 定义 1 三踝指的是 内踝 外踝 后踝 2 后踝又叫后唇 是胫骨和距骨关节面的后缘 3 三踝骨折 Cotton骨折 多为内 外和后踝的骨折 是踝关节损伤中最严重的类型之一 它将严重影响踝关节的功能 功能主要是负重和稳定 二 发生骨折的主要原因主要有三种情况 1 直接暴力暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折 则往往使受伤部位发生骨折 常伴有不同程度软组织破坏 如车轮撞击小腿 于撞击处发生胫腓骨骨干骨折 2 间接暴力间接暴力作用时通过纵向传导 杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折 如从高处跌下足部着地时 躯干因重力关系急剧向前屈曲 胸腰脊柱交界处椎体受折刀力的作用而发生压缩性骨折 传导作用 3 积累性劳损长期 反复 轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折 三 临床表现1 踝部剧烈疼痛2 畸形3 局部可及反常活动及骨摩擦感4 肿胀和皮下淤血5 患者不能行走 严重时足部出现循环障碍 三踝骨折分型及手术治疗 AO or Lauge Hansen 三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分 严格地讲 并无专门分型 L旋后 外旋型 度AO分型B 3 L旋前 外旋型 度AO分型C 1 3 3 旋后 外旋型 度 B 3 旋前 外旋型 度 C 2 3 Lauge Hansen分型源于对伤时暴力过程的重演 在判断损伤程度和韧带损伤情况很有帮助 但繁琐复杂AO分型简便易记 便于临床应用 可在急诊时由非专科医生作出判断 但在术前判断损伤程度和制定复位顺序方面缺乏指导性 分型治疗 将两种方法结合使用简便 全面先由术前腓骨骨折部位区分B或C型 AO 分别对应于SE和PE Lauge Hansen 既而通过其 度判定损伤程度 制定手术方案 手术方法 俯卧位 采用内外踝后弧形切口 外踝以3 5mm1 3管型保护钢板 加或不加拉力螺钉固定 后踝两枚4 0mm松质骨或可吸收螺钉或不固定 内踝松质骨螺钉或张力带钢丝固定 术后处理 术后酌情放置引流 中立位石膏固定 周 6 8周部分负重 需要注意的问题 复位有重 有序 不应过分强调和机械遵循某个复位顺序 而必须在充分熟悉解剖 分型以及伤情的前提下 尽一切可能首先恢复腓骨解剖形态和长度 M51100343旋前外旋 度 C2 腓骨复位如遇困难则牵开腓骨长短肌显露后踝 必要时探查内侧结构对于旋后 外旋型 度骨折 后踝常为两部分骨折 后内和后外 而两部分骨折线相连 于跟腱下内外同时显露复位固定 关于下胫腓联合 是否固定一直存在争议 RamseyandHamilton提出距骨在踝穴向外侧移位1mm 胫距关节接触面积将减少42 此成为固定下胫腓联合最常被引用的理论基础但Michelsen等证实在正常人体轴向负荷时 距骨的侧方移位即可达2mm 固定下胫腓的缺点 限制下胫腓原有微动 易加重术后踝关节背伸障碍 负重前需二次手术取钉 固定指征应为 腓骨骨折高位或粉碎无法解剖复位固定 内侧结构无法修复 内外踝固定后拉钩试验显著不稳 旋前型分离程度较旋后型重 F40272481旋后外旋 度 M57261402旋前外旋 度 Maisonneuve F63245761旋前外旋 度 操作要点 踝关节极度背伸位拧入 前内斜25 30 忌角度偏小 伤及胫后血管神经束 韧带的恢复 无须常规探查三角韧带和下胫腓前韧带 深层三角韧带即使损伤 临床也难辨清及修补 盲目探查只会加重韧带损伤不赞成术后立即行踝关节功能活动 应坚持石膏固定3 4周 来完成韧带修复 患者 罗某 60岁 踩空致左踝部肿痛 活动不利 小时入院 手术治疗后2周转入康复科 否认高血压 糖尿病 否认既往手术病史 家族病史 X线显示如下 主观检查 采集病史 1 如何受伤的 2 伤后是否能继续活动 3 有无发生畸形 5 症状是改善 恶化或是没有变化 4 现在最主要的问题是什么 6 疼痛或感觉异常的位置和界限在哪里 7 平时喜欢穿什么样的鞋 8 X片 客观检查 视诊 1 有无发生肿胀 患处皮肤颜色及皮肤是否有擦伤2 小腿和足是否有畸形 足趾之间是否发生破溃或粘连3 步态 触诊 皮肤温度 压痛水肿 关节线 压痛点及疼痛的界限跖趾关节的挤压 动 主动活动 被动活动 关节活动度 主动 被动 肌肉等长收缩 潜在的并发症 1 瘢痕 按摩 超声波 压力袜 2 骨质疏松 磁疗 3 下肢深静脉血栓 主动运动 4 关节僵硬 主被动活动 5 肌肉萎缩 深筋膜 肌腱炎 6 肺部感染7 压疮 最大保护期 治疗计划 1 患者的教育2 降低炎症的影响3 降低制动的影响4 维持主要肌群的力量和活动度5 预防潜在的并发症减轻术后水肿 早期阶段 术后1 3周 1 术后置踝关节于跖屈小于10度 接近垂直位 2 术后3 7d做患足足趾的主动活动 既能促进消肿又能为以后的锻炼做准备 3 一般在术后7d 创伤炎症开始消退 局部疼痛缓解 这时让患者在做足趾活动的同时 做踝关节被动屈伸活动 方法 一手扶住踝关节 另一手握住足前部 做踝关节屈伸活动 同时嘱患者做相应肌肉收缩运动 每日早晚各锻炼50 100次 中等保护期 可能的功能障碍疼痛肿胀ROM受限肌肉萎缩 肌力和耐力 瘢痕粘连和关节软组织挛缩步态改变健肢关节丧失肌力和活动能力的危险功能受限 治疗计划 1 患者的教育2 保护直到影像学愈合3 启动主动练习 背伸 跖曲 4 增加肌肉力量和耐力5 提高心肺水平维持ROM 肌肉的力量 中期阶段 术后4 6周 此期骨折已基本稳定 骨折处已有纤维组织粘连原始骨痂形成踝关节从以被动活动为主逐渐过度到以主动活动为主被动活动为辅鼓励患者做踝关节主动屈伸活动 同时辅以外力来增加踝关节活动范围 每日早 中 晚各锻炼100次左右 鼓励患者做髋及膝关节的功能活动此期踝关节活动已基本达到正常呼吸训练 最小保护期 患者的教育预防损伤或术后并发症维持全关节ROM增强肌力维持功能和协调性运动需要获取或再学习某些运动技巧关节活动度和肌力的增强 后期阶段 术后6 12周 此期骨折已处于临床愈合期 嘱患者扶拐下床做患肢部分负重功能活动 并逐渐增加负重量 至术后12周